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白虎湯“四大證”證質(zhì)疑

2014.03.27

據(jù)我從醫(yī)四十余年，尚未遇到過典型的所謂白虎湯“四大證”悉具者。白虎湯證到底有否身大熱？白虎湯到底能否治身大熱？本文特提出質(zhì)疑。
我們先回歸仲景條文觀之。《傷寒論》、《金匱要略》關(guān)于白虎湯、白虎加人參湯的條文。共有十條：
第26條：“服桂枝湯大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！?br> 第168條：“傷寒病，若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里倶熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎湯加人參湯主之?！?br> 第169條：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背惡寒者，白虎加人參湯主之?！?br> 第170條：“傷寒脈浮，表不解者，不可與白虎湯，渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之?！?br> 第176條：“傷寒脈浮，此表有熱，里有寒，白虎湯主之?！?br> 第219條：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁而面垢，譫語遺尿，發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之?！?br> 第222條：“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！?br> 第350條：“傷寒脈浮滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之?！?br> 另《金匱要略》痙濕暍篇一條：“太陽中熱者，暍是也，汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之?！?
瘧病篇一條：“溫瘧者，其脈如平，身無寒，但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之?！?nbsp;
綜觀這些條文均無直接提到白虎湯或白虎加人參湯證有“大熱”。而且169條還說：“傷寒無大熱”，176條甚至說：“表有熱，里有寒”（“里有寒”會(huì)否是錯(cuò)簡(jiǎn)，暫且置疑，不論。）只有168條提到：“表里倶熱”，350條：“里有熱也”。痙濕暍條：‘“身熱而渴”，瘧篇條：“但熱”。即使是專講陽明病外證的第182條：“問曰：陽明病，外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也?！倍紱]有明顯說是“大熱”。
而相應(yīng)使用石膏的方證如麻杏石甘湯、竹葉石膏湯（不計(jì)大青龍等）均無提到“大熱”。麻杏石甘湯兩條，第63條、第162條都說“無大熱者”（大多注家解釋這方的“無大熱”即“無表熱”）竹葉石膏湯則是：“傷寒解后，虛嬴少氣，氣逆欲吐?！敝袢~石膏湯即白虎加人參湯去知母，加麥冬、半夏、竹葉、生姜而成。《輔行訣臟腑用藥法要》名曰大白虎湯。沒有提發(fā)熱，更沒有“大熱”。
那么，白虎湯或白虎加人參湯的“大熱”又從何而來？《溫病條辨》：“太陰溫病，脈洪大，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。”吳氏在仲景白虎湯證的基礎(chǔ)上加入了舌黃，面赤等證，意在強(qiáng)調(diào)其“熱”。同時(shí)又提出白虎湯“四禁”：“白虎本為達(dá)熱出表，若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也，脈沉者不可與也，不渴者不可與也，汗不出者不可與也，常須識(shí)此，勿令誤也?！苯饲夭锤寻谆C歸納為：“身大熱，口大渴，汗大出，脈洪大”（引自浙江中醫(yī)學(xué)院編《溫病條辨白話解》）。從此，教科書包括《溫病學(xué)》、《方劑學(xué)》、《傷寒論》講義便以此四大證為白虎湯湯證了。仲景原意反而被淡化。世人無不以為白虎湯是為“大熱”（高熱）而設(shè)。如果真如后世注家注麻杏石甘湯之“無大熱”即“無表熱”，則更不宜用“大熱”來形容白虎湯的發(fā)熱。
臨床所見，發(fā)熱的病人，特別是高熱的病人，通常都沒有汗出，汗出則熱便隨之而退。內(nèi)經(jīng)所謂：“體若燔炭，汗出而散?！庇终f：“暑當(dāng)與汗皆出，勿止。”都是說汗出則發(fā)熱便退（包括自身出汗和醫(yī)源性的發(fā)汗）。越秀區(qū)中醫(yī)院曾于1983年7至9月值盛暑時(shí)節(jié)，觀察了100例高熱病人，無汗者佔(zhàn)89例，發(fā)熱無汗是絕大多數(shù)的。因此說，桂枝湯及白虎湯的發(fā)熱而伴汗出。不是常例。發(fā)熱無汗如麻黃湯、大青龍湯才是常例。以此觀之。麻黃湯、大青龍發(fā)熱較高。桂枝湯，白虎湯發(fā)熱未必很高。還要注意的是，發(fā)熱與“熱證”不是同一概念。即是說，大青龍湯的發(fā)熱不是“熱證”。白虎湯的“熱證”不一定是高熱。正如仲景指出的“表里倶熱”、“里有熱也”是指病機(jī)而言。（當(dāng)然古代也沒有高熱的概念，但是發(fā)熱加一個(gè)“大”字，肯定是指發(fā)熱比較重）。
如上所述，仲景原文，并未指出白虎湯證發(fā)熱的程度。由是觀之，應(yīng)是無“大熱”的。且從現(xiàn)實(shí)觀之，甚少見大汗出而仍高熱者。那么仲景白虎湯、白虎加人參湯外證側(cè)重在那里？查《輔行訣臟腑用藥法要》小白虎湯藥物組成即白虎湯，而治：“天行熱病，大汗出不止，口舌干燥，飲水?dāng)?shù)升不已?！贝藢?shí)為《傷寒論》之白虎加人參湯證。無疑仲景在辨證用藥上加上了人參，加強(qiáng)其養(yǎng)液的作用。但從此處看出白虎加人參湯乃白虎湯嬗變而來。即原來白虎湯（小白虎湯）也是為養(yǎng)液護(hù)陰而設(shè)的。仲景嫌其救陰不足而加了人參而已。從《輔行訣臟腑用藥法要》原文也看不出“大熱”一證。依我拙見，白虎加人參湯及白虎湯其外證重點(diǎn)應(yīng)都是“渴”而前者更是“大渴”，而不是“大熱”。細(xì)看第26條：“服桂枝湯大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”只是突出大煩渴而且不解。是由于用了桂枝湯后大汗傷津而致的。但沒有說仍發(fā)熱，更不是“大熱”。那么，應(yīng)該是發(fā)熱的后期而不是極期了。第168條更明顯指出：“欲飲水?dāng)?shù)升”且“大渴，舌上干燥”。第169條、170條、222條等都強(qiáng)調(diào)口渴一證。以人參顧津養(yǎng)液也。而白虎湯證只有三條，兩條描述“手足逆冷”（第219條）、“厥”（第350條）。所謂“熱深者厥亦深”也。一條說“表有熱，里有寒”（第176條）。三條都沒說“大熱”。但熱證是存在的，如“口不仁而面垢，譫語”等。
發(fā)熱--汗出--口渴是因果關(guān)系，發(fā)熱在先，而迫汗出（可能出了汗后熱便減退？），汗出津傷便口渴，口渴嚴(yán)重者便是白虎加人參湯證。如此說白虎湯可能只是大熱剛過，陰液虧損的救津之方，不是退熱之方。是養(yǎng)陰為主兼以清熱之方。
更應(yīng)注意的是《輔行訣》的大白虎湯即《傷寒論》的竹葉石膏湯，而竹葉石膏湯是以白虎加人參湯去知母，不減石膏劑量，加麥冬、半夏、竹葉、生姜（仲景無生姜）而成。養(yǎng)陰液，清余熱，也非用于熱病極期。
從方藥看，知母、粳米、甘草都是顧津液的，只有石膏一味是清熱藥，退熱作用有些懷疑?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載石膏：“主中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚，喘，口干舌燥……。”不若如黃芩之直接謂：“主諸熱”；葛根之：“主消渴，身大熱”；黃柏之：“主五臟，腸胃中結(jié)熱”等。所以張錫純?cè)O(shè)“石膏加阿斯匹林湯”，此湯用意與大青龍相仿。也不專任石膏以退熱。而使用石膏的各方，如大青龍湯、越婢湯、小青龍加石膏湯等都不是用以針對(duì)發(fā)熱的。是針對(duì)煩躁而已。而其他除風(fēng)引湯指出治“熱癲癇”外，如續(xù)命湯、甚至在有石膏方中用石膏最重的木防已湯證等更連“煩躁”這一熱象也沒有，從方證看不出其“熱”。
白虎湯“四大證”的提出，既混淆了白虎湯和白虎加人參湯的使用指征，也令世人誤以為大熱與大汗會(huì)同時(shí)并見。而吳鞠通“四禁”的提出，似乎規(guī)范了白虎湯的使用，但令世人誤以為白虎湯為清熱之重劑。不敢越雷池半步，更縮窄了白虎湯的應(yīng)用范圍，致有流傳“若是他人母，必用白虎湯”之笑話。當(dāng)然，我說未見過典型的白虎湯四大證悉具，可能限于個(gè)人臨床閱歷。前人白虎湯醫(yī)案仍是不乏其例的。只是提出質(zhì)疑，以備臨床時(shí)加意觀察。

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