作者/劉渡舟 ⊙ 編輯/王超
導(dǎo)讀：劉渡舟老本文介紹了治療“血熱互結(jié)于下”的三張方子，分別是桃核承氣湯、抵當(dāng)湯和抵當(dāng)丸，比較了它們方義和適應(yīng)癥的不同，并選取了不同前輩的醫(yī)案作為參考，臨床上如遇血熱互結(jié)的經(jīng)閉，子宮肌瘤，產(chǎn)后惡露不下，瘀血癲狂等癥可以酌情選用。
抵當(dāng)湯類概述
抵當(dāng)湯類，包括了桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸三方。此證為太陽(yáng)之邪隨經(jīng)入腑，血熱互結(jié)于下，而成“太陽(yáng)病蓄血證” 。
其證輕者，則見(jiàn)少腹急結(jié)，其人如狂等證，治用桃核承氣湯；若蓄血重者，則少腹硬滿，其人發(fā)狂，小便自利，或周身發(fā)黃，治療用抵當(dāng)湯；若其人熱與血瘀均輕，但少腹脹滿而不硬痛，亦不見(jiàn)發(fā)狂等證者，則用抵當(dāng)丸治療。
一、桃核承氣湯
【藥物組成】
桃仁(去皮尖)五十個(gè) 大黃四兩 桂枝(去皮)二兩 甘草(炙)二兩 芒硝二
兩
【煎服法】
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微沸下火。先食溫服五合，日三服，當(dāng)微利。
【適應(yīng)證】
太陽(yáng)病蓄血證，而少腹急結(jié)，其人如狂，小便自利，或大便色黑者。
【原文】第106條。
【方義】
本方即調(diào)胃承氣湯加桃仁、桂枝而成。桃仁滑利而潤(rùn)，善能活血化瘀；大黃、芒硝則能瀉熱破堅(jiān)，軟堅(jiān)化結(jié)；活血者必先理氣，故用桂枝通陽(yáng)行氣；甘草則和諸藥而安中。
【選注】
章虛谷曰：“此即調(diào)胃承氣湯加桂枝、桃仁，引入血脈以破瘀結(jié)也。硝黃咸苦下降，佐桂枝、桃仁通絡(luò)而破血；大黃、芒硝下瘀而泄熱；甘草保其中氣也?！?
【按語(yǔ)】
《本經(jīng)》謂大黃有“下瘀熱”的功效。它不僅長(zhǎng)于瀉氣分之實(shí)熱，而又有瀉血分瘀熱的作用，故與桃仁配伍，而增強(qiáng)破瘀活血之功。用桂枝之義，在于辛溫通陽(yáng)行氣，氣行則血行，氣利則血活，與桃仁有相輔相成之用。
本方對(duì)血熱互結(jié)的經(jīng)閉，子宮肌瘤，產(chǎn)后惡露不下，以及跌打損傷而形成的瘀血各證都有較好的療效。
此證因蓄血在于下，故應(yīng)以空腹服藥為好。
【方歌】
桃核承氣硝黃草，桃仁桂枝五藥討；
太陽(yáng)蓄血腹痛急，其人如狂功效好。
【醫(yī)案選錄】
李某，年二十余。先患外感，諸醫(yī)雜治，證屢變，醫(yī)者卻走。其人不遠(yuǎn)數(shù)十里踵門求診。審視面色微黃，少腹?jié)M脹，身無(wú)寒熱，坐片刻即怒目注人，手拳緊握，
伸張如欲擊人狀，有頃即止，嗣復(fù)如初。脈沉澀，舌苔黃暗，底面露鮮紅色。診畢，主人促疏方，并詢病因，答曰：病已入血，前醫(yī)但知用氣分藥，宜其不效?！秲?nèi)經(jīng)》言：“血在上善忘，血在下如狂。”此證即《傷寒論》“熱結(jié)膀胱，其人如狂也。”當(dāng)用桃核承氣湯，即疏方授之。一劑知，二劑已。嗣以逍遙散加丹、梔、生地調(diào)理而安。
(摘《遯園醫(yī)案》)
二、抵當(dāng)湯
【藥物組成】
水蛭(熬) 虻蟲(chóng)(去足翅熬)各三十個(gè) 桃仁(去皮尖)二十個(gè) 大黃(酒洗)三兩
【煎服法】
上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下更服。
【適應(yīng)證】
太陽(yáng)病蓄血重證，少腹硬，小便自利，其人發(fā)狂或發(fā)黃，舌質(zhì)紫或有瘀斑，脈沉澀或沉結(jié)。
【原文】第124條、125條、237條、257條。
【方義】
水蛭、虻蟲(chóng)均為蟲(chóng)類，善能破血逐瘀，消癥化積；益以大黃、桃仁，用以蕩滌血熱之結(jié)。
【選注】
尤在涇：“抵當(dāng)湯中，水蛭、虻蟲(chóng)食血去瘀之力倍于芒硝，而又無(wú)桂枝之甘辛、甘草之甘緩，視桃仁承氣湯為較峻矣。蓋血自下者，其血易動(dòng)，故宜緩劑，以去未盡之邪；瘀熱在里者，其血難動(dòng)，故須峻藥，以破固結(jié)之勢(shì)也。”
【按語(yǔ)】
《本經(jīng)》謂水蛭“治惡血、瘀血，破血瘕積聚”，虻蟲(chóng)“逐瘀血、破血積、堅(jiān)痞癥瘕?！倍幹比胙制破鋱?jiān)結(jié)，更配泄熱逐瘀的大黃與潤(rùn)利活血的桃仁，則攻逐之力更比桃仁承氣湯為峻猛。
本方治婦女血瘀經(jīng)閉，瘀血癲癇，跌打損傷，瘀血凝聚等證，其效果也很理想。
【方歌】
抵當(dāng)湯中用大黃，虻蟲(chóng)桃蛭力最強(qiáng)；
少腹硬滿小便利，攻瘀逐熱治發(fā)狂。
【醫(yī)案選錄】
張意田治冉口焦姓人，七月間患?jí)褵嵘喑?，少腹悶滿，小便自利，目赤發(fā)狂已三十余日。初服解散，繼則攻下，但得微汗，而病終不解。診之脈至沉微，重按疾急。夫表證仍在，脈反沉微者，邪陷于陰也。重按疾急者，陰不勝真陽(yáng)，則脈流薄疾，并乃狂矣。此隨經(jīng)瘀血結(jié)于少腹也，宜服抵當(dāng)湯。乃自制虻蟲(chóng)、水蛭，加桃仁、大黃煎服。服后下血無(wú)算，隨用熟地一味搗爛煎汁，時(shí)時(shí)飲之，以救陰液。
(摘《續(xù)名醫(yī)類案》)
三、抵當(dāng)丸
【藥物組成】
水蛭(熬)二十個(gè) 虻蟲(chóng)(熬，去翅足)二十個(gè) 桃仁(去皮尖)二十五個(gè) 大黃三
兩
【煎服法】
上四味，搗分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。晬時(shí)當(dāng)下血，若不下者，更服。
【適應(yīng)證】
用于下焦蓄血，少腹脹滿而不堅(jiān)硬，病情較抵當(dāng)湯為輕。
【原文】第126條。
【方義】同抵當(dāng)湯。
【選注】
方有執(zhí)：“名雖丸也，猶煮湯焉。夫湯蕩也，丸緩也。變湯為丸，而猶不離乎湯，其取欲緩不緩，不蕩而蕩之意歟?！?/p>
【按語(yǔ)】
抵當(dāng)丸不是蜜丸，而是水丸。藥量只有抵當(dāng)湯四分之一，然連渣吞服，其效力較湯為持久，故用于瘀血而病勢(shì)較緩者為宜。
【方歌】
抵當(dāng)丸即抵當(dāng)湯，搗藥成丸煮水漿；
連渣服之只一顆，緩攻瘀血正不傷。
【醫(yī)案選錄】
常熟鹿苑錢欽伯之妻，經(jīng)停九月，腹中有塊攻痛，自知非孕。醫(yī)予三棱、莪術(shù)多劑未應(yīng)，當(dāng)延陳保厚先生診。先生曰：三棱、莪術(shù)僅能治血結(jié)之初起者，及其已結(jié)，則力不勝矣。吾有藥能治之，顧藥有反響，受者幸勿罵我也。主人諾。當(dāng)予抵當(dāng)丸三錢，開(kāi)水送下。入夜，病者在床上反復(fù)爬行，腹痛不堪，果大罵醫(yī)者不已。
天將旦，隨大便下污物甚多，其色黃白紅夾雜不一，痛乃大除。次日復(fù)診，陳先生詰曰：昨夜罵我否？主人不能隱，具以情告，乃予加味四物湯調(diào)理而瘥。
(摘《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》第84頁(yè))
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