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緒論中醫(yī)診斷的基本原則——整體審察、診法合參、病證結合。第一章  問診一、問寒熱惡寒發(fā)熱①惡寒重發(fā)熱輕→風寒表證；②發(fā)熱重惡寒輕→風熱表證；③發(fā)熱輕而惡風→傷風表證。但寒不熱①新病惡寒→實寒證；②久病畏寒→虛寒證。但熱不寒壯熱高熱持續(xù)不退，不惡寒只惡熱→里實熱證潮熱①日晡潮熱（陽明潮熱）→腸胃燥熱內(nèi)結；②午后或夜間低熱→陰虛火旺；瘀血日久。微熱①兼五心煩熱，顴紅→陰虛發(fā)熱；②兼疲乏，少氣，自汗→氣虛發(fā)熱；③因情志不舒而微熱，兼胸悶急躁易怒→氣郁發(fā)熱；④兼面白，頭暈，舌淡，脈細→血虛發(fā)熱。寒熱往來①寒熱往來無定時→少陽病半表半里證；②寒熱往來有定時→瘧疾。二、問汗1．特殊汗出自汗經(jīng)常醒時汗出不止，活動之后更甚→氣虛證、陽虛證盜汗入睡后汗出，醒后則汗止→陰虛證、氣陰兩虛證絕汗病危時出現(xiàn)大汗不止汗出如油，熱而粘手→亡陰；大汗淋漓，汗出而涼→亡陽戰(zhàn)汗病重時全身戰(zhàn)栗，而后汗出汗出熱退，脈靜身涼→邪去正復（病變發(fā)展的轉折點）；汗出而身熱不減，脈來疾急→邪盛正衰2．局部汗出頭汗僅頭部或頭頸部出汗較多上焦熱盛；中焦?jié)駸?；虛陽上越；進食辛熱半身汗身體一半出汗，另一半無汗，或見于左側，或見于右側，或見于上半身，或見于下半身。其病變的部位是無汗的半身。風痰、瘀痰、風濕阻滯經(jīng)絡，氣血失和手足心汗手心、足心出汗較多。量少者為生理現(xiàn)象，量多者為病理表現(xiàn)陰經(jīng)郁熱；陽明燥熱；脾虛津液旁達三、問疼痛1．問疼痛的性質脹痛①胸脅脘腹→氣滯；②頭目→肝陽上亢，肝火上炎絞痛有形實邪阻閉氣機；寒邪凝滯氣機刺痛瘀血阻滯空痛氣血精髓虧虛冷痛寒邪阻絡─實證；陽氣不足─虛證隱痛陽氣精血虧損，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)灼痛火邪竄絡─實證；陰虛火旺─虛證走竄痛（游走痛）①胸脅脘腹→氣滯；②肢體關節(jié)→風濕痹病重痛濕邪困阻氣機（頭重痛可因肝陽上亢）固定痛①胸脅脘腹→血瘀；②肢體關節(jié)→寒濕、濕熱阻滯；熱壅血瘀酸痛濕邪侵襲，氣血不暢；腎虛骨髓失養(yǎng)掣痛經(jīng)脈失養(yǎng)；阻滯不通2．問疼痛的部位頭痛實證—六淫、痰濁瘀血等阻滯或上擾清竅；虛證—氣血精髓虧少，腦竅空虛。頭痛連項→屬太陽經(jīng)；兩側頭痛→屬少陽經(jīng)；前額連眉棱骨頭痛→屬陽明經(jīng)；巔頂痛→屬厥陰經(jīng)。胸痛①憋悶作痛，時痛時止→痰、瘀等邪阻滯心脈；②胸痛劇，面色青灰，手足厥冷→心脈瘀血閉阻不通；③胸痛，顴赤盜汗，午后潮熱→肺陰虧虛，虛火灼絡；④胸痛，咳喘氣粗，壯熱面赤→熱邪壅肺，肺絡不利；⑤胸痛，壯熱，咳吐膿血腥臭痰→痰熱阻肺，熱壅血瘀；⑥局部高起，皮色不變，或沿肋骨相引掣痛→氣結痰凝血瘀。脅痛①脅肋痛，嘆息則舒→肝郁氣滯；②脅脹痛，口苦納減→肝膽濕熱；③脅灼痛，急躁易怒→肝膽火盛；④脅隱痛，兩目干澀→肝陰虧虛；⑤肋間飽滿，咳嗽加劇→懸飲。胃脘痛食后痛劇—實證；食后痛解—虛證。①暴痛、壓痛、反跳痛→胃脘穿孔；②痛無規(guī)律、無休止、明顯消瘦→考慮胃癌。腹痛痛甚拒按—實證→寒凝、熱結、氣滯、血瘀、食積、蟲積。痛緩喜按—虛證→氣虛、血虛、陽虛、陽虛。腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴腹脹、嘔吐等→腸痹或腸結；全腹痛，有壓痛及反跳痛→腹部臟器穿孔或熱毒彌漫；臍外側及下腹部突然劇烈絞痛，并向外放射，尿血→結石。腰痛①腰部冷痛沉重，陰雨天加重→寒濕痹痛；②腰酸軟而痛→腎虛；③腰刺痛連下肢→瘀血阻絡；④腰椎病變；腰痛連腹→帶脈損傷；⑤劇痛向少腹放射，尿血→結石阻滯。四、問頭身胸腹頭暈①頭暈脹痛，口苦，易怒，脈弦數(shù)→肝火上炎，肝陽上亢；②頭暈面白，神疲體倦，舌淡脈弱→氣血虧虛；③頭暈耳鳴，腰酸遺精→腎虛精虧；④頭暈且重，痰多苔膩→痰濕內(nèi)阻；⑤頭暈刺痛→瘀血阻滯腦絡。胸悶①胸悶，心悸，氣短→心氣、心陽不足；②胸悶，壯熱，鼻翼煽動→熱邪或痰熱壅肺③胸悶氣喘，畏寒肢冷→寒邪客肺；④胸悶咳喘痰多→痰飲停肺。心悸驚悸（受驚心悸或心悸易驚）心膽氣虛；膽郁痰擾；心陽、心陰虧虛；心氣、心血不足；心脈痹阻；脾腎陽虛，水氣凌心怔忡（心跳劇烈，為心悸進一步發(fā)展）五、問耳目1.耳鳴、耳聾概念耳鳴：自覺耳內(nèi)鳴響的癥狀耳聾：聽力減退，甚至聽覺完全喪失的癥狀臨床意義突發(fā)耳鳴，聲大按之不減，或暴聾實證，肝膽火盛；肝陽上亢；痰火壅結；氣血瘀阻；風邪上襲；藥毒損傷耳竅。漸起耳鳴，聲細，按之聲減，或耳漸失聰虛證，腎虛精虧；脾氣虧虛；肝陰、肝血不足2.目眩概念自覺視物旋轉動蕩，如坐舟車，或眼前如有蚊蠅飛動的癥狀臨床意義新起目眩，體不虛實證。肝陽上亢；肝火上炎；肝陽化風；痰濕上蒙經(jīng)常目眩，體弱虛證。氣虛；血虧；陰精不足3.目昏、雀目目昏視物昏暗，模糊不清的癥狀肝腎虧虛，精血不足雀目白晝視力正常，每至黃昏以后視力減退，視物不清的癥狀六、問睡眠失眠經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒，難以復睡，或時時驚醒，睡不安寧，甚至徹夜不眠的癥狀新起失眠，體不虛實證?；鹦?、痰熱內(nèi)擾；食積胃脘經(jīng)常失眠，體弱虛證。營血虧虛；陰虛火旺；心膽氣虛嗜睡精神疲倦，睡意很濃，經(jīng)常不自主地人睡。的癥狀兼胸悶脘痞，肢體困重，頭目昏沉痰濕困脾飯后嗜睡，納呆腹脹，少氣懶言脾失健運兼精神疲憊，肢冷脈微心腎陽虛七、問飲食口味1．口渴與飲水口渴多飲①大渴喜冷飲，裝熱，大汗→里熱熾盛；②咽干夜甚，顴赤盜汗，五心煩熱→陰虛津虧；③口渴多飲，小便量多，形體消瘦→消渴病渴不多飲①渴不多飲，身熱不揚，苔黃膩→濕熱證；②渴不多飲，身熱夜甚，舌紅絳→溫病營分證；③渴喜熱飲量不多，或水入即吐→痰飲內(nèi)停；④口干，但欲漱水不欲咽，兼面色黧黑或肌膚甲錯→內(nèi)有瘀血。2．食欲與食量食欲減退新病→正氣抗邪（預后良好）；久病→脾胃虛弱（預后不良）食少納呆，頭身困重→濕盛困脾；食少納呆，噯腐食臭→食滯胃脘厭食①脘腹脹痛，噯氣酸腐→食滯胃脘；②厭食油膩，便溏不爽，肢體困重→濕熱蘊脾；③厭食油膩，脅肋灼痛，口苦→肝膽濕熱；④孕婦厭食→沖脈之氣上逆；嚴重者為妊娠惡阻。消谷善饑①兼多飲多尿，形體消瘦→消渴；②兼大便便溏→胃強脾弱。饑不欲食兼脘痞，干嘔呃逆→胃陰不足，虛火內(nèi)擾；蛔蟲內(nèi)擾。3．口味口淡脾胃虛弱；寒濕中阻；寒邪犯胃口酸傷食；肝胃郁熱口咸腎虛；寒水上泛口甜濕熱蘊脾（黏膩不爽）；脾氣虧虛口苦心火上炎；肝膽火熱口黏膩痰熱內(nèi)盛；濕熱中阻；寒濕困脾口澀燥熱傷津；臟腑熱盛八、問二便大便便次異常便秘胃腸積熱；陽虛寒凝；氣血陰津虧損；腹內(nèi)癥塊；肛門病變；肌萎；風痱；腸外腫塊壓迫；全身衰憊泄瀉外感風寒濕熱疫毒之邪；飲食所傷；食物中毒；癆蟲或寄生蟲積于腸道；情志失調(diào)；久病脾腎陽氣虧虛便質異常完谷不化脾虛；腎虛；食滯胃腸溏結不調(diào)肝郁脾虛（時干時?。?；脾胃虛弱（先干后稀）膿血便痢疾；腸癌便血遠血胃腸等部位出血脾胃虛弱；胃腸積熱；濕熱蘊結；氣血瘀滯近血肛門部病變排便感異常肛門灼熱大腸濕熱；熱結旁流里急后重濕熱痢疾排便不爽濕熱蘊結；肝郁脾虛；傷食泄瀉大便失禁脾陽虛衰，肛門失約（新病瀉急、神昏者，不一定為脾腎虛衰）肛門氣墜脾虛中氣下陷小便尿次異常頻數(shù)濕熱蘊結；腎陽虛或腎氣不固癃閉瘀血、結石或濕熱敗精阻滯；氣虛；陽虛尿量異常增多消渴；虛寒證（清長量多）；腦神病變減少熱盛、汗吐下傷津；心陽衰竭或肺脾腎功能失常；濕熱蘊結或尿路損傷、阻塞排尿感異常尿道澀痛濕熱內(nèi)蘊；熱灼津傷；結石或瘀血阻塞；肝郁氣滯；陰虛火旺；中氣下陷余溺不盡腎陽、腎氣虛弱；濕熱邪氣留于尿路小便失禁腎氣不足；脾虛氣陷；膀胱虛寒；尿路損傷；濕熱瘀血阻滯；邪閉心包遺尿腎氣不足；脾虛氣陷；膀胱虛寒九、問經(jīng)帶月經(jīng)經(jīng)期異常月經(jīng)先期，提前7天以上脾氣虧虛；腎氣不足；陽盛血熱；肝郁化火；陰虛火旺月經(jīng)后期，延后7天以上營血虧損；腎精不足；陽氣虛衰；氣滯血瘀；寒凝；痰濕阻滯月經(jīng)先后無定期肝氣郁滯；脾腎虛損經(jīng)量異常月經(jīng)過多血熱；氣虛；瘀阻月經(jīng)過少寒凝；血瘀；痰濕阻滯（實證）。營血虧虛；腎虧精血不足（虛證）。崩漏熱傷沖任；瘀血阻滯；脾不統(tǒng)血；腎陽虛衰；陰虛火旺閉經(jīng)氣血虧虛；陰虛血燥；癆蟲侵及胞宮；氣滯血瘀；陽虛寒凝；痰濕阻滯帶下白帶白稀而無臭味脾腎陽虛；寒濕下注黃帶黃稠臭穢濕熱下注或濕毒蘊結第二章  望診第一節(jié)  全身望診一、望神得神兩目靈活，明亮有神；面色榮潤，含蓄不露；神志清晰，表情自然；肌肉不削，反應靈敏精氣充盛，體健神旺失神精虧神衰而失神兩目晦暗，目無光彩；面色無華，晦暗暴露；精神萎靡，意識模糊；形體羸瘦，反應遲鈍精氣不足，機能減退邪盛神亂而失神神昏譫語，循衣摸床，撮空理線；或卒倒神昏，兩手握固，牙關緊急邪氣亢盛，熱擾神明，邪陷心包；肝風夾痰蒙蔽清竅，阻閉經(jīng)絡假神雖目似有光，但浮光暴露；雖面似有華，但泛紅如妝；雖神識似清，但煩躁不安；雖思欲活動，但不能自轉臟腑精氣極度衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外越，陰陽即將離決神亂焦慮恐懼臟躁——虛證——心膽氣虛，心神失養(yǎng)狂躁不安狂病——陽證——痰火擾心淡漠癡呆癲病、癡呆——陰證——痰蒙心神或稟賦不足卒然昏倒癇病——肝風夾痰上蒙心竅二、望色1．常色和病色的區(qū)別含義特點分型常色健康人面部皮膚的色澤明潤，含蓄主色：人之種族皮膚的正常色澤客色：因外界因素的不同，或生活條件的差別，而微有相應變化的正常膚色。病色人體在疾病時面部顯示的色澤晦暗，暴露善色：病人面色雖然異常，但仍光明潤澤惡色：病人面色異常，且枯槁晦暗2.五色主病：內(nèi)容赤色滿面通紅實熱證熱證或戴陽證兩顴潮紅陰虛證久病面色蒼白，時而泛紅如妝戴陽證白色淡白血虛證；失血證虛證（血虛、氣虛、陽虛）、寒證、失血證晄白陽虛證。晄白虛浮——陽虛水泛蒼白亡陽、氣血暴脫；陰寒內(nèi)盛黃色萎黃脾胃氣虛脾虛、濕證面黃虛浮脾虛濕蘊面目身俱黃黃疸。濕熱（陽黃）；寒濕（陰黃）青色淡青或青黑寒盛，痛?。幒畠?nèi)盛，氣血凝滯）寒證、氣滯、血瘀、疼痛、驚風青紫心氣、心陽虛；肺氣閉塞青灰，肢涼脈微心陽暴脫；心血瘀阻青黃肝郁脾虛小兒鼻柱、眉間、唇周發(fā)青驚風。熱閉心神（筋脈拘急致血瘀）黑色面黑暗淡腎陽虛腎虛、寒證、水飲、血瘀、劇痛面黑焦干腎陰虛眼眶發(fā)黑腎虛水飲；寒濕帶下面黧黑兼肌膚甲錯瘀血日久機理面部的血脈豐盛，為臟腑氣血之所榮；且面部皮膚薄嫩外露，色澤變化易于觀察3.望色十法  ⑴浮和沉 浮——表證；沉——里證。⑵清和濁  清——陽證；濁——陰證。⑶微和甚  微——虛證；甚——實證。⑷散和摶 散——新病，病去；摶——久病，病進。⑸澤和夭  澤——精氣未衰；夭——精氣已衰。三、望形態(tài)形體強弱體強胸廓寬厚、肌肉充實、皮膚潤澤、筋強力壯體魄強壯、內(nèi)臟堅實、氣血旺盛體弱胸廓狹窄、肌肉消瘦、皮膚枯槁、筋弱無力體質虛弱、內(nèi)臟脆弱、氣血不足形體胖瘦肥胖胖而能食形氣有余肥而食少形盛氣虛。肥人多濕多痰（陽氣不足）消瘦形瘦食多中焦有火形瘦食少中氣虛弱形瘦皮皺陰虛內(nèi)熱。瘦人多火久病肌肉削瘦精氣衰竭姿態(tài)動靜姿態(tài)動，強，仰，伸者陽證；熱證；實證靜，弱，俯，屈者陰證；寒證；虛證仰臥伸足，掀去衣被實熱證蜷臥縮足，喜加衣被虛寒證坐而仰首哮病、肺脹、氣胸、痰飲停肺、肺氣壅滯坐而喜俯，少氣懶言體弱氣虛坐時以手抱頭，頭傾不能昂，凝神熟視精神衰憊但臥不能坐，坐則暈眩，不耐久坐肝陽化風或氣血俱虛、脫血奪氣異常動作四肢抽搐，角弓反張動風口角歪斜，半身不遂中風卒倒神昏，口吐涎沫癇病肢體軟弱，行動不靈痿證關節(jié)拘攣，屈伸不利痹證第二節(jié)  局部望診一、望頭面頭形頭顱過大先天不足，腎精虧損，水液停聚于腦頭顱過小腎精不足方顱腎精不足；脾胃虛弱頭搖肝風內(nèi)動之兆；氣血虛衰，腦神失養(yǎng)囟門囟填——囟門突起實證（溫病火邪上攻；腦髓有?。伙B內(nèi)積水）囟陷——囟門凹陷虛證（吐瀉傷津；氣血不足；先天精氣虧虛）解顱——囟門遲閉腎氣不足，發(fā)育不良（常見五軟、五遲）頭發(fā)發(fā)黃精血不足發(fā)白腎虛；勞神傷血；先天稟賦脫發(fā)血虛受風；腎虛；血熱化躁小兒發(fā)結枯黃疳積面形面腫水腫頭面先腫，上半身腫甚陽水。外感風邪，肺失宣降下半部先腫，下半身腫甚陰水。脾腎陽衰，水濕泛濫口眼歪斜一側口眼歪斜痄腮。外感溫毒之邪并見半身不遂發(fā)頤。陽明熱毒上攻二、望五官1．“五輪學說”：瞳仁屬腎——水輪；黑睛屬肝——風輪；兩眥血絡屬心——血輪；白睛屬肺——氣輪；眼瞼屬脾——肉輪。2. 目目形目胞浮腫水腫眼窩凹陷津液不足或氣虛虛衰眼球突出肺脹；癭氣瞼緣腫起如麥粒，紅腫較輕——針眼風熱邪毒；脾胃蘊熱胞瞼漫腫，紅腫較重——眼丹目態(tài)瞳孔縮小藥物中毒；藥物性瞳孔縮??；瞳神緊小瞳孔散大五風內(nèi)障、青盲；杏仁中毒，藥物性瞳孔散大；臟腑功能衰竭（病危）；一側瞳孔散大可見于熱極生風、中風、顱腦外傷或顱內(nèi)腫瘤目睛凝視肝風內(nèi)動；臟腑精氣耗竭；痰熱內(nèi)閉；癭氣昏睡露睛脾胃虛衰；神明失主（病危）胞瞼下垂（瞼廢）先天不足（雙瞼垂）；脾氣虛或外傷（單瞼垂）3.口和唇口色澤口角流涎脾虛濕盛；中風口歪不收口腔糜爛口瘡、口糜。濕熱上蒸口舌漫布白斑鵝口瘡。感受邪毒，心脾積熱，上蒸于口形態(tài)口張（口開而不閉）虛證（但出不入為病危）口噤（口閉而難開）實證（中風；癇??；驚風；破傷風；馬錢子中毒）口撮（上下唇緊聚）邪正交鋒（臍風；破傷風）口（口角歪向一邊）風邪中絡（口僻）；風痰阻絡（中風）口振（口唇振搖）陽衰寒盛，邪正劇爭（傷寒，溫病，瘧疾）口動（口頻繁開合）胃氣虛弱（口角掣動不止為熱極生風或脾虛生風）唇形色唇色淡白血虛或失血唇色深紅熱盛嘴唇紅腫而干熱極嘴唇呈櫻桃紅煤氣中毒嘴唇青紫血瘀嘴唇青黑寒盛；痛極動態(tài)唇干而裂燥熱傷津或陰虛液虧嘴唇糜爛脾胃積熱上蒸；虛火上炎唇邊生瘡心脾積熱人中溝變平，口唇翻卷不能覆齒脾氣將絕（病危）4. 齒和齦齒色澤牙齒干燥胃陰枯竭牙齒光燥如石陽明熱甚，津液大傷牙齒燥如枯骨腎陰枯竭牙齒枯黃脫落久病骨絕齒焦有垢胃腎熱盛，氣液未竭齒焦無垢胃腎熱盛，氣液已竭動態(tài)牙關緊急風痰阻絡；熱極動風咬牙齘齒熱盛動風睡中齘齒胃熱；蟲積齦色澤牙齦淡白血虛或失血牙齦紅腫疼痛胃火亢盛形態(tài)齒齦出血——齒衄外力損傷；胃腑積熱；肝經(jīng)火盛；陰虛火旺；脾不統(tǒng)血齦肉萎縮，牙根暴露，牙齒松動牙宣。腎虛或胃陰不足齒齦潰爛，流腐臭血水牙疳。外感疫癘，積毒上攻5.咽喉色澤深紅腫痛明顯肺胃熱毒（實熱證）嫩紅腫痛不明顯腎虛火旺（陰虛證）淡紅漫腫痰濕凝聚形態(tài)紅腫肥大，或有膿點，咽痛乳蛾。肺胃熱盛，火毒熏蒸；虛火上炎，氣血瘀滯有偽膜，不易剝?nèi)?div style="height:15px;">