中醫(yī)對再生障礙性貧血病因病機的認識及治療現(xiàn)狀
再生障礙性貧血(aplastie anemia，AA)簡稱再障，系多種病因引起的造血障礙，導(dǎo)致紅骨髓總?cè)萘繙p少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血細胞減少為主要表現(xiàn)的一組綜合癥。西醫(yī)學(xué)將再生障礙性貧血分為重型與輕型，與我國急、慢性再障的分類相似，即急性再障與部分嚴重慢性再障屬于重型再障，為區(qū)別這兩種情況，進一步將急性再障稱為重型再障I型，嚴重的慢性再障稱之為重型苒障ll型，其他慢性再障對應(yīng)輕型再障，此分型標準可解決絕大多數(shù)(約95％)的病例分型。中醫(yī)古典醫(yī)籍中無“再障”這一稱謂，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，急性再障屬于中醫(yī)學(xué)急勞、髓枯等范疇；而慢性再障則屬于中醫(yī)學(xué)虛勞、血證、血虛、虛損等范疇。
1.病因病機
中醫(yī)對于再障的病因，傳統(tǒng)觀點認為不外六淫、七情、飲食不節(jié)、房勞過度、邪毒直中，傷及臟腑、氣血、陰陽，主要涉及心肝脾腎等主要臟器，尤其邪毒包含了藥物、化學(xué)毒物、物理輻射、病毒等物質(zhì)，入血傷髓，影響臟腑造血功能因而出現(xiàn)血虛證候。通過文獻閱讀及自身在臨床中的實踐體會，現(xiàn)將有關(guān)再障的病機歸納如下。
1.1脾腎虧損＊中醫(yī)學(xué)認為血液的生成與脾腎兩臟有密切關(guān)系，如《靈樞·癰疽》云：“腸胃受谷，……中焦出氣如露，上注溪谷而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤是為血……”《靈樞·決氣》云：“何為血?岐伯日：中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！蓖瑫r-腎主骨生髓，主藏精，精血同源，。腎精不僅可以化生為腎氣，再生障礙性貧血中醫(yī)證候分析也能夠化生為血液?！稄埵厢t(yī)通》指出：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化清血。，’因此血的生成與腎精關(guān)系密切。在腎精充足的情況下，血液才旺盛，腎精不足時則血液虧少。
1.2髓海瘀阻翻根據(jù)“久病在絡(luò)”、“虛久必瘀”的中醫(yī)理論，認為內(nèi)損脾腎、氣血兩虧導(dǎo)致脈失統(tǒng)養(yǎng)，血行不暢，絡(luò)脈痹阻，久則瘀阻髓海；或陰血虧耗，虛熱內(nèi)生，擾動營血，血溢絡(luò)傷，瘀血內(nèi)結(jié)均可引起骨髓受損，故認為瘀血內(nèi)結(jié)是影響骨髓造血的病理因素之一。健脾補腎或補腎為主結(jié)合活血化瘀中藥的療效結(jié)果也佐證了再障存在虛久必瘀、髓海瘀阻的病機。
1.3毒入骨髓感受毒邪(如藥物、化學(xué)、物理因素、病毒等)，毒邪持續(xù)，或過強，或乘虛而入骨髓，煉精血為痰(骨髓被脂肪組織取代)，精不化血，氣血生化乏源，而見虛象；毒邪致深而肆虐，水已枯涸不勝火，以致氣血逆亂而見鼻衄、齒衄、紫斑、嘔血、便血諸出血證候?？梢姡僬喜C當(dāng)為毒邪入髓。氣血津精虧損一氣不攝血一出血一血不養(yǎng)精一精髓枯涸。精不化血一血脈空虛一正虛邪入的循環(huán)往復(fù)過程。其病機轉(zhuǎn)化易出現(xiàn)實證向虛證轉(zhuǎn)化(特別是急性再障)，出血之后，臨床多見陰血虧虛，氣隨血耗，毒邪未清或再感毒邪之虛實夾雜證候。
1.4肝火伏熱亦有醫(yī)家認為肝火伏熱參與再障的發(fā)病，其與腎虛精虧在虛勞發(fā)病機理中有重要作用。當(dāng)感受病邪，其火熱邪毒乘虛內(nèi)伏少陰，耗傷腎精，以至熱伏陰分，肝火內(nèi)動，劫陰傷陽，損及骨髓，導(dǎo)致貧血加重或病久難愈。肝火伏熱，損精傷髓，不獨內(nèi)耗腎陰，而且肝火犯脾，乏其氣血化源。因此再障患者腎虛精虧為本，肝火伏熱為標，陰越虧，火越旺，致水火失濟，本虛標實。腎虛陰虧是導(dǎo)致陰陽失調(diào)，精髓虧枯，生血障礙的根本原因，而肝火伏熱是導(dǎo)致腎陰耗損、精髓消耗、氣血不化的病理基礎(chǔ)。
2.中醫(yī)藥治療
中醫(yī)藥治療再障療效肯定，長期應(yīng)用無明顯副作用，故被廣大患者所接受。由于各醫(yī)家對再障病機的理解有所不同，故具體治法方藥亦不相同，但分清標本緩急，辨證論治，辨病與辨證結(jié)合等原則是各醫(yī)家所共同遵循的。
2.1健脾補腎法脾為后天之本，氣血生化之源。腎為先天之本，精血化生之根。脾。腎之間的功能協(xié)調(diào)對于化生精血起著重要作用。而再障的發(fā)病關(guān)鍵在于腎虛，因此從脾腎論治已經(jīng)成為臨床上治療再障的重要方法之一。楊文華等采用補腎活血療法治療再障患者52例，基本治愈12例，緩解l0例，明顯進步21例，無效9例，總有效率82.69％；周永明等即采用健脾補腎活血中藥治療再生障礙性貧血84例，總有效率86.90％。
2.2化痰祛瘀法腎之精氣不足，無論腎陰虛、腎陽虛或腎陰陽兩虛，皆可因虛致瘀。日久可致瘀血內(nèi)停，此即所謂“虛久必瘀”。“瘀血不去，新血不生”，瘀血內(nèi)停，久留不去，使臟腑組織得不到正常濡養(yǎng)溫煦，又加重臟腑虛損。這種因虛致瘀、由瘀致虛的惡性循環(huán)，使再障病情進一步加重，久致髓海瘀阻，新血不生，出血更加不止。另一方面，脾腎陽虛，不能運化水濕，水液疏泄失調(diào)變生痰飲，加之各種致病因素包括濕熱毒邪煎熬陰血津液，煉液為痰，血結(jié)為瘀。故臨床治療慢性再障在補腎的同時配以化痰、活血化瘀藥物，以改善骨髓微環(huán)境，可以達到更好的療效。李福生等采用“四聯(lián)生血湯”益氣生血，祛瘀生新治療慢性再障l07例，痊愈22例，緩解49例，腎化瘀藥為主治療61例腎虛血瘀型CAA，總有效率達77％，并認為活血藥不可久用，應(yīng)中病即止。
2.3解毒托補法熱毒為引起再障的主要病因之一，病機為熱毒內(nèi)陷、灼血阻絡(luò)、傷精耗髓。因此，在治療上補托兼用，定能獲良效。劉大同等自擬解毒補托湯治療慢性再障74例，基本治愈26例，緩解21例，明顯進步l9例，無效8例，總有效率89％。
2.4補腎瀉肝法再障患者大多病程纏綿，腎虛陰虧，久虛不復(fù)，水不涵木，肝火伏熱，陰虧越甚，肝火越旺，火熱內(nèi)盛，迫血妄行，引起各種出血癥狀。故在補腎同時輔以泄肝，可以收到很好的涼血止血效果。黃韜等[11傭補腎瀉肝湯治療再障30例，總有效率76.67％。黃振翹[-z認為“肝火伏熱”在再障的病理過程中也起了重要作用，擬補腎瀉肝湯治療再障，總有效率88.33％。
3.中西醫(yī)結(jié)合治療
根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論辨證論治，加以中藥治療，是為治療再障開辟了另一條途徑。大量資料研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療再障療效顯著，且價格便宜，利于患者接受。張詳東等采用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性再障36例，其中基本治愈18例，緩解l5例，進步2例，無效或死亡3例，總有效率91.67％，治愈緩解率86.1％。而僅用西藥治療的對照組22例中基本治愈5例，緩解7例，明顯進步2例，無效或死亡8例，總有效率63.64％，治愈緩解率54.55％。
現(xiàn)代藥理研究表明，一些補腎活血等中藥可作用于造血細胞、造血微環(huán)境而促進造血，能修復(fù)因環(huán)磷酰胺所致的骨髓損傷，并有增強機體免疫機能，提高活性氧的清除能力；一些清熱解毒藥又可抗病毒、調(diào)節(jié)免疫。因此，中藥在改善機體微環(huán)境、調(diào)節(jié)機體免疫功能、刺激骨髓造血、抗菌、抗病毒等方面均有顯著作用，而這些與西醫(yī)治療思路吻合。所以中西醫(yī)結(jié)合治療再障是目前最為優(yōu)越的治療方法，具有療效好、副作用少等優(yōu)點，值得臨床做進一步的研究。
4.存在問題與展望
孫偉玲等人通過查閱并統(tǒng)計了1998—2007年間中國醫(yī)掌專業(yè)雜志中有關(guān)中醫(yī)藥治療再生障礙性貧血的文章，了解了中醫(yī)藥治療再生障礙性貧血的研究現(xiàn)狀，他們認為，中醫(yī)藥治療再障研究中，絕大多數(shù)為中藥及中西藥結(jié)合治療性試
驗，且療效較好，但由于基礎(chǔ)研究較薄弱、臨床研究設(shè)計存在一定缺陷、臨床證型缺乏統(tǒng)一性和規(guī)范性等原因，許多試驗設(shè)計的論證強度不高，應(yīng)當(dāng)采用循證醫(yī)學(xué)方法，對現(xiàn)行的方案進行比較、篩選和優(yōu)化，盡快開展具有一定規(guī)模的協(xié)作研究，通過合理的設(shè)計與規(guī)范化的實施，對中醫(yī)治療再障的效果做出科學(xué)的評價，并使之更好地指導(dǎo)和應(yīng)用于臨床?？傊?，要讓中醫(yī)藥更好的造福于再障患者，在今后的研究中，必須加強對科研方法學(xué)的重視，制定規(guī)范化的臨床研究設(shè)計方案，嚴格按照循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)的各項設(shè)計原則進行臨床研究，提倡大樣本、多中心、有前瞻性的臨床隨機對照試驗，以保證研究結(jié)論的真實、客觀、可靠和更具說明力，從而得到國際認可，使中醫(yī)藥研究在國際上的地位進一步提高。
