糖尿病足的臨床診治
糖尿病足或肢端壞疽，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致殘、致死的主要因素，嚴(yán)重影響了糖尿病病人的生存和生活質(zhì)量。由于此病多發(fā)生在四肢手足末端，也有人稱之為肢端壞疽。
隨著我國(guó)糖尿病病人的增加，糖尿病足的發(fā)病率也呈現(xiàn)出了逐年增多的趨勢(shì)。據(jù)資料顯示：全球每30秒就有一人因糖尿病足部病變而截肢，比非糖尿病患者要高5~10倍。
糖尿病足的臨床特點(diǎn)
糖尿病足是糖尿病高血糖長(zhǎng)期未能很好控制的結(jié)果，糖尿病十年以后是糖尿病足的高發(fā)期。由于發(fā)生的時(shí)間比較漫長(zhǎng)，所以往往不被人們所重視。糖尿病足的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，但主要由肢體缺血、神經(jīng)功能障礙和感染三方面特點(diǎn)。
肢體缺血
造成肢體缺血的主要原因是動(dòng)脈硬化，它是一種慢性、漸進(jìn)性過程。糖尿病病人存在著吸煙、高齡、高血壓、高血脂和高血糖等引發(fā)動(dòng)脈硬化的多種因素。主要表現(xiàn)為皮膚干燥無汗、彈性差、毛發(fā)脫落、手足怕冷、肢端發(fā)涼，繼而皮膚顏色變暗無光澤，下肢肌肉萎縮，指趾甲變厚變脆等。最典型的缺血癥狀是間歇性跛行、靜息痛，最終導(dǎo)致局部壞疽或壞死。肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血管狹窄處可聽到血流雜音。
周圍神經(jīng)病變
這是糖尿病足的早期臨床表現(xiàn)，而且是釀成嚴(yán)重后果的主要因素。由于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，引起患肢麻木、感覺遲鈍、感覺紊亂或喪失感覺，腳踩棉絮感、鴨步行走，踝反射消失。嚴(yán)重時(shí)，可引起下肢及足部肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使趾間關(guān)節(jié)彎曲，形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足的畸形。嚴(yán)重者可發(fā)生病理性骨折等。神經(jīng)損害還可造成足底慢性頑固性潰瘍。
局部感染
糖尿病足患者的感染多為繼發(fā)性，即在已有的創(chuàng)面和潰瘍面上發(fā)生，而且是以多種細(xì)菌同時(shí)存在為特點(diǎn)。感染可促進(jìn)壞疽的發(fā)生和發(fā)展，足部感染后可迅速蔓延擴(kuò)大到組織間隙及腱鞘，形成蜂窩織炎，多發(fā)性膿腫，甚至發(fā)展為骨髓炎。
糖尿病足的治療
糖尿病肢端壞疽是跨學(xué)科的疑難癥，一旦發(fā)生，治療較為困難。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為截肢是糖尿病足進(jìn)行性發(fā)展的最終結(jié)果。近年來，我們采用中西結(jié)合綜合治療使糖尿病壞疽的截肢率降低為6.67%，顯示出了明顯的優(yōu)越性，明顯低于國(guó)內(nèi)38.1%~75%和國(guó)外48%~49%的截肢率水平。因此，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療糖尿病足是提高治愈率，降低截肢率的關(guān)鍵。
糖尿病足的具體治療方法很多，我們將其分為三個(gè)方面。
一、西醫(yī)治療
包括周圍神經(jīng)病變的治療和周圍血管病變的治療。
1.周圍神經(jīng)病變的治療
很好的控制血糖可減少和減輕周圍神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展。但Pirart認(rèn)為，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的周圍神經(jīng)病變沒有逆轉(zhuǎn)作用，故應(yīng)早期防治周圍神經(jīng)病變和保護(hù)其功能。
目前臨床上改善神經(jīng)功能的藥物主要有醛糖還原酶抑制劑、肌醇、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑和神經(jīng)生長(zhǎng)因子等。
2.周圍血管病變的治療
主要是改善肢體血液循環(huán)和血液的高凝。治療糖尿病足的有效化學(xué)藥物很多，臨床常用和效果較好的藥物主要包括擴(kuò)張血管的藥物如前列腺素、抗血小板藥物如西洛他唑、抗凝藥物如低分子肝素和華法林等、纖維蛋白溶解藥物如各種蛇毒類制品。
3.手術(shù)治療
包括各種類型的血管轉(zhuǎn)流術(shù)和腔內(nèi)血管成型術(shù)。經(jīng)臨床證實(shí)有條件實(shí)施手術(shù)的病人進(jìn)行手術(shù)干預(yù)仍為治療周圍血管病變的首選方法。
①血管腔內(nèi)介入治療：由于它具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，加之各種規(guī)格球囊、支架的開發(fā)與應(yīng)用，是近幾年來發(fā)展很快、臨床應(yīng)用逐漸增多的一種方法，替代了部分的轉(zhuǎn)流手術(shù)。它適合于閉塞段血管較為局限或血管狹窄的病例。
②各種血管轉(zhuǎn)流術(shù)：利用自體或人工血管在狹窄或閉塞血管的兩端建立另外的血流通道，緩解患肢的缺血。這種方法從20世紀(jì)50年代初開始應(yīng)用至今，已有50多年的歷史，積累了許多成功的經(jīng)驗(yàn)，是一種比較成熟的手術(shù)方法。但為獲得最佳的治療效果，保障有效的通暢率是我們追求的目的。
二、中醫(yī)治療
大量的病例報(bào)告顯示：中醫(yī)藥治療可有效緩解病人的臨床癥狀，降低截肢率和致殘率，提高糖尿病足患者的生活和生存質(zhì)量。根據(jù)中醫(yī)辨證規(guī)律，我們將糖尿病足分為三種證型。
1.濕熱蘊(yùn)毒型
患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹，皮膚紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮；身熱口干，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜清熱利濕解毒。方用四妙勇安湯加減。
2.寒凝阻絡(luò)型
肢喜暖怕冷，麻木，痠脹疼痛，多走疼痛加劇，稍歇痛減，皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，足背脈搏動(dòng)減弱；舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。治宜溫陽(yáng)通絡(luò)，方用陽(yáng)和湯加減。
3.氣陰兩虛型
病程日久，皮膚干燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮；倦怠乏力，形體消瘦，口干欲飲，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)無力。治宜益氣養(yǎng)陰。方用顧步湯加減。
三、局部治療
糖尿病足的局部創(chuàng)面、潰瘍和壞疽處理是治療糖尿病足的重要手段，也是能否保存肢體的關(guān)鍵。局部處理的優(yōu)勢(shì)又體現(xiàn)在中醫(yī)外治方面。幾千年的實(shí)踐證明，中醫(yī)的外用藥有著獨(dú)到的療效，正確使用和選擇中醫(yī)外用藥物對(duì)于挽救肢體有著功不可沒的作用。
糖尿病足的局部處理可分為三個(gè)階段：
1.基礎(chǔ)治療階段
這一階段治療用藥多需貫穿始終，如控制高血糖、抗感染、大血管再疏通、改善微循環(huán)、糾正其他并發(fā)癥及支持療法。但壞疽局部除保持引流通暢外，不宜過分處理。
2.去腐階段
患者一般情況好轉(zhuǎn)，血糖及感染得到控制，微循環(huán)障礙得到改善，并發(fā)癥得到糾正，在此基礎(chǔ)上重點(diǎn)放在去腐、加大引流深度、手術(shù)清創(chuàng)、逐漸清除壞死組織。
3.生肌階段
患者全身情況明顯好轉(zhuǎn)，局部分泌物明顯減少，壞死組織逐漸清除，治療重點(diǎn)是運(yùn)用各種生肌手段，促進(jìn)壞疽局部肉芽新生，使創(chuàng)面早日愈合。
糖尿病足潰瘍是一種復(fù)雜性難愈性疾患，在疾病的發(fā)生發(fā)展和療愈過程中，虛、瘀、濕、熱、痰、毒等多種病理因素相互作用并不斷變化，在治療過程中應(yīng)抓住主證，及時(shí)根據(jù)局部與全身變化調(diào)整治則治法及用藥，并且應(yīng)合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持、中藥調(diào)理等方能收得全效。
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