肝膽源性皮膚瘙癢癥的證治體會
肝膽源性皮膚瘙癢癥在肝病中比較常見，尤其以春秋季節(jié)多見，主要表現(xiàn)為全身或局限性皮膚瘙癢.以下肢及腰背部常見，無原發(fā)性皮損，反復(fù)搔抓后，可引起繼發(fā)皮損，如抓痕、血痂、色素沉著等。部分患者遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，對患者的生活質(zhì)量和病情有著極大的影響，甚至引起失眠和自殺，肝膽源性皮膚瘙癢癥在病毒性肝炎，酒精性肝病，脂肪肝，藥物性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌、膽汁淤積癥多見。目前國內(nèi)尚無本病的中醫(yī)證治。筆者通過多年的中醫(yī)藥臨床治療。取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。
1.病名
目前國內(nèi)尚無本病的病名，古代文獻(xiàn)中對皮膚瘙癢較多的闡述，皮膚瘙癢癥中醫(yī)文獻(xiàn)稱之為“風(fēng)瘙癢”、“風(fēng)癢”、“血風(fēng)瘡”和“癢風(fēng)”等?！吨T病源候論》云“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)人腠理與血氣相搏而俱往來在于皮膚之間，邪氣不能沖擊為痛，故但瘙癢也”?！锻饪谱C治全書·癢風(fēng)》記載“癢風(fēng)遍身瘙癢，并無瘡疥，搔之不止”。
2.病因病機
《靈樞·刺節(jié)真邪》篇說“邪氣之中人也，其入深，搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠里開，毫毛搖，氣往來行。則為癢”。提示癢的發(fā)生是邪氣與衛(wèi)氣相搏，邪氣與衛(wèi)氣膠結(jié)在肌腠皮膚之間，往來走竄，而產(chǎn)生癢感?！端貑?span lang="EN-US">.至真要大論》指出“諸痛癢瘡，皆屬于心”，考慮瘙癢多由心生，治從心論。亦有“諸癢為虛，風(fēng)盛則癢”，“熱甚則痛，熱微則癢”，“無風(fēng)不作癢”，“濕盛則癢”，“血虛不能榮肌膚則癢”等記載。
趙炳南認(rèn)為瘙癢病多由風(fēng)、濕、熱、蟲及血虛誘發(fā)。張明認(rèn)為瘙癢歸因于風(fēng)、濕、熱、蟲、血，認(rèn)為瘙癢是由于風(fēng)、濕熱、蟲之邪客于皮膚肌表，引起皮肉間氣血不和，或由血虛風(fēng)燥阻于膚間，膚失濡養(yǎng)而成。
根據(jù)臨床所見，肝膽疾病引起的皮膚瘙癢多因外感濕熱疫毒之邪或嗜酒肥甘，濕熱內(nèi)生，或脾胃運化失常，濕濁郁而化熱，蘊結(jié)肝膽，外淫于肌膚而發(fā)癢：肝主疏泄，調(diào)暢氣機，情志不遂，則肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀而生微熱，熱盛亦可生癢；肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)性主動木性升發(fā)，內(nèi)生熱邪引動肝風(fēng)，亦可引起瘙癢。肝為藏血之臟.調(diào)節(jié)全身血液運行，熱邪內(nèi)生，深入血分，血熱煉液.則血行遲滯，血瘀日久生熱而發(fā)癢。肝體陰而用陽，久病或素體陰血虧虛，肝失濡養(yǎng)以致疏泄不及或太過。肌膚筋脈失養(yǎng)，或血虛生風(fēng)而發(fā)癢。久病肝腎陰虛，水不涵木，或因氣郁化火，陰液被耗，以致陰不斂陽，肝風(fēng)內(nèi)動而發(fā)癢。本病病位主在血絡(luò)，與肝膽脾胃心腎有關(guān)。
3.辨證論治
3.1辨證分型《中醫(yī)皮膚科學(xué)》將瘙瘁分為風(fēng)癢、濕瘁、熱癢、燥癢、蟲癢五大類來論治。朱仁康將瘙癢病分為四型論治：血熱型，由于心經(jīng)有火所致；血虛型，由于氣血兩虛，血不養(yǎng)膚，肝風(fēng)內(nèi)生，風(fēng)盛則癢所致：風(fēng)濕型，由于濕熱內(nèi)蘊，外受于風(fēng)所致；風(fēng)重型，由于風(fēng)邪郁久，化熱化燥所致。根據(jù)肝膽疾病引起的皮膚瘙癢癥臨床觀察及總結(jié)的病因病機，總分為肝熱生風(fēng)和肝虛生風(fēng)實虛兩類，其中肝熱為實證，分為血熱內(nèi)盛，濕熱內(nèi)蘊，瘀血生熱三類，肝虛為虛證，分為血虛生風(fēng)，陰虛燥熱生風(fēng)兩類。肝熱和肝虛一般都間雜濕熱郁瘀。不同時期兼見不同，本病區(qū)別與其他原因引起的皮膚瘙癢之處在于以內(nèi)因為主。肝熱生風(fēng)型：皮膚發(fā)紅作癢，每遇心緒煩躁或食入辛辣魚腥而發(fā).遇熱加重.或伴心煩B干苦，納差，脅痛，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩脈數(shù)。肝虛生風(fēng)型：皮肝干燥作癢，迭起糠狀白屑.熱浴后癢減輕，旋即又作，或搔抓之處常有紫色條紋，或伴面色萎黃，頭暈眼花，五心煩熱，怔忡，舌淡紅少苔脈弦細(xì)。
3.2治則治法
3.2.1詳辨虛實，補瀉兼施本病應(yīng)屬一個動態(tài)過程.其中醫(yī)病機亦是一個動態(tài)演變過程，盡管不同病因所致肝病的發(fā)病機理不同，但不同階段表現(xiàn)的中醫(yī)病機相同。早期以邪實為主，兼正虛，治當(dāng)瀉實為主，兼以補益扶正，中期以虛實并重，治當(dāng)補瀉兼施，但仍要根據(jù)不同情況分清主次，后期以正虛為主，兼見邪實，治當(dāng)補益為主，兼以瀉實。
3.2.2病證結(jié)合，巧用諸法在臨證時，注重辨病與辨證相結(jié)合，準(zhǔn)確診斷，詳查病變，根據(jù)不同情況，選用不同治法。治療上筆者依據(jù)“風(fēng)盛則癢”、“諸癢多虛”、“熱則瘙癢”等理論為指導(dǎo)，本著前人“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之旨，再結(jié)合肝膽病濕熱內(nèi)停，肝郁脾虛。氣滯血瘀.肝陰血不足的特點，制定了以疏肝祛風(fēng)、清熱涼血、滋陰養(yǎng)血為主，辨證參以利膽化濕、健脾活血、潤燥等法。3.2-3分型論治及用藥特點(1)肝熱生風(fēng)證，治以疏肝祛風(fēng)，清熱涼血，利膽化濕，活血化瘀，自擬清肝止癢湯，方有柴胡、丹參、郁金、赤芍、牡丹皮、紅藤、蒲公英、黃芩、梔子、茯苓皮、茵陳、苦參、白術(shù)、敗醬草、甘草、白鮮皮、地膚子、蟬蛻、白蒺藜、防風(fēng)、烏梢蛇、凌霄花組成。方中柴胡為君藥，清肝熱，疏肝利膽，丹參、赤芍、郁金、牡丹皮活血涼血為臣藥，牡丹皮祛血中之伏熱，赤芍能清血分實熱，紅藤、蒲公英、黃芩、梔子、茵陳、苦參、敗醬草、甘草清熱化濕退黃，而黃芩祛皮膚之風(fēng)熱.茯苓皮、白術(shù)健脾化濕，白鮮皮、地膚子、蟬蛻、白蒺藜、防風(fēng)祛風(fēng)止癢，凌霄花去血中伏火，烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò).全方共奏清肝祛風(fēng)止癢之效。(2)肝虛生風(fēng)證.治以滋陰養(yǎng)血，益氣生津，疏肝祛風(fēng)，清熱涼血，健脾活血.自擬益肝止癢湯，藥用太子參、白術(shù)、生地黃、白芍、炙甘草、當(dāng)歸、雞血藤、知母、枸杞子、郁金、丹參、牡丹皮、熟大黃、蒲公英、茵陳、地膚子、蟬蛻、白蒺藜、防風(fēng)、烏梢蛇、凌霄花。方中太子參補益脾肺，益氣生津為君藥：白術(shù)健脾益氣、白芍、炙甘草酸甘益肝陰；雞血藤、當(dāng)歸活血補血，共為臣藥，生地黃涼血養(yǎng)肝陰、知母清熱生津.枸杞子補肝腎陰，丹參、郁金、牡丹皮活血涼血.熟大黃、蒲公英、茵陳清熱利濕退黃，地膚子、蟬蛻、白蒺藜、防風(fēng)祛風(fēng)止癢，凌霄花去血中伏火，烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò).全方共奏益肝息風(fēng)止癢之效。兩證皆用四種祛風(fēng)藥.地膚子辛苦寒，歸腎膀胱經(jīng)，《本草原始》謂其“去皮膚中積熱，除皮膚外濕癢”，清熱利濕，祛風(fēng)止癢；蟬蛻咸甘寒，歸肝脾肺經(jīng)，疏風(fēng)散熱；白蒺藜辛苦平，歸肝經(jīng)，平肝解郁祛風(fēng)；防風(fēng)辛甘微溫，歸膀胱肺脾肝經(jīng)，《本草經(jīng)疏》云“防風(fēng)治風(fēng)通用，升發(fā)而能散”，祛風(fēng)解表勝濕，解痙止癢；地膚子、蟬蛻、白蒺藜及防風(fēng)四藥性味平和.溫涼相兼，共奏祛風(fēng)止癢之效。兩證皆使用凌霄花與烏梢蛇，凌霄花甘酸寒，歸肝心包經(jīng)，《本草綱目》云“行血分，能去血中伏火”，《滇南本草》云“祛皮膚瘙癢。消風(fēng)解熱”，功善涼血化瘀，祛風(fēng)止癢。烏梢蛇甘平無毒，專人肝經(jīng)，有祛風(fēng)攻毒之功，且能引藥直達(dá)病所。蛇性走竄，亦善行而無處不到，故能引諸風(fēng)藥至病所，自臟腑而達(dá)皮毛。兩藥皆入肝經(jīng)，一蛇一花祛肌膚皮肉間之風(fēng)，通皮腠脈絡(luò)之瘀，使外達(dá)內(nèi)疏，營衛(wèi)和，肌膚養(yǎng)，癢去癥消。
4.注意事項
肝膽源性皮膚瘙癢癥四季皆有發(fā)病，應(yīng)因時制宜.春為萬物生發(fā)之季，肝病患者多復(fù)發(fā)加重.春季主風(fēng).應(yīng)加強祛風(fēng)之力；夏季暑熱，或兼濕氣蘊結(jié)，濕熱多見.肝膽疾病脾胃運化多失常，因加強健脾祛濕，如熱邪偏盛，加強清熱涼血之力；秋季主燥，肝膽疾病日久多繼發(fā)陰血虧虛，多易化燥生風(fēng)，應(yīng)加強滋陰潤燥之力：冬季寒冷，肝膽疾病脾腎陽虛者，可適當(dāng)給以溫補脾腎。對于肝膽疾病本身，仍需根據(jù)情況，給以保肝抗炎退黃、抗肝纖維化，改善肝內(nèi)微循環(huán)及針對病因治療。在治療過程中，囑其少食辛辣肥厚之品，戒酒，避免熬夜。
多飲水，減少熱水浴次數(shù)及減低水溫，勿用刺激性大的肥皂及沐浴用品。
