近年來(lái)，屢屢出現(xiàn)的“心臟支架手術(shù)暴利”報(bào)道不斷牽動(dòng)人們敏感的神經(jīng)。這已不僅僅是一群患者家屬的關(guān)切。作為最近20年來(lái)開(kāi)展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心臟動(dòng)脈阻塞的新技術(shù)，一個(gè)小小的金屬支架，集聚了眾多的社會(huì)疑問(wèn)、傳言乃至強(qiáng)烈質(zhì)疑。心臟支架，到底是“救命神器”還是“過(guò)度使用”？它的利潤(rùn)究竟有多大？如果有“暴利”，那么“暴利”去哪兒了？
對(duì)于“暴利”問(wèn)題，專家和醫(yī)生都不愿過(guò)多談及。廣東一位不愿意具名的心臟專家介紹，雖然支架是否存在“暴利”不好評(píng)判，但是支架利潤(rùn)肯定是高的。而對(duì)于是否存在“濫用”的情況，多名專家均承認(rèn)，過(guò)度使用心臟支架的情況在基層一定程度上存在。
老人胸悶險(xiǎn)被裝上心臟支架——
“過(guò)度使用支架情況確存在”
如果不是因?yàn)槎嗔袅藗€(gè)心眼，廣州市民鐘女士的父親在7年前險(xiǎn)些遵“醫(yī)囑”裝上了心臟支架。如今，這位77歲、與心臟支架擦肩而過(guò)的老人每天定時(shí)不定時(shí)地喝杯熱牛奶，時(shí)時(shí)愜意地曬曬太陽(yáng)。
據(jù)鐘女士介紹，她的父親在70歲時(shí)因?yàn)橥蝗挥X(jué)得胸悶胸痛，便到自己工作了一輩子的廣東某地級(jí)市醫(yī)院內(nèi)科問(wèn)診。醫(yī)生二話不說(shuō)就上器械檢查，結(jié)論是“血管狹窄”，“會(huì)不會(huì)突發(fā)意外很難說(shuō)”，醫(yī)囑立即做安裝心臟支架的介入手術(shù)。出于對(duì)自己工作單位的信任，老人毫不猶豫地配合做完了全部術(shù)前準(zhǔn)備。
但鐘女士猶豫再三，還是決定帶父親到廣州找專家看看。沒(méi)想到廣州醫(yī)生的治療結(jié)論和方案完全不同：70歲的人，哪個(gè)血管不窄一點(diǎn)？這個(gè)年紀(jì)，這個(gè)心血管狀況算是正常的；老人的癥狀就是普通的胃食道反流，胸悶的時(shí)候喝杯熱牛奶就好了。
據(jù)了解，我國(guó)心臟病介入手術(shù)在近10年內(nèi)急劇增長(zhǎng)。據(jù)中國(guó)醫(yī)療外科植入專業(yè)委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，2000年我國(guó)心臟介入手術(shù)的數(shù)量?jī)H為2萬(wàn)例，而到了2011年則達(dá)到40.8萬(wàn)例，增長(zhǎng)了20倍。北京、廣東、安徽等地的多名專家均承認(rèn)，這一方面與現(xiàn)代社會(huì)心臟病發(fā)病率的急劇增長(zhǎng)有很大關(guān)系。另一方面，過(guò)度使用心臟支架的情況在基層一定程度上存在。
“置入支架一定要掌握好指征。如果對(duì)不需要支架的患者也置入，就屬于不恰當(dāng)使用或過(guò)度使用甚至濫用?！敝腥A醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管病研究所所長(zhǎng)胡大一等專家表示，我國(guó)尚無(wú)關(guān)于過(guò)度醫(yī)療的研究數(shù)據(jù)，但必須正視的是，目前有一些心臟支架用于穩(wěn)定性心絞痛患者，使用不恰當(dāng)或過(guò)度的情況是存在的。
產(chǎn)品代理商以加價(jià)作為利潤(rùn)——
“每一個(gè)流通環(huán)節(jié)都在加價(jià)”
一個(gè)小小的心臟支架，從出廠價(jià)的幾千元，到患者手里的一兩萬(wàn)元，中間的巨大利潤(rùn)究竟去了哪里？
安徽某地級(jí)市一位不愿具名的藥械代理商解釋：“出廠價(jià)已經(jīng)包含了生產(chǎn)成本，包含了研發(fā)和合規(guī)各項(xiàng)成本的攤銷，包含了廠家的利潤(rùn)。出廠價(jià)加上醫(yī)院的加成再加上手術(shù)費(fèi)用，一個(gè)支架最多也就1萬(wàn)元。多出來(lái)的1萬(wàn)，那都在流通環(huán)節(jié)?！?/span>
記者了解到，很多支架生產(chǎn)企業(yè)不做市場(chǎng)，而是通過(guò)招商的方式進(jìn)行。這些企業(yè)把產(chǎn)品銷售給一級(jí)代理，依次還有大區(qū)代理、省級(jí)代理、地級(jí)代理、個(gè)人代理，每級(jí)代理都要有一定的加價(jià)作為利潤(rùn)。
據(jù)該藥械代理商介紹，一個(gè)心臟支架從生產(chǎn)企業(yè)到消費(fèi)者手中，要經(jīng)過(guò)獨(dú)家代理商、省級(jí)經(jīng)銷商或地市的次區(qū)域各級(jí)經(jīng)銷商、醫(yī)院等多個(gè)環(huán)節(jié)。每個(gè)環(huán)節(jié)加價(jià)都在兩成左右，環(huán)節(jié)越多價(jià)格越高?！蔼?dú)家代理都是很有背景的人。如果從廠家直接到醫(yī)院，保證沒(méi)這么貴?！?/span>
“醫(yī)用耗材的溢價(jià)通常是5倍，心臟支架的溢價(jià)程度最高能達(dá)到8到9倍。一個(gè)醫(yī)院能放多少個(gè)支架，數(shù)量變化不大，醫(yī)藥代表要做的就是讓自己的支架中標(biāo)。所以要搞定招標(biāo)的人，你懂的……”
“支架確實(shí)很賺錢，因?yàn)橛玫娜硕唷ＶЪ?、骨釘都是器械商的最?ài)，競(jìng)爭(zhēng)很激烈。能做到大醫(yī)院里的品牌都是‘有人’的。大牌子質(zhì)量差不多，大家就拼人脈。不過(guò)進(jìn)口的質(zhì)量還是要好些?！币幻t(yī)生說(shuō)。
手術(shù)技術(shù)費(fèi)還趕不上材料費(fèi)——
“難道醫(yī)生技術(shù)不要體現(xiàn)嗎”
有人指，醫(yī)療器械進(jìn)入醫(yī)院前后有一整條利益鏈，必須給醫(yī)院還有實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生一定的回扣，這是潛規(guī)則。部分醫(yī)生表示，這個(gè)問(wèn)題比較敏感，是體制、管理等多種原因造成的。
北京阜外心血管病醫(yī)院一位不愿具名的醫(yī)生認(rèn)為，“醫(yī)生經(jīng)常背‘看病貴’的黑鍋。例如先天性心臟病的封堵術(shù)，技術(shù)費(fèi)才1000元，還需要在主刀和兩個(gè)大夫、三個(gè)助手之間分配，而封堵傘耗材的費(fèi)用要1.8萬(wàn)。技術(shù)不可能比不上材料的價(jià)值?！?/span>
廣東一名心臟專家表示：“醫(yī)生的技術(shù)不掙錢，做一臺(tái)手術(shù)下來(lái)，每人也就幾十塊上百塊。而支架價(jià)格高，在于其定價(jià)很高。實(shí)際上，價(jià)格是物價(jià)部門在定，不是醫(yī)院能夠定的。”
安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科主任嚴(yán)激介紹，目前安徽省立醫(yī)院的國(guó)產(chǎn)支架是8000多元，進(jìn)口支架在1.2萬(wàn)元左右，這都是省藥采中心招標(biāo)的。價(jià)格都是透明的，如果有“暴利”，國(guó)家有關(guān)部門要從流通環(huán)節(jié)管理?！俺鰪S價(jià)6000元，給病人要2萬(wàn)，醫(yī)院環(huán)節(jié)存在加價(jià)15%的情況，但難道我們的技術(shù)水平不要體現(xiàn)？我們做這個(gè)手術(shù)是要吃射線的，對(duì)身體損傷很大。”安徽一名市級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)。
這名醫(yī)生表示，不排除個(gè)別不規(guī)范的醫(yī)院有醫(yī)生為了賺錢而故意多放支架，但病歷都是要經(jīng)常抽查的?！搬t(yī)生第一個(gè)考慮的還是病人的安全，絕大部分醫(yī)生沒(méi)有發(fā)財(cái)?！?/span>
專家建議
自律規(guī)范醫(yī)?？刭M(fèi)
減少心臟支架使用
專家認(rèn)為，減少不必要的心臟支架使用，除了提高醫(yī)生的臨床技術(shù)水平外，還要建立相應(yīng)的規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行。
首先是醫(yī)生要自律，其次是嚴(yán)格按照臨床路徑進(jìn)行規(guī)范，避免不必要的支架使用。第三則是醫(yī)?？刭M(fèi)。新加坡醫(yī)保部門規(guī)定，需要放支架的病人，每人最多只能報(bào)銷3個(gè)。如果超過(guò)了，不僅醫(yī)保部門不給報(bào)銷，而且醫(yī)生還要向?qū)ｉT的委員會(huì)陳述理由。胡大一等專家認(rèn)為，我國(guó)雖然也有類似的規(guī)定，但缺乏必要的監(jiān)控機(jī)制，“應(yīng)該建立合理的拒付和懲罰機(jī)制?！?/span>
四問(wèn)心臟支架手術(shù)
當(dāng)冠心病發(fā)病率提升，人們對(duì)心臟支架的關(guān)注遠(yuǎn)不止于“濫用”和“暴利”的疑問(wèn)。記者梳理了一些病患關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，對(duì)廣東省第二人民醫(yī)院心血管外科主任鐘志敏、安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科主任嚴(yán)激等多位專家進(jìn)行了采訪。
這是國(guó)際上被淘汰的技術(shù)？
鐘志敏等專家認(rèn)為，說(shuō)心臟支架技術(shù)在國(guó)外已經(jīng)被淘汰，完全是誤解。對(duì)急性心肌梗死患者來(lái)說(shuō)，置入支架開(kāi)通血管是最有效的方法。
支架是體內(nèi)的“定時(shí)炸彈”？
據(jù)嚴(yán)激介紹，心臟支架的技術(shù)在日益進(jìn)步。目前國(guó)內(nèi)臨床上最常使用的是第三代支架，即藥物支架，支架上附有防止手術(shù)部位內(nèi)皮過(guò)度增生、鈣化的藥物。
不死于支架就死于藥品上？
嚴(yán)激表示，有網(wǎng)帖稱“裝支架就要終身服藥”也是一個(gè)誤讀。臨床上治療冠心病主要有藥物、支架和心臟搭橋三種手段，無(wú)論是支架術(shù)還是搭橋術(shù)，藥物都是同時(shí)使用的。冠心病患者要終身服藥，調(diào)解血液粘稠度，常用的有阿司匹林等5種藥物。即使是不做支架術(shù)，病人也要長(zhǎng)期服藥。
搭橋或支架究竟誰(shuí)說(shuō)了算？
據(jù)悉，全球每年約增加170萬(wàn)“支架人”，但支架并非適合所有冠心病患者。鐘志敏表示，心臟搭橋手術(shù)適用于左主干病變、三支病變、伴有心功能不全、伴有糖尿病、冠心病心肌梗死后并發(fā)癥等患者；心臟支架手術(shù)適用于冠狀動(dòng)脈造影檢查后，需要確定狹窄部位堵塞度，超過(guò)75%常發(fā)生心肌梗死、年齡在30~65歲的患者。（內(nèi)容來(lái)源自：信息時(shí)報(bào)）
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