56歲的胡先生2年前確診為冠心病，之后一直在吃他汀和阿司匹林，本以為好好吃藥就能行，可誰(shuí)曾想2年之后因?yàn)樾貝?、胸痛頻繁發(fā)作，再次入院檢查，冠脈狹窄已經(jīng)由55%升至80%。短短兩年的時(shí)間，狹窄程度高了這么多，問(wèn)題出在哪？

血脂報(bào)告出來(lái)之后，醫(yī)生找到了原因。

胡先生的低密度脂蛋白膽固醇水平高達(dá)4.1mmol/L，連普通人的標(biāo)準(zhǔn)要求都沒(méi)達(dá)到，更何況他還是一個(gè)冠心病患者，一般都要求降到1.8mmol/L以下才行，他的水平要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。按理說(shuō)，胡先生一直在吃他汀，可為何低密度脂蛋白還是這么高呢？

醫(yī)生問(wèn)診后，猜測(cè)主要有兩個(gè)原因。

一是因?yàn)楹壬挠盟帟r(shí)間不對(duì)。胡先生吃的是短效的洛伐他汀，他都是在早晨起床后，和阿司匹林一起空腹服用。但是，空腹用洛伐他汀本身就會(huì)減少藥物的吸收，而且因?yàn)槟懝檀荚谝归g合成最為旺盛，早晨用的話(huà)，到晚上時(shí)，短效他汀的效果就幾乎沒(méi)有了。吸收少再加上效果持續(xù)時(shí)間短，低密度脂蛋白膽固醇自然無(wú)法得到有效的控制。

二是因?yàn)楹壬_實(shí)對(duì)他汀不太敏感。他汀的用藥差異性較大，不同患者用藥后的效果差別很大。敏感的人可能用低劑量他汀就能起到很好的降脂作用，但是不敏感的人用高劑量的他汀都沒(méi)辦法讓血脂達(dá)標(biāo)。胡先生或許就屬于對(duì)他汀不敏感的患者，所以在服用他汀后，低密度脂蛋白仍舊處于這么高的水平。

根據(jù)臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，我國(guó)患者在服用他汀后，血脂達(dá)標(biāo)率并不理想。就像是胡先生一樣，很多患者明明堅(jiān)持吃他汀，但低密度脂蛋白還是很高。而對(duì)于心血管高風(fēng)險(xiǎn)人群，以及已有冠心病、心梗等心血管疾病的患者，都需要強(qiáng)化降脂。比如高血壓、糖尿病患者低密度脂蛋白要降到2.6mmol/L以下，但事實(shí)上按照這個(gè)要求，很多患者都不達(dá)標(biāo)。

服用他汀后血脂不達(dá)標(biāo)應(yīng)該怎么辦？

1. 選擇適合自己的他汀

他汀也分很多種，胡先生用的洛伐他汀，這是最早一代的他汀，藥效持續(xù)時(shí)間短，目前已經(jīng)很少用了。臨床最常用的是第三代的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀，屬于長(zhǎng)效他汀，一天只需用一次，早上服用，夜間也能起到很好的效果。尤其是瑞舒伐他汀，藥物半衰期長(zhǎng)達(dá)19個(gè)小時(shí)，一天中任何時(shí)間服用，都沒(méi)有問(wèn)題，不過(guò)還是建議固定時(shí)間用。

基于此，建議患者選擇長(zhǎng)效的瑞舒伐他汀和阿托伐他汀。

• ①瑞舒伐他汀為親水性他汀，經(jīng)肝臟和腎臟雙通道代謝，主要經(jīng)腎臟代謝，肝損傷最弱，強(qiáng)效降脂，5mg劑量更適合國(guó)人服用，但是發(fā)生肌肉損傷的概率更高一些；
• ②阿托伐他汀為親脂性他汀，經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全者可選擇，降脂效果比瑞舒伐他汀更弱，發(fā)生肌肉損傷的風(fēng)險(xiǎn)更低，出現(xiàn)肌肉酸痛時(shí)可換用該藥。

2. 選擇聯(lián)合用藥方案

對(duì)于服用最高耐受劑量的他汀后，血脂仍不達(dá)標(biāo)的患者，建議聯(lián)合用藥。可以聯(lián)合的藥物包括膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）；PCSK9抑制劑（依洛尤單抗注射液）；貝特類(lèi)藥物（非諾貝特）；煙酸類(lèi)藥物（阿昔莫司）等。

除此之外，還有一種大家并不熟悉的新藥——Bempedoic acid（貝派地酸），也可與他汀聯(lián)用，而且降脂效果顯著。

前段時(shí)間，有研究針對(duì)貝派地酸與他汀聯(lián)用的降脂效果進(jìn)行了分析。結(jié)果表明貝派地酸與較低劑量的他汀聯(lián)合，降低低密度脂蛋白的幅度，相當(dāng)于4倍劑量的他汀單獨(dú)用藥的效果。

這為不耐受高劑量他汀的患者提供了一種新的可能性，大大減少了他汀的副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

比如說(shuō)，80mg的阿托伐他汀雖然是說(shuō)明書(shū)上給出的最高劑量，但在我國(guó)人群中的用藥證據(jù)不足，不建議服用，長(zhǎng)期用藥一般還是20mg。但是，很多患者服用20mg劑量，血脂沒(méi)法達(dá)標(biāo)，如果再聯(lián)合貝派地酸，就能幫助患者解決問(wèn)題。

研究發(fā)現(xiàn)，服用80mg的阿托伐他汀，低密度脂蛋白膽固醇能降低54%，而服用20mg的阿托伐他汀聯(lián)合180mg的貝派地酸，也能實(shí)現(xiàn)54%的降幅。如此，在規(guī)避他汀副作用的同時(shí)，還能使血脂達(dá)標(biāo)。

不過(guò)，該藥剛在美國(guó)上市不久，目前還未在我國(guó)上市，但無(wú)論如何，新藥的出現(xiàn)也給患者提供了新的希望。相信在不久的將來(lái)，一定可以惠及廣大的患者。