[溫里祛寒方]： ?一、真武湯，見前治水諸方。
劉渡舟 ，
傷寒論第316條少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。?真武湯方：?茯苓三兩 芍藥三兩 生姜三兩，切 白術(shù)二兩 附子一枚，炮，去皮，破八片?上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。?后加減法：?若咳者，加五味半斤，細(xì)辛、干姜各一兩。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍藥，加干姜二兩。若嘔者，去附子，加生姜，足前成半斤。?【解析】本條論述少陰病陽(yáng)虛水泛證治。?“太陽(yáng)病篇”第86條所列的真武湯證，是太陽(yáng)病過汗損傷少陰之陽(yáng)而致水泛為患；本條則是論述少陰陽(yáng)虛陰盛的水邪為患。兩條互相參照、對(duì)比發(fā)揮，以見太陽(yáng)與少陰一為水腑，一為水臟的表里關(guān)系，以及其病理上的相互影響。?少陰病，得之二三日不愈，至四五日邪氣入里則見腹痛、下利、小便不利等證。這是因?yàn)樯訇庩?yáng)虛不能制水，以致水邪泛濫而為病。水寒在內(nèi)，筋脈拘攣，則腹痛；水寒內(nèi)蓄，陽(yáng)虛不化，則小便不利；水寒外溢，陰凝重著，則四肢沉重疼痛；若水寒下漬于腸，則下利腹瀉。?本證的“四肢沉重疼痛”，與附子湯證的“手足寒，骨節(jié)痛”在病機(jī)與證候表現(xiàn)上不盡相同：彼為少陰陽(yáng)虛有寒，寒邪收引，營(yíng)衛(wèi)凝澀不通而出現(xiàn)的骨節(jié)疼痛；此為陽(yáng)虛不能制水，水邪溢于四肢為患，故痛而且重，而肢重卻是主要的證候特點(diǎn)。?由于水邪變動(dòng)不居，可隨氣機(jī)升降而到處為患，故其或然之證甚多：若水邪上凌心肺，可見心悸而咳；上逆于胃，則氣逆而嘔；泛于肌膚則腫；上蒙清竅，則頭目眩暈；下迫大腸，則下利更甚。若陽(yáng)虛腎關(guān)不固，不能制水，亦可見小便利。上述諸證，若究其病源，皆屬腎陽(yáng)虛，不能制水，水邪泛濫為患。因水邪為致病的重點(diǎn)，故曰“此為有水氣”。治以真武湯溫陽(yáng)祛寒，化氣行水。?真武湯用附子之辛熱，溫經(jīng)回陽(yáng)以散寒水；輔以白術(shù)溫運(yùn)脾氣，補(bǔ)土以制水；術(shù)、附合用，還可溫煦經(jīng)脈以除寒濕；茯苓淡滲，協(xié)白術(shù)以利水；生姜辛溫，配附子扶陽(yáng)消陰以散水邪；芍藥活血脈、利小便，且能制約姜、附之辛燥，使之溫經(jīng)散寒而不傷陰。方中諸藥相輔相成，相互為用，可謂有制之師。?本方與附子湯，均為溫陽(yáng)之劑，方劑的組成也僅有一藥之差，但兩方的作用是不相同的?？马嵅赋觯焊阶訙珵榇鬁卮笱a(bǔ)之方，與真武湯似同而實(shí)異，倍術(shù)附去姜加參，是溫補(bǔ)以壯元陽(yáng)，真武湯還是溫散而利腎水也。道出了兩方的基本不同之處。
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劉渡舟，傷寒論講解 / 辨少陰病脈證并治第十一概說
少陰包括手少陰心及其經(jīng)脈和足少陰腎及其經(jīng)脈。少陰病也就是心腎的病患。手少陰心和足少陰腎分別與手太陽(yáng)小腸、足大陽(yáng)膀胱相表里。
手少陰心屬火，火居上，主血脈，主神明。足少陰腎屬水，水在下，主藏精，為人體陰陽(yáng)之根，先天真陰真陽(yáng)之所系。在生理活動(dòng)中，心腎借經(jīng)脈之連屬，心火下蟄于腎，腎水上奉于心，使水火既濟(jì)，心腎交通，則心火不亢，腎水不寒，以維持人體陰陽(yáng)水火的諧和。
在病理情況下，或水火未濟(jì)，或陰陽(yáng)偏盛偏衰，或寒熱所傷，則使少陰為病。少陰為病，雖然比較復(fù)雜，如概括而論，主要有從陰化寒，從陽(yáng)化熱兩類。從陰化寒者，為心腎陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛之證。證見無熱惡寒，身蜷，四肢厥逆，下利清谷，嘔吐，脈微細(xì)，但欲寐等；若陰寒太盛，逼陽(yáng)于外，可見面赤身熱，躁擾不寧的真寒假熱之征。至于從陽(yáng)化熱者，則為心腎陰虛，陰虛則陽(yáng)亢，病從熱化，形成腎陰虛于下，心火亢于上的病理狀態(tài)。其證以心煩不得眠，口燥咽干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等為特征。
少陰病的治法，原則上有扶陽(yáng)與育陰兩法。凡寒化證，治當(dāng)扶陽(yáng)抑陰，以四逆湯、附子湯、真武湯等為代表方。若出現(xiàn)陰盛格陽(yáng)之證，用通脈四逆湯，或通脈四逆加豬膽汁湯等。熱化證的治法應(yīng)育陰清熱，以黃連阿膠湯為代表方。
少陰病以陽(yáng)虛寒化證為主，每據(jù)陽(yáng)氣的存亡來判斷預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。陽(yáng)亡則死，陽(yáng)復(fù)則愈。
總之，少陰屬真陰真陽(yáng)虛衰的病變，故發(fā)汗，攻下之法均屬禁忌之列。
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少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣(1)，其人或欬，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之(2)。[
316]
茯苓三兩 芍藥三兩 白術(shù)二兩 生姜三兩，切 附子一枚，炮，去皮，破八片
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。若欬者，加五味子半升，細(xì)辛一兩，干姜一兩。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍藥，加干姜二兩。若嘔者，去附子，加生姜，足前為半斤。
〔講解〕本條論述少陰病
陽(yáng)虛水泛證治。
(1)腹痛，……水氣：少陰病，延至四五日，證見腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、下利，是因?yàn)殛?yáng)氣虛衰，不能制水，以致水邪泛濫而為病。脾腎陽(yáng)衰，水氣浸漬于胃腸，則腹痛、下利、陽(yáng)虛，水寒之氣停蓄于內(nèi)，阻礙膀胱氣化，則小便不利。少陰陽(yáng)衰，下焦寒盛，水氣不能運(yùn)化，浸淫肌體，故四肢沉重疼痛。
(2)其人或咳，……主之：由于
水邪游溢不定，可隨氣機(jī)升降而到處為患，故可見眾多或見證。若水邪上凌心肺則見心悸而咳；上逆于胃，則氣逆而嘔；若陽(yáng)虛腎關(guān)不固，不能制水，則可見小便利，即小便清長(zhǎng)。以上諸多或然證，均為腎陽(yáng)虛衰，不能制水，水邪泛濫而致，故曰“此為有水氣”。治療用真武湯，溫陽(yáng)散寒，化氣行水。
真武湯由茯苓、芍藥、生姜、白術(shù)、附子組成。附子、生姜辛熱，溫經(jīng)回陽(yáng)以散水寒之邪，助白術(shù)溫運(yùn)脾氣，補(bǔ)土以制水；術(shù)、附合用，溫煦經(jīng)脈、除寒濕；茯苓甘淡，利水滲濕與白術(shù)協(xié)同，共行溫補(bǔ)脾陽(yáng)，利水滲濕之功，配附子扶陽(yáng)消陰以散水邪；芍藥活血脈，利小便，并制姜、附之辛燥，使本方溫經(jīng)散寒而不傷陰。方中諸藥相輔相成，相互為用，共成扶陽(yáng)鎮(zhèn)水之劑。方后加減諸法，是為隨證化裁舉例示范，亦即隨證治之的意思。
〔臨證意義〕(1)《太陽(yáng)中篇》第〔82〕條所述真武湯證，是太陽(yáng)病過汗損傷少陰之陽(yáng)氣，致使水泛為患；而本條是少陰陽(yáng)衰陰盛水邪為患。太陽(yáng)、少陰互為表里，一為水腑，一為水臟，在病理上是相互影響的。兩條當(dāng)互相參照。
(2)醫(yī)案一則
魏XX，男，59歲，城關(guān)水果店?duì)I業(yè)員，于1963年7月診治。
患者初病時(shí)，因頭面及下肢午后浮腫，服西藥治療月余，未見療效，改用中藥治療兩月左右，仍未見效，病日增重，而來就診。現(xiàn)癥：全身除胸部及手心未腫之外，均浮腫，按之凹陷不起，小便稀少，飲食不進(jìn)，口雖渴但不欲飲，神倦體寒，著衣被而不暖，面色灰黯無華。舌苔黑而滑潤(rùn)，舌質(zhì)紅色嬌艷，脈浮大無根。此乃真陽(yáng)衰微，土不制水所致。擬方：炮附子60克（先煎50分鐘，下同），白術(shù)24克，潞黨參60克，玉桂6克，炙甘草24克，生姜30克。
水煎三次，頭煎一次頓服，二、三煎不論次數(shù)，頻頻飲服，一日盡一劑。
上藥連進(jìn)三劑，浮腫已消退十之六七，査其苔已不黑，脈不浮而反沉，此乃虛焰漸衰，正氣漸復(fù)之佳象。上方附片、黨參、玉桂、生姜量減半，續(xù)服四劑而愈。（唐聲菴：真武湯臨床運(yùn)用點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)?！吨嗅t(yī)雜志》，7：39，1965）。
按：本案之全身浮腫，神疲惡寒，小便不利，舌苔黑滑，乃陽(yáng)衰寒水失制之象；舌質(zhì)嬌艷，脈浮大無根，乃陰盛陽(yáng)浮之征。故用重劑真武湯加玉桂益火溫陽(yáng)，化氣行水，服三劑浮腫大減，虛焰漸收，減量續(xù)服而愈。
