【原文】 少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沈重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或欬，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316） 【提要】 少陰陽虛水泛的證治。 【分析】 少陰病，二三日至四五日，則病已遷延，邪入已深，損傷腎陽，陽虛水氣不化，水飲泛濫，故見諸證。水氣浸淫肢體，則四肢沉重疼痛。水飲浸漬胃腸，則腹痛下利。腎為水臟，膀胱為水腑，今陽虛氣化不行，故小便不利。因水氣變動不居，可隨氣機(jī)之升降，而為害較廣，于是有各種或然見證。若水氣上逆犯肺則為咳；逆沖犯胃，胃失和降則嘔；水寒下趨大腸，則下利更甚；或下焦陽虛不能制水，則小便利。這些證候，皆是腎陽虛衰，水氣不化，泛濫成災(zāi)所致，故用真武湯溫陽化氣利水。 本條與82條同屬陽虛水泛證。然82條屬太陽病發(fā)汗太過，損傷腎陽而致；其證以心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地為主要表現(xiàn)。本條則屬邪入少陰，病程遷延，損傷腎陽而成，其證以四肢沉重疼痛、腹痛、下利、小便不利為主要表現(xiàn)。盡管二者成因及表現(xiàn)不同，然腎陽虛衰，水飲泛濫的病機(jī)則一，故治法方藥一致。 本證與苓桂術(shù)甘湯證同屬陽虛水停證，二者鑒別見下表 真武湯證與苓桂術(shù)甘湯證鑒別表
【選注】 成無己：少陰病二三日，則邪氣猶淺，至四五日，邪氣已深。腎主水，腎病不能制水，水飲停為水氣。腹痛者，寒濕內(nèi)甚也；四肢沉重疼痛，寒濕外甚也；小便不利，自下利者，濕勝而水谷不別也。《內(nèi)經(jīng)》曰：濕勝則濡泄，與真武湯，益陽氣散寒濕。 （《注解傷寒論·辨少陰病脈證并治》） 尤在涇：少陰中寒，二三日不已，至四五日，邪氣遞深而臟受其病矣。臟寒故腹痛，寒勝而陽不行，故小便不利。于是水寒相搏，浸淫內(nèi)外，為四肢沉重疼痛，為自下利，皆水氣乘寒氣而動之故也。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，水寒之氣或聚或散或上。（《傷寒貫珠集·少陰篇》） 【治法】 溫陽化氣行水。 【方藥】 真武湯方 茯苓三兩 芍藥三兩 白術(shù)二兩 生薑三兩，切 附子一枚（炮，去皮，破八片） 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。若欬者，加五味子半升，細(xì)辛一兩，乾薑一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加乾薑二兩；若嘔者，去附子加生薑，足前為半斤。 【方義】 方用附子辛熱溫腎壯陽，使腎陽復(fù)而水有所主。白術(shù)健脾燥濕，使脾土健而水有所制。生姜宣散水氣，佐附子助陽，是于主水中有散水之意。茯苓淡滲利水，佐白術(shù)健脾，是于制水中有利水之用。芍藥斂陰和營，既可制附子剛燥之性，又可于大隊溫陽利水劑中起到固護(hù)陰液作用，以免過利傷陰。 根據(jù)或然證不同，而有不同的加減法。若咳者，是水寒射肺，加干姜、細(xì)辛溫肺散寒化飲，五味子斂肺止咳。若小便利，則不需利水，故去茯苓。若下利更甚，是水寒下趨大腸，故去芍藥之苦泄，加干姜以溫里。若嘔者，是水寒犯胃，故加重生姜用量，以溫胃散水降逆止嘔，原方謂“去附子”，而附子為本方主藥，似不宜去。 【案例】 鄧××，女性，48歲，已婚。于1963年6月15日入院。浮腫已半年，一周來加重而入院?；颊哂?961年元月感冒后，開始咳嗽氣短，下肢浮腫，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。但常心悸。兩月前開始癥狀又加重，動則心悸氣短，下肢逐漸浮腫，心下痞滿，咳嗽吐白痰，尿少。既往有慢性咳嗽史。辨證：心腎陽虛，痰濕阻遏，肺氣壅塞，宜溫陽宣肺，豁痰利濕，真武湯加開鬼門法治之。處方：附子6克 杭芍9克 白術(shù)9克 云苓12克 甘草9克 麻黃3克 生石膏12克 杏仁9克 生姜9克 白茅根30克 車前子（包）15克 大棗，擘 5枚 上方服三付后，尿量顯著增加，每日達(dá)1500一1900毫升，下肢浮腫明顯減退，用至第五劑后腫退，僅小腿略腫，咳嗽減輕，故上方加入寬胸理氣之品，厚樸6克，陳皮6克。服第六劑后浮腫消失，心率減慢，兩肺底部可聞及濕性羅音?？紤]還有胸悶咳嗽氣短等證，上方去白茅根、厚樸、車前子，加入止咳降氣之蘇子9克，再服五劑后咳嗽已止，僅微有氣喘，心下稍有痞滿，又以厚樸麻黃湯清肺瀉熱，豁痰平喘之劑，服藥一周后，諸癥均除，心率83次/分，食納正常，二便自調(diào)，故出院返家。（《趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗》） |
