作者：沈玉芹 羅倩 沈婷 蔣玉美 李德潔 李廣鶴 黃騫淳 徐健康 陳林波 陳碧華 于浩 沈福來(lái) 魏昊 王樂(lè)民
單位：同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟康復(fù)中心 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院;上海市普陀區(qū)甘泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;上海市徐匯區(qū)龍華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;上海市普陀區(qū)宜川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;上海市衛(wèi)生健康委先進(jìn)適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目組
本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志,2022,21(4):301-308
DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20210710-00527
慢性心力衰竭是多種心血管疾病的嚴(yán)重和終末期表現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)已被證實(shí)是一種多靶點(diǎn)、多通路、安全有效改善患者預(yù)后和生命質(zhì)量的臨床干預(yù)方案。為了更好地普及慢性心力衰竭的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)前期研究探索出鏈接三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)處方制定的方法，在社區(qū)通過(guò)6 min步行試驗(yàn)距離制定相當(dāng)于無(wú)氧閾強(qiáng)度，同時(shí)開(kāi)發(fā)搭建貫穿線上線下的技術(shù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，確?；鶎俞t(yī)院和醫(yī)生能夠安全高效地運(yùn)行慢性心力衰竭患者的社區(qū)管理與長(zhǎng)程運(yùn)動(dòng)康復(fù)，構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭同質(zhì)化運(yùn)動(dòng)康復(fù)服務(wù)體系。
運(yùn)動(dòng)康復(fù)已被證實(shí)是一種多靶點(diǎn)、多通路、安全有效改善慢性心力衰竭（心衰）患者預(yù)后和生命質(zhì)量的臨床干預(yù)方案［1］。然而，盡管我國(guó)慢性心衰發(fā)病率、病死率和再住院率居高不下，而接受和參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)者卻很少，且主要集中在三級(jí)醫(yī)院康復(fù)，社區(qū)醫(yī)院、家庭康復(fù)比例極低，原因在于基層醫(yī)院無(wú)法把控慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何讓慢性心衰患者在醫(yī)院、社區(qū)、家庭任一場(chǎng)所均能獲得同質(zhì)化、安全可持續(xù)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)是目前研究的重點(diǎn)，其能通過(guò)提高慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的可及性、安全性、有效性，來(lái)大幅提高慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)受眾群體總量，進(jìn)而有助于改善慢性心衰人群總體預(yù)后和生命質(zhì)量。
一、醫(yī)院-社區(qū)-家庭同質(zhì)化運(yùn)動(dòng)康復(fù)服務(wù)體系的構(gòu)建
以基層醫(yī)院最終能落地運(yùn)行慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)設(shè)定為項(xiàng)目成功目標(biāo)，由項(xiàng)目小組成員反向思考此過(guò)程中可能存在的技術(shù)難點(diǎn)和體系堵點(diǎn)，進(jìn)而針對(duì)性地開(kāi)發(fā)相應(yīng)的臨床工具、管理工具并及時(shí)強(qiáng)化體系協(xié)作平臺(tái)，以期在項(xiàng)目結(jié)束前期，能實(shí)現(xiàn)至少3家基層醫(yī)院正式開(kāi)展慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)。
1.明確需克服的技術(shù)難點(diǎn)和體系堵點(diǎn)：2020年7月，邀請(qǐng)上海市徐匯區(qū)龍華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市普陀區(qū)甘泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市普陀區(qū)宜川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市普陀區(qū)石泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任，深入討論關(guān)于慢性心衰患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭同質(zhì)化運(yùn)動(dòng)康復(fù)服務(wù)體系中難點(diǎn)和體系建設(shè)中存在的堵點(diǎn)，召集心臟康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)心衰患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的風(fēng)險(xiǎn)地圖和行動(dòng)地圖進(jìn)行深入的訪談，明確實(shí)現(xiàn)慢性心衰患者多場(chǎng)景、同質(zhì)化開(kāi)展運(yùn)動(dòng)康復(fù)所面對(duì)的技術(shù)難點(diǎn)和體系堵點(diǎn)。
綜合分析認(rèn)為，技術(shù)難點(diǎn)在于如何在社區(qū)醫(yī)院安全有效地實(shí)施心臟康復(fù)（包括6 min步行試驗(yàn)的測(cè)定，運(yùn)動(dòng)處方制定），患者運(yùn)動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和把握，康復(fù)轉(zhuǎn)診流程如何順暢進(jìn)行。體系堵點(diǎn)包括個(gè)人層面、醫(yī)院層面和政策層面：個(gè)人層面為社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)于患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)的意識(shí)，患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院康復(fù)的個(gè)人意愿；醫(yī)院層面為三級(jí)醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)院心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)的普及性；政策層面為沒(méi)有具體涉及心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)的轉(zhuǎn)診要求。
2.開(kāi)發(fā)可確保醫(yī)院-社區(qū)-家庭開(kāi)展同質(zhì)化運(yùn)動(dòng)康復(fù)的患者行動(dòng)地圖：2020年8—9月，基于技術(shù)難點(diǎn)和體系堵點(diǎn)結(jié)果，進(jìn)一步開(kāi)展項(xiàng)目組成員主題研討會(huì)（項(xiàng)目組成員總共14人，其中高級(jí)職稱2人，心臟康復(fù)醫(yī)師6人，全科醫(yī)師4人，治療師2人，第三方公司1人，信息化公司1人），并結(jié)合核心文獻(xiàn)［10, 11, 12, 13］制作患者行動(dòng)地圖。經(jīng)過(guò)項(xiàng)目組社區(qū)醫(yī)院成員反饋后，再次修訂該地圖，直至獲得一致性意見(jiàn)，形成最終的慢性心衰患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭同質(zhì)化運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練行動(dòng)地圖，見(jiàn)圖1(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。
如圖1所示，患者行動(dòng)地圖通過(guò)患者狀態(tài)識(shí)別和標(biāo)記，明確其在整個(gè)轉(zhuǎn)歸過(guò)程中的狀態(tài)（S1死亡，S2急性治療，S3急性治療后康復(fù)，S4在社區(qū)康復(fù)，S5離開(kāi)醫(yī)療場(chǎng)所）、服務(wù)場(chǎng)景（醫(yī)院、社區(qū)、家庭及各類非醫(yī)療場(chǎng)所）、轉(zhuǎn)介途徑（①?gòu)募彝ト胱【C合醫(yī)院、②從綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)院、③從社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院、④從社區(qū)醫(yī)院到家庭及非醫(yī)療場(chǎng)所），以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練處方（運(yùn)動(dòng)處方1，運(yùn)動(dòng)處方2，運(yùn)動(dòng)處方3）。
其中，為了減輕基層醫(yī)院運(yùn)行壓力，本地圖約定基層醫(yī)院只接受經(jīng)過(guò)綜合醫(yī)院救治和評(píng)估后判定為符合前往基層隨訪就診的患者，同時(shí)本地圖約定基層醫(yī)院只開(kāi)展經(jīng)綜合醫(yī)院審核過(guò)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方，主要包括3類情境下的運(yùn)動(dòng)處方，分別是患者從綜合醫(yī)院回到社區(qū)，第1周期的運(yùn)動(dòng)處方1由綜合醫(yī)院開(kāi)具；第2周期當(dāng)患者接受12周左右的訓(xùn)練后，基層醫(yī)院進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)測(cè)試，并將結(jié)果和運(yùn)動(dòng)處方2交由綜合醫(yī)院審核，審核確認(rèn)后開(kāi)展第2周期的訓(xùn)練；第3周期當(dāng)患者狀態(tài)進(jìn)一步平穩(wěn)至可在家中自行訓(xùn)練時(shí)，由基層醫(yī)院再次行6 min步行試驗(yàn)，提交結(jié)果和運(yùn)動(dòng)處方3，交由綜合醫(yī)院審核確認(rèn)后開(kāi)展家庭運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。整個(gè)過(guò)程中，一旦患者發(fā)生基層無(wú)法處理的狀態(tài)變化時(shí)，由基層醫(yī)院直接協(xié)同患者轉(zhuǎn)診至協(xié)作網(wǎng)絡(luò)中的綜合醫(yī)院進(jìn)一步救治。
3.開(kāi)發(fā)可確保基層醫(yī)院開(kāi)展慢性心衰社區(qū)管理的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別地圖：2020年9—10月，進(jìn)一步針對(duì)開(kāi)發(fā)患者行動(dòng)地圖階段所暴露的患者狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別問(wèn)題，結(jié)合研究者臨床經(jīng)驗(yàn)和截至2020年7月15日已發(fā)布的國(guó)內(nèi)外慢性心衰患者診療指南最新版［11, 12, 13, 14］，基于臨床診斷的思路［14］，對(duì)慢性心衰患者狀態(tài)的全域初始值（即不涉及指標(biāo)整合后的綜合性工具判定結(jié)果，如紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)）進(jìn)行梳理，并對(duì)其中可能提示患者狀態(tài)轉(zhuǎn)為危險(xiǎn)的狀態(tài)值進(jìn)行標(biāo)識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別界定，形成慢性心衰社區(qū)管理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別地圖。經(jīng)過(guò)項(xiàng)目組社區(qū)醫(yī)院成員反饋后，再次修訂該地圖，直至獲得一致性意見(jiàn)，形成最終版本，見(jiàn)圖2(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。
如圖2所示，首先，患者風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別地圖將患者的狀態(tài)按照臨床診斷思維分成病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊輔助檢查4個(gè)維度，每個(gè)維度內(nèi)又基于相關(guān)指南、研究者臨床經(jīng)驗(yàn)和慢性心衰疾病的特殊性，細(xì)分為病史采集（現(xiàn)病史、典型癥狀、非典型癥狀、其他病史），體格檢查（生命體征、較特異的體征、不太特異的體征），輔助檢查（血液檢查、心臟影像學(xué)檢查、功能檢查），便于基層醫(yī)務(wù)人員快速把握患者的全面狀態(tài)。其次，本地圖呈現(xiàn)了慢性心衰患者各個(gè)方面的狀態(tài)值，部分在基層醫(yī)院可能由于設(shè)備設(shè)施的缺乏不能開(kāi)展相應(yīng)檢測(cè)而無(wú)法獲取的狀態(tài)值，其顏色為灰色，可以看到數(shù)量并不多。第三，本地圖中基于研究者臨床經(jīng)驗(yàn)也結(jié)合指南，對(duì)不同指標(biāo)的緊急程度進(jìn)行了分類，顏色越深，緊急程度越高，越提示醫(yī)生：病情變化迅速要即時(shí)啟動(dòng)轉(zhuǎn)診。第四，本地圖也給出了用于指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)院動(dòng)員轄區(qū)居民自我發(fā)現(xiàn)和識(shí)別慢性心衰癥狀的指標(biāo)，見(jiàn)典型癥狀粉色部分。
4.明確基層醫(yī)院正式運(yùn)行慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)所需滿足的基本條件：2021年2月，進(jìn)一步針對(duì)患者行動(dòng)地圖和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別地圖的研究結(jié)果，籌備滿足兩者的信息化技術(shù)體系，以焦點(diǎn)小組（小組成員為前文4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任）訪談形式進(jìn)一步獲取各社區(qū)醫(yī)院在場(chǎng)所、設(shè)備、人員、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)收費(fèi)體系、績(jī)效配套、科研協(xié)作計(jì)劃、教學(xué)協(xié)作計(jì)劃等方面籌備上的意見(jiàn)和建議，形成本項(xiàng)目基層醫(yī)院落地運(yùn)行技術(shù)包，見(jiàn)表1(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。
通過(guò)焦點(diǎn)小組訪談最終確認(rèn)本項(xiàng)目下社區(qū)的實(shí)施步驟和相關(guān)條件，焦點(diǎn)小組訪談實(shí)施前準(zhǔn)備好計(jì)劃方案，由被訪談?wù)呋谟?jì)劃方案進(jìn)行提議和修改，最終形成各機(jī)構(gòu)的下一步社區(qū)啟動(dòng)實(shí)施計(jì)劃，見(jiàn)表2(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。
二、服務(wù)體系構(gòu)建的意義與挑戰(zhàn)
運(yùn)動(dòng)康復(fù)能夠降低慢性心衰患者的死亡率和再入院率，改善運(yùn)動(dòng)耐力和生命質(zhì)量，是一個(gè)長(zhǎng)期且獲益明顯的過(guò)程。挖掘科學(xué)合理有效的心臟康復(fù)綜合模式，對(duì)于推動(dòng)國(guó)家健康事業(yè)意義重大。關(guān)于慢性心衰患者三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)-家庭心臟康復(fù)體系，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。李蓉等［15］研究報(bào)道對(duì)于穩(wěn)定性慢性心衰患者，采用三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)-家庭心臟康復(fù)管理體系可明顯改善心功能，增加6 min步行試驗(yàn)距離，提高活動(dòng)耐量。Guo等［16］開(kāi)展了一項(xiàng)單臂前瞻性研究，使用智能健康追蹤設(shè)備和移動(dòng)應(yīng)用程序開(kāi)展針對(duì)慢性心衰患者的醫(yī)院-社區(qū)-家庭的遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)，結(jié)果顯示對(duì)患者的自我管理產(chǎn)生了積極影響。但是大多數(shù)的研究中都缺乏針對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案調(diào)整的具體細(xì)節(jié)和依據(jù)。本研究團(tuán)隊(duì)在社區(qū)通過(guò)6 min步行試驗(yàn)距離制定運(yùn)動(dòng)處方，搭建一個(gè)貫穿線上線下的技術(shù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭同質(zhì)化運(yùn)動(dòng)康復(fù)服務(wù)體系。具體操作方式為首先在醫(yī)聯(lián)體或心臟康復(fù)?？坡?lián)盟框架下進(jìn)行慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)關(guān)鍵技術(shù)培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員心臟康復(fù)的理念、技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)把控的能力。進(jìn)而通過(guò)宣教，提高患者對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)及個(gè)人意愿。以期達(dá)到提高心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)的參與率，改善生命質(zhì)量及臨床預(yù)后的最終目標(biāo)。
1.策略與思路符合基層實(shí)際，有助于心臟康復(fù)技術(shù)下沉到基層：從開(kāi)發(fā)的結(jié)果來(lái)看，一方面，面向患者和醫(yī)師、可協(xié)同使用的患者行動(dòng)地圖較為簡(jiǎn)明，有助于醫(yī)患雙方對(duì)診療安排快速形成共識(shí)，且基于前期基層醫(yī)院的反饋，本地圖為社區(qū)醫(yī)院設(shè)定了最小的決策和行動(dòng)空間，而各機(jī)構(gòu)依據(jù)自身能力可在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大社區(qū)醫(yī)院的行動(dòng)權(quán)限和決策范圍，比如在精準(zhǔn)掌握6 min步行試驗(yàn)之后，可在開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方后直接執(zhí)行，而無(wú)需再交綜合醫(yī)院審核。另一方面，面向臨床醫(yī)師的患者風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別地圖，其結(jié)構(gòu)保持與臨床診斷一致的邏輯，以期直接提升基層醫(yī)生的系統(tǒng)思考和整體把握能力［15］，通過(guò)幾個(gè)維度的拆分與展示，既便于識(shí)別變化，也易于研判各維度變化內(nèi)在的關(guān)聯(lián)，提高臨床診斷思維能力；同時(shí)，要實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化服務(wù)，基層醫(yī)院必須在工具全集的認(rèn)知上與綜合醫(yī)院保持完全一致，并明確在什么狀態(tài)下，由于診斷或者治療工具的缺乏需要將患者轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院，而不是由于技能和知識(shí)的缺乏，這也是不同級(jí)別醫(yī)院之間開(kāi)展高質(zhì)量對(duì)話和技術(shù)合作的前提，本地圖清晰展示和體現(xiàn)了這一理念。
但在整個(gè)開(kāi)發(fā)過(guò)程，經(jīng)過(guò)了數(shù)次調(diào)整，首先是容易掉入分級(jí)診療的慣性思維，易于向拆解和界定不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開(kāi)展哪些不同服務(wù)的方向偏離［14］，其次在本研究推進(jìn)的同期持續(xù)有新的相關(guān)指南出臺(tái)，一定程度產(chǎn)生了對(duì)開(kāi)發(fā)兩個(gè)地圖工具必要性的質(zhì)疑。但最終可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前的各類工具并不能用于指導(dǎo)和觸發(fā)某種服務(wù)場(chǎng)景的出現(xiàn)，多是邏輯層面知識(shí)的梳理和展示。而本研究的關(guān)鍵目標(biāo)在于構(gòu)建場(chǎng)景、構(gòu)建可真實(shí)落實(shí)運(yùn)行的服務(wù)體系，因此開(kāi)發(fā)成果可直接用于整體場(chǎng)景的各個(gè)環(huán)節(jié)，比如患者行動(dòng)地圖可直接用于向患者解釋其可以享有的閉環(huán)服務(wù)體系，患者風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別地圖則可供醫(yī)生識(shí)別各個(gè)維度的危險(xiǎn)信號(hào)以快速判定是否需要轉(zhuǎn)診。
總體而言，兩個(gè)工具是整個(gè)服務(wù)體系建設(shè)中的關(guān)鍵技術(shù)要素，其正確的定位一是來(lái)自于前期基層醫(yī)院的反饋，二是來(lái)自于項(xiàng)目自身獨(dú)特目標(biāo)的約束，使得其策略和思路符合基層實(shí)際。
2.具體落地方案務(wù)實(shí)可行，但仍面臨挑戰(zhàn)：慢性心衰患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭同質(zhì)化運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練基層醫(yī)院落地運(yùn)行技術(shù)包，在研究的最后階段得到相關(guān)社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)人的對(duì)基層醫(yī)院落地運(yùn)行該技術(shù)的認(rèn)同，尤其是階段設(shè)計(jì)和質(zhì)控方案設(shè)計(jì)，能有力保障后續(xù)項(xiàng)目的推進(jìn)。而梳理出來(lái)的技術(shù)要素同樣全面考慮了社區(qū)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)新項(xiàng)目時(shí)的各個(gè)方面，且教學(xué)方案成熟，運(yùn)營(yíng)方案有先行者示范，科研協(xié)作也領(lǐng)先考量，以及在設(shè)備的逐步到位上提供體驗(yàn)服務(wù)，可使得后續(xù)的技術(shù)學(xué)習(xí)者更早進(jìn)入角色。
總體而言，指導(dǎo)基層逐步落地的運(yùn)行技術(shù)包全面、可行，但最大的挑戰(zhàn)是疫情期間社區(qū)人力的普遍不足，由于心臟康復(fù)是社區(qū)下一個(gè)發(fā)展的重要方向［12，17, 18］，慢性心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)項(xiàng)目則是提供了一個(gè)更早進(jìn)入軌道的機(jī)會(huì)，一方面，全科背景、康復(fù)背景、護(hù)理背景醫(yī)務(wù)人員均可參與機(jī)構(gòu)的慢性心衰患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭同質(zhì)化運(yùn)動(dòng)康復(fù)建設(shè)項(xiàng)目，另一方面各個(gè)背景人員均人力短缺。但均可在復(fù)常或基本復(fù)常后的3個(gè)月內(nèi)按照運(yùn)行技術(shù)包逐步推進(jìn)該項(xiàng)目進(jìn)社區(qū)，以盡早實(shí)現(xiàn)慢性心衰患者可以在醫(yī)院-社區(qū)-家庭等各場(chǎng)所接受到同質(zhì)化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，并在社區(qū)廣泛推行，直至形成規(guī)模效應(yīng)，大力改善慢性心衰群體性預(yù)后和生命質(zhì)量。
從開(kāi)發(fā)運(yùn)行技術(shù)包的過(guò)程來(lái)看，得益于項(xiàng)目組成員中有經(jīng)驗(yàn)豐富的科技咨詢項(xiàng)目經(jīng)理和信息化開(kāi)發(fā)項(xiàng)目經(jīng)理以及對(duì)基層醫(yī)院熟悉的咨詢顧問(wèn)，使得整個(gè)開(kāi)發(fā)過(guò)程十分順利，這些均為下一階段的正式啟動(dòng)、切實(shí)推動(dòng)基層逐步運(yùn)行打下良好的基礎(chǔ)。
綜上，經(jīng)過(guò)3個(gè)階段的開(kāi)發(fā)，初步形成滿足慢性心衰患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭同質(zhì)化運(yùn)動(dòng)康復(fù)的服務(wù)體系建設(shè)方案和落地實(shí)施計(jì)劃。整個(gè)開(kāi)發(fā)過(guò)程，有一定挑戰(zhàn)，也產(chǎn)出了有一定創(chuàng)新性且可實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目目標(biāo)的解決方案。但由于整個(gè)項(xiàng)目仍處在籌備期，其能否真正推動(dòng)基層完成建設(shè)，有待進(jìn)一步觀察，最終將基于落地運(yùn)行技術(shù)包中的項(xiàng)目推行過(guò)程質(zhì)控對(duì)整個(gè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、運(yùn)行和結(jié)果，進(jìn)行全面評(píng)價(jià)；基于滿意的結(jié)果，項(xiàng)目可快速進(jìn)入推廣期，最終在基層實(shí)現(xiàn)慢性心衰患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭同質(zhì)化運(yùn)動(dòng)康復(fù)的規(guī)模效應(yīng)。
所有作者均聲明不存在利益沖突
參考文獻(xiàn)（略）
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