心力衰竭作為多種心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸，是目前唯一一種患病率、發(fā)病率和死亡率均逐年增長的心血管疾病。盡管醫(yī)療科技有很大發(fā)展，心衰的療效有一定提高，但其預(yù)后仍然很差。尤其是基層醫(yī)院，由于患者文化素質(zhì)較低，對自己的癥狀、體征及飲食等不重視，對長期治療的依從性差。而基層醫(yī)生由于工作量大，疲于應(yīng)付日常繁瑣的臨床事務(wù)，疏于對門診和住院的心力衰竭患者進行健康教育?；鶎俞t(yī)院也缺少心臟康復(fù)的理念，對出院后的患者更是沒有規(guī)范的康復(fù)管理，致使患者反復(fù)發(fā)作，反復(fù)住院。分級診療的實施，上級醫(yī)院以收治疑難病和高技術(shù)含量的疾病為主，這種影響周轉(zhuǎn)和占據(jù)醫(yī)療資源的慢性疾病更多被滯留在基層醫(yī)院。慢性心力衰竭成為了基層醫(yī)院心內(nèi)科病房里的發(fā)復(fù)住院次數(shù)最多，壓床時間最長的，的一組病人。心臟康復(fù)管理可提高慢性心衰患者的生活質(zhì)量，降低再住院率和死亡率。因此，加強基層醫(yī)院慢性心力衰竭的心臟康復(fù)管理非常重要。
一、加強健康教育
良好的患者教育，可明顯提高治療效果，并有助于改善預(yù)后?；鶎俞t(yī)院這一點更為重要，因為患者大多沒有心衰的醫(yī)學(xué)概念，認(rèn)為自己病出院了就是痊愈了。院外飲食及生活習(xí)慣完全恢復(fù)到住院前，致使再次住院再次治療，懵懵懂懂的被動住院和出院，周而復(fù)始?；鶎俞t(yī)院患者不像大醫(yī)院依從性好，住院期間還可以，出院后即使隨訪，失防率也會很高。住院患者是重點，應(yīng)該一對一進行健康教育。出院后借助基層患者居住地相對較集中的優(yōu)勢，定期召集患者及家屬來醫(yī)院集體接受健康教育和咨詢，既節(jié)省精力和時間，又有助于患者之間的相互鼓勵。
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在醫(yī)護人員的解釋和指導(dǎo)下，應(yīng)讓患者充分了解病情、與心衰有關(guān)的基本知識以及在一些情況下可自行作出的處理。
1.教育患者了解心衰的基本癥狀和體征
心衰加重時可能會出現(xiàn)疲乏加重、活動耐受性降低、氣急加劇、心率增快、水腫（尤其下肢）加重、體重增加、上腹部撐脹、夜間不能平臥甚至憋醒等。教會患者每天自測體重、尿量、心率和血壓。
2.知曉應(yīng)立即去就診的情況
心衰患者如果出現(xiàn)氣短、心慌、夜間憋醒、咳嗽加重、咳泡沫樣痰、煩燥腹脹，水腫明顯加重，血壓增高或降低、心率加快或過緩、心律不齊等提示病情加重，應(yīng)該及時就醫(yī)。
3.教會患者管理自己的體重
體重增加是心衰加重最早期的癥狀，監(jiān)測體重方便實用，是基層醫(yī)院患者心衰院內(nèi)及院外康復(fù)管理的重要措施。住院期間找到患者的干體重，教育患者出院后以此為調(diào)定點調(diào)節(jié)?？捎诿刻煸绯炕颊吲拍蚺疟愫?，穿同等重量衣服稱一下體重，維持體重的基本平衡。同時監(jiān)測一天的尿量，如果近期體重增長的很快，就要考慮是水太多了，需要加強利尿治療。
?。ǘ┪ｋU因素的控制
心力衰竭的基本病因比較清楚，幾乎所有類型的心臟、大血管疾病均可引起心力衰竭。因此，在治療的同時讓患者了解自己的心衰的原發(fā)病，指導(dǎo)怎樣從根源上控制發(fā)作。比如原發(fā)性高血壓患者，至少每天兩次以上靜息血壓測量，使血壓控制在理想水平并平穩(wěn)。冠心病患者要根據(jù)血管情況實施血管重建，解除心肌缺血導(dǎo)致的心衰加重，并進行有效的二級預(yù)防治療，避免心衰的復(fù)發(fā)。
?。ㄈ┱T發(fā)因素的控制
心力衰竭的常見誘因包括：感染、心律失常、血容量增加、過度勞累或情緒激動、治療不當(dāng)。應(yīng)當(dāng)教育患者避免受涼，預(yù)防和控制感染；同時還要避免勞累，避免情緒激動或精神緊張；避免攝鹽和飲水過多；要遵從醫(yī)囑，不擅自停藥、減量或加用其他藥物；避免過多過快不適當(dāng)輸液。
（四）加強復(fù)診
基層醫(yī)院患者一般不是心衰加重不會主動復(fù)診，要教育患者每1-3個月進行門診復(fù)查，每個月要復(fù)查電解質(zhì)與肝腎功能，每3個月到半年需要復(fù)查超聲心動圖、心電圖，其他的檢查應(yīng)該根據(jù)患者的病情來進一步?jīng)Q定。
二、運動治療
基層醫(yī)院由于心力衰竭的患者總是叮囑絕對臥床休息，避免劇烈運動，害怕體力活動可加速左心室功能不全的進程，恐懼運動會導(dǎo)致猝死。其實，限制運動不僅有損于運動能力，導(dǎo)致慢性心衰患者的癥狀加重和不能耐受體力活動，而且也會產(chǎn)生不良的心理影響。運動治療是慢性心衰心臟康復(fù)的核心和基石，運動康復(fù)可降低慢性心力衰竭患者的病死率，減少反復(fù)住院次數(shù)，改善患者運動耐力及生活質(zhì)量，合理控制醫(yī)療成本。建議心功能分級Ⅰ～Ⅲ的穩(wěn)定性心力衰竭患者均應(yīng)考慮接受運動康復(fù)，是評定心力衰竭患者心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn) ， 且是制定患者運動處方的依據(jù)?；鶎俞t(yī)院由于設(shè)備受限大多不能做心肺運動試驗，可以用6min步行試驗（6MWT）制訂運動處方，簡單易行、安全方便。并且嚴(yán)格把握慢性心力衰竭患者運動康復(fù)適應(yīng)證與禁忌證，保證運動安全。有氧運動是慢性心衰患者運動康復(fù)的主要形式，可輔以抗阻運動和柔韌性運動。運動時間：可每次30～60分鐘（包括熱身運動、整理運動時間），運動頻率：每周3～5次為最佳。傳統(tǒng)運動目標(biāo)強度：（65%～75%）最大預(yù)測心率 (HRmax )，HRmax =220一年齡（歲)?；鶎俞t(yī)院受評估和搶救條件限制，建議剛開展工作時以稍低于以上強度進行運動。
三、飲食調(diào)節(jié)
慢性心衰患者的飲食管理對于心臟康復(fù)的實施非常重要，基層醫(yī)院患者，住院期間受醫(yī)師的限制，在飲食方面都有所控制。但出院后由于沒有繼續(xù)飲食調(diào)節(jié)的教育和觀念，容易飲食沒有節(jié)制，病情反復(fù)。
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根據(jù)患者體重、血壓、血糖、心功能、腎功能等情況制定飲食策略，并且根據(jù)基層的特點制定方便易行的飲食方案。
（二）控制鹽的攝入
心衰患者一般情況下要減少鹽的攝入，但要注意低鈉血癥的發(fā)生，尤其是服用利尿劑的患者。
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對慢性心衰要教育時刻注意進水量，這個入量不僅僅是指飲水量，而是包括所有進到身體里的液量，如輸入的液體，喝的牛奶、飲料、粥，吃的水果、米飯等，保持輕度的口渴狀態(tài)最佳。
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由于心衰時胃腸道淤血，教育患者吃易消化食物，并少量多餐，避免飽餐。
四、服藥的管理
基層醫(yī)院患者由于缺少疾病的整體認(rèn)識，院內(nèi)還能遵醫(yī)囑服藥，出院后自行停藥或減藥。要教育患者心衰是應(yīng)該堅持終生服藥的疾病，不得自行停藥、改藥或者減少劑量。如果患者的癥狀確實完全緩解了，或者做了一些客觀檢查，顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能已經(jīng)恢復(fù)正常，這時我們可能會減少一些藥物的用量，但不可能完全停藥。因為是終生服藥，要教育患者自行調(diào)整基本治療藥物的方法和服藥的注意事項。比如出現(xiàn)體重增加，心衰加重的征象，應(yīng)增加利尿劑的劑量。服用β-受體阻滯劑期間，學(xué)會自測心率，及時調(diào)整藥物用量。
五、戒煙
因為吸煙可引起血管內(nèi)皮功能異常和冠狀動脈痙攣加重心力衰竭，所以心力衰竭患者均應(yīng)戒煙。
六、心理治療
慢性心力衰竭患者往往反復(fù)住院，這些患者經(jīng)過一次次診療，經(jīng)歷過對心衰治療期待過后的失望，感到疾病會對自己造成重大威脅，或?qū)膊〉闹委熀突謴?fù)失去信心。再加上其社會交往受限，勞動能力下降或喪失、職業(yè)受限以及生活質(zhì)量下降。大多慢性心衰患者終身有不同程度的憂郁、沮喪、焦慮、抑郁甚至絕望等心理障礙。適當(dāng)?shù)男睦碇С质锹孕乃タ祻?fù)治療的重要內(nèi)容。要安慰患者、疏導(dǎo)心理，要給他們一些希望，現(xiàn)在逐漸研發(fā)一些更新、更有效的手段來延長其壽命。要鼓勵患者正確認(rèn)識疾病，學(xué)會減壓、保持積極健康的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，使慢性心衰患者從支持系統(tǒng)中得到幫助、消除心理障礙。必要時需要精神心理科醫(yī)師參與治療。
總之，基層醫(yī)院的慢性心衰心臟康復(fù)管理是一項繁瑣而又工作量大的工作，但又是一個改善慢性心衰患者的生理功能、心理功能、社會功能，提高患者生活質(zhì)量的非常重要的手段。如果基層醫(yī)師都動員起來，加強心力衰竭的康復(fù)管理，我國的心力衰竭防控工作將得到極大提高。
