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# 編者按 #

時隔7年，《中國血脂管理指南（2023年版）》（以下稱“新指南”）橫空出世。較之《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》（以下稱“2016版指南”），新指南涵蓋了從兒童到老年的全生命周期的血脂管理建議，全面且詳細(xì)。為方便廣大臨床工作者更好的理解指南，本文特梳理更新要點。

血脂異常率增加但治療率和達(dá)標(biāo)率較低

新指南首先對我國血脂異常流行特征進(jìn)行了說明。近幾十年來，中國人群保妥兒童和青少年，血脂水平、血脂異常患病率明顯增加，以高膽固醇血癥的增加最為明顯。血脂異常是引起動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的重要危險因素。提高公眾或ASCVD患者對血脂異常的知曉率、治療率和控制率則是ASCVD一級預(yù)防、二級預(yù)防的核心策略。但目前ASCVD超（極）高危人群的降脂治療率和達(dá)標(biāo)率較低，亟需改善。

血脂與脂蛋白

在血脂與脂蛋白章節(jié)中，新指南與2016版指南均介紹了乳糜微粒、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白以及脂蛋白(a)，新指南將富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）替換了非高密度脂蛋白膽固醇（非-HDL-C）。TRL及其殘粒與ASCVD風(fēng)險相關(guān)。在使用他汀類藥物治療的人群中，TRL仍是除LDL-C以外的脂質(zhì)相關(guān)心血管剩余風(fēng)險的因素之一，特別是部分特殊人群如糖尿病患者等。

血脂檢測項目

血脂監(jiān)測項目中，新指南相比于2016版指南，新增了非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）以及小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）與脂蛋白顆粒及亞組分。非HDL-C是降脂治療的次要干預(yù)靶點，由總膽固醇減去高密度脂蛋白獲得。國際上部分血脂指南建議將非HDL-C作為ASCVD一級預(yù)防和二級預(yù)防的首要目標(biāo)。小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）是LDL-C中體積小密度大的亞組成成份，其測定有助于ASCVD風(fēng)險評估及相關(guān)疾病嚴(yán)重程度的判斷。

動脈粥樣硬化性心血管疾病總體風(fēng)險評估

新指南在2016版指南基礎(chǔ)上，對ASCVD風(fēng)險評估流程進(jìn)行了更新：（1）按是否患有ASCVD分為二級預(yù)防和一級預(yù)防兩類情況；（2）在已患有ASCVD的二級預(yù)防人群中進(jìn)一步劃分出超（極）高危的危險分層；（3）在尚無ASCVD的一級預(yù)防人群中，增加慢性腎臟?。–KD）3~4期作為直接列為高危的三種情況之一。ASCVD總體風(fēng)險評估流程如圖1所示。已診斷ASCVD的人群中，發(fā)生過≥2次嚴(yán)重ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重ASCVD事件，且合并≥2個高危險因素者列為超高危人群，其他ASCVD患者列為極高危人群。

圖1. 中國成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險評估流程圖

考慮到臨床實踐中各種復(fù)雜的情況，新指南列出了ASCVD風(fēng)險增強因素（表2），在患者合并多個風(fēng)險增強因素時更傾向按高危處理。

血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)

LDL-C的參考水平僅適用于ASCVD總體風(fēng)險為低危的人群，因非HDL-C和Lp(a)在臨床實踐中的應(yīng)用不斷增加，其合適水平參考值也列于其中（表3）。在臨床實踐中判斷患者LDL-C控制水平時應(yīng)參照ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險。

血脂異常分類

原發(fā)性高脂血癥中，家族性高膽固醇血癥（FH）屬于單基因、常染色體遺傳性膽固醇代謝異常，新指南中明確了≥90%的FH患者為LDLR致病性突變所致，其次為ApoB致病性突變，后者在中國FH患者中比例較高。

繼發(fā)性高脂血癥中，除了既往的致病因素外，新指南強調(diào)了攝取富含飽和脂肪酸和膽固醇的飲食可引起膽固醇水平升高，酒精過量也可導(dǎo)致高TG血癥。

血脂篩查

新指南中提出了4項提高血脂異常的檢出率和知曉率的主要策略：①提高大眾對血脂定期檢測重要性的認(rèn)識；②增加常規(guī)醫(yī)療服務(wù)中為就診者提供的血脂檢測機會；③鼓勵健康體檢服務(wù)將血脂檢測作為常規(guī)檢查項目；④將兒童和青少年血脂檢測列入小學(xué)、初中和高中入學(xué)體檢的常規(guī)項目。

新指南對各類人群的血脂篩查頻率和檢測指標(biāo)進(jìn)行了以下分類：

①＜40歲成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次；

②ASCVD高危人群（參見ASCVD總體風(fēng)險評估部分）應(yīng)根據(jù)個體化防治的需求進(jìn)行血脂檢測；

③在上述人群接受的血脂檢測中，應(yīng)至少包括1次Lp(a)的檢測；

④血脂檢測應(yīng)列入小學(xué)、初中和高中體檢的常規(guī)項目；

⑤FH先證者的一級和二級親屬均應(yīng)進(jìn)行血脂篩查，增加FH的早期檢出率。

血脂異常治療原則

8.1

血脂干預(yù)靶點及管理

臨床上，需要綜合血脂基礎(chǔ)、流行病學(xué)、遺傳學(xué)和臨床干預(yù)等研究證據(jù)，新指南提出血脂管理的首要干預(yù)靶點、次要干預(yù)靶點及管理建議（表4）。

表4 血脂干預(yù)靶點及管理建議

新指南同樣肯定了LDL-C作為首要降脂靶點，非HDL-C作為次要靶點。新增了ApoB、TG、Lp(a)、HDL-C作為其他降脂干預(yù)及管理指標(biāo)。

8.2

血脂干預(yù)靶點目標(biāo)值

基于大規(guī)模臨床研究的結(jié)果，為了有效降低ASCVD風(fēng)險，提出了不同風(fēng)險等級個體LDL-C和非HDL-C的目標(biāo)值（表5）。

表5 降脂靶點的目標(biāo)值

多項研究結(jié)果一致顯示LDL-C降幅越大、持續(xù)時間越長，ASCVD風(fēng)險下降越多。新指南同時指出，在確定LDL-C治療目標(biāo)時，應(yīng)考慮降脂的成本效益。一是治療后LDL-C的絕對下降值，二是治療對象的基線風(fēng)險。根據(jù)患者不同的基線ASCVD風(fēng)險制定不同的LDL-C目標(biāo)，即基線風(fēng)險越高，LDL-C目標(biāo)值則應(yīng)越低。

8.3

降脂達(dá)標(biāo)的策略

降脂治療中首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等，其中合理膳食對血脂影響較大，主要是限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入，增加水果、蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及魚類的攝入。

當(dāng)生活方式干預(yù)不能達(dá)到降脂目標(biāo)時，應(yīng)考慮加用降脂藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，考慮到我國人群對他汀類藥物劑量的耐受性，新指南推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強度他汀類藥物。對于他汀類藥物不耐受者可使用天然降脂藥血脂康作為起始降脂治療。當(dāng)他汀類藥物或血脂康不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。對于超高?；颊?，當(dāng)基線LDL-C較高（未使用他汀類藥物患者，LDL-C≥4.9 mmol/L；或服用他汀類藥物患者，LDL-C≥2.6 mmol/L），預(yù)計他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時，可考慮直接采用他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期快速達(dá)標(biāo)。

8.4

其他血脂指標(biāo)的干預(yù)

基于TG升高與ASCVD風(fēng)險增加有關(guān)，新指南提出對高TG的管理建議，見表6。

表6 高TG的管理

8.5

治療過程的監(jiān)測

較之2016版指南，新指南調(diào)整了藥物治療人群的檢測頻率。首次服用降脂藥物者，應(yīng)在用藥4~6周內(nèi)復(fù)查血脂、肝酶和肌酸激酶（CK）。如血脂參數(shù)能達(dá)到目標(biāo)值，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每3~6個月復(fù)查1次。如治療1~3個月后，血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，需及時調(diào)整降脂藥物劑量或種類或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的降脂藥物。每當(dāng)調(diào)整降脂藥物種類或劑量時，都應(yīng)在治療4~6周內(nèi)復(fù)查。

降脂藥物治療

9.1

主要降膽固醇藥物

新指南對他汀類藥物的臨床應(yīng)用的多種情況進(jìn)行了豐富說明。他汀類藥物治療的臨床益處主要來自于LDL-C水平的降低。需要首先進(jìn)行個體ASCVD總體風(fēng)險的評估并確定治療目標(biāo)，鼓勵患者參與ASCVD風(fēng)險管理決策，為患者選擇預(yù)計可使LDL-C達(dá)標(biāo)的他汀類藥物治療方案。如在應(yīng)用中等強度他汀類藥物基礎(chǔ)上仍不達(dá)標(biāo)，則考慮聯(lián)合治療[聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑]。同時，需要強調(diào)在決定他汀類藥物種類和劑量時還應(yīng)綜合考慮患者的臨床狀況、合并用藥、藥物耐受性及藥物成本等因素。新指南增加了對他汀類藥物不耐受的定義和滿足條件：（1）臨床表現(xiàn)：主觀癥狀和（或）客觀血液檢查不正常；（2）不能耐受≥2種他汀類藥物，其中一種他汀類藥物的使用劑量為最小劑量；（3）存在因果關(guān)系；（4）排除其他原因。

除了膽固醇與普羅布考外，新指南在主要降膽固醇藥物章節(jié)中，新增了PCSK9抑制劑，并用較大篇幅進(jìn)行了詳細(xì)的說明。已上市的PCSK9抑制劑主要有PCSK9單抗，而PCSK9小干擾RNA，即Inclisiran，在歐美已批準(zhǔn)上市。目前獲批上市的有2種全人源單抗，分別是依洛尤單抗（evolocumab）和阿利西尤單抗（alirocumab）。研究證實依洛尤單抗和阿利西尤單抗可顯著降低平均LDL-C水平達(dá)50%~70%。Inclisiran對LDL-C的降幅與PCSK9單抗相當(dāng)而作用更持久，注射一劑療效可維持半年，屬超長效PCSK9抑制劑。

9.2

主要降甘油三酯藥物

與2016版指南相比，新指南將高純度魚油制劑更新為高純度ω-3脂肪酸。ω-3脂肪酸乙酯化制劑（含DHA和EPA，及只含EPA的IPE），均被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于嚴(yán)重高TG血癥（≥5.6 mmol/L）成人患者。

9.3

新型降脂藥物

近年來有多種新型降脂藥物在國外先后獲批或擬獲批于臨床使用，分別是三磷酸腺苷檸檬酸裂解酶抑制劑Bempedoic acid、血管生成素樣蛋白3抑制劑Evinacumab、載脂蛋白C3（ApoC3）抑制劑Volanesorsen、降低脂蛋白(a)新藥Pelacarsen與SLN360，上述藥物均未在我國上市（表7）。

表7 新型降脂藥物

9.4

降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用

降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常干預(yù)策略的基本趨勢，較之2016版指南，新指南增加了針對不同適用情況的聯(lián)合策略（表8），同時分為降低ASCVD風(fēng)險的降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用與嚴(yán)重高甘油三酯血癥的降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用。

表8 降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用

特定人群的血脂管理

新指南在進(jìn)行人群ASCVD風(fēng)險評估時，將有無高血壓特別列出，特別強調(diào)對高血壓患者血脂管理的重要性。

新指南對于糖尿病患者推薦采用LDL-C和非HDL-C同時作為降脂目標(biāo)，并對不同風(fēng)險人群進(jìn)行了血脂目標(biāo)值推薦（表9）。新指南建議糖尿病高?；颊哌x擇他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療，如果LDL-C不達(dá)標(biāo)，需聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑；如果LDL-C達(dá)標(biāo)后仍有TG增高或非HDL-C不達(dá)標(biāo)，考慮聯(lián)合高純度IPE、ω-3脂肪酸或貝特類藥物。

表9 糖尿病患者血脂目標(biāo)值推薦

對于慢性腎臟疾?。–KD）患者、腦卒中患者，新指南均更新了降脂治療建議。（表10、11）

表10 CKD3~5期患者降脂治療

表11 腦卒中患者降脂治療

相比2016版指南，新指南將對于高齡老年人（≥80歲）的指導(dǎo)意見更新為75歲及以上老年人。因尚無高齡老年患者他汀類藥物治療靶目標(biāo)的RCT，對高齡老年人他汀類藥物治療的靶目標(biāo)不作特別推薦（表12）。

表12 ≥75歲老年人降脂方案選擇

新指南增加了妊娠人群、兒童及青少年兩類特殊人群。對于妊娠的血脂管理重點是篩查，藥物選擇非常有限。對于妊娠合并ACS患者可考慮使用膽酸螯合劑，家族性高膽固醇血癥合并ASCVD可考慮使用LA治療。對于嚴(yán)重高TG血癥（＞5.6 mmol/L）患者可考慮使用高純度ω-3脂肪酸。嚴(yán)重高TG，可謹(jǐn)慎使用貝特類藥物。對合并胰腺炎患者可考慮LA治療。妊娠伴ASCVD高?；驑O高危特征，如FH或既往發(fā)生急性冠狀動脈事件的患者，可在多學(xué)科協(xié)商、充分評估利弊的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎選擇他汀類藥物。

新指南提出了我國兒童及青少年血脂篩查及血脂異常定義標(biāo)準(zhǔn)（表13）。對于兒童血脂異常，生活方式包括運動和飲食是血脂異常治療的基礎(chǔ)，藥物治療可參考相關(guān)共識。對下列情況的兒童及青少年建議進(jìn)行血脂篩查：

①一級或二級親屬中女性＜65歲或男性＜55歲有心肌梗死、心絞痛、腦卒中、CABG、支架置入、血管成形術(shù)、猝死。

②父母TC≥6.2 mmol/L或有已知的脂質(zhì)異常病史。

③有皮膚黃瘤或腱黃瘤或脂性角膜弓。

④有糖尿病、高血壓、肥胖（2~8歲）或超重（12~16歲）或有吸煙行為；對于懷疑FH的對象應(yīng)進(jìn)行血脂異常基因篩查。

表13 我國兒童及青少年血脂異常參考標(biāo)準(zhǔn)

最后，新指南對FH的診斷與治療也進(jìn)行了推薦更新，盡早發(fā)現(xiàn)和確診以盡早啟動和終身堅持降膽固醇治療是FH患者預(yù)防心血管并發(fā)癥的根本治療措施（表14）。

表14 FH診斷與治療推薦

（來源：《國際循環(huán)》編輯部）

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