出品 | 搜狐健康
作者 | 吳施楠
編輯 | 袁月
糖尿病是目前已知并發(fā)癥最多的疾病之一。糖尿病各種并發(fā)癥中，糖尿病腎?。―KD）值得重點(diǎn)關(guān)注。DKD是慢性腎臟病，終末期腎臟病的首要病因，也是糖尿病患者發(fā)生心血管疾病和早發(fā)死亡的重要危險(xiǎn)因素。
北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師李玉秀告訴搜狐健康，對(duì)于糖尿病患者來說，早期發(fā)現(xiàn)DKD的“蹤跡”特別重要?！疤怯褌儭币龊靡?guī)律監(jiān)測(cè)，在確診糖尿病后，至少一年測(cè)一次尿蛋白，爭(zhēng)取在微量蛋白尿階段抓住治療的最佳窗口期。
糖尿病腎病是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一
作為一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，糖尿病最大的危害并不在于血糖的升高，而是其誘發(fā)的并發(fā)癥。
“糖尿病并發(fā)癥可分為微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥兩大類。DKD、視網(wǎng)膜病變等屬于微血管并發(fā)癥，跟血糖管理得好不好相關(guān)性更大。而中風(fēng)、心梗等屬于大血管并發(fā)癥?！崩钣裥阊a(bǔ)充道，在眾多并發(fā)癥中，DKD是糖尿病患者最常見的慢性合并癥之一。
為什么要特別強(qiáng)調(diào)重視DKD？李玉秀解釋說，隨著腎臟功能不斷下降，如果不能早期良好的控制，患者可能面臨的結(jié)局是終末期腎病。需要進(jìn)行不能間斷的透析治療，帶來精神和體力的雙重折磨。
事實(shí)上，這樣的發(fā)展趨勢(shì)已經(jīng)反應(yīng)在了調(diào)查數(shù)據(jù)中。隨著糖尿病發(fā)病率的升高，DKD引起的終末期腎臟病比例正在逐步攀升。此外，相關(guān)糖尿病登記報(bào)告結(jié)果顯示，由DKD引起的我國(guó)每年新增尿毒癥患者數(shù)目將達(dá)到99萬(wàn)人。提高公眾認(rèn)知率、篩查率和合理治療率，讓糖尿病患者有意識(shí)的進(jìn)行規(guī)律管理非常重要。
尿蛋白至少一年一測(cè)
蛋白尿是DKD最典型的癥狀之一，是指尿液中的尿蛋白含量超過正常范圍。健康的人由于腎小球?yàn)V過膜和腎小管的作用，尿液中蛋白質(zhì)的含量很少，檢測(cè)呈陰性。而糖尿病患者由于腎臟濾過功能異常，導(dǎo)致血液中白蛋白和高分子量蛋白進(jìn)人尿液。所以尿蛋白既是影響腎功能進(jìn)展的一個(gè)重要因素，也是反應(yīng)病情好壞的一項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)。
臨床上常用尿蛋白肌酐比（UACR）來監(jiān)測(cè)尿蛋白排出情況。李玉秀結(jié)合實(shí)際情況談到，DKD患者的病情是進(jìn)行性的，首先是微量蛋白尿階段，也就是UACR在30—299 mg/g；接下來是顯性蛋白尿階段，UACR≥300 mg/g，此時(shí)患者尿中的白蛋白大量增加，腎功能進(jìn)展及終末期腎病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也更高。最后，患者進(jìn)入到終末期腎病階段。
雖然不同疾病階段的治療策略不同，但貫穿始終的一個(gè)重要指標(biāo)就是尿蛋白。因此，確診糖尿病后，患者必須要做尿蛋白常規(guī)篩查，且至少一年測(cè)一次。有些患者3個(gè)月要復(fù)查，檢測(cè)頻率會(huì)更頻繁。
“我們希望在微量蛋白尿階段就發(fā)現(xiàn)，并立即啟動(dòng)尿蛋白管理，使用相關(guān)藥物使UACR降幅超過30%并維持至少2年，延緩腎病的進(jìn)展?！崩钣裥銖?qiáng)調(diào)，微量蛋白尿階段是臨床治療的最佳窗口期和可逆轉(zhuǎn)期。近年研究發(fā)現(xiàn)，在黃金逆轉(zhuǎn)期，21%—64%的DKD患者經(jīng)過積極治療尿蛋白可轉(zhuǎn)陰。
如何延緩糖尿病腎病進(jìn)展？
影響DKD患者預(yù)后的因素是多方面的，因此越來越多的觀點(diǎn)認(rèn)為，DKD管理模式應(yīng)是危險(xiǎn)因素的全面防治及多學(xué)科管理模式。近年來，國(guó)內(nèi)外權(quán)威的糖尿病指南已經(jīng)做出相應(yīng)調(diào)整，不再單純將降血糖作為首要的追求目標(biāo)，而是把患者的心腎獲益、規(guī)范救治危及患者生命的重要并發(fā)癥推向治療目標(biāo)的前列。換言之，就是綜合防控糖尿病、心血管疾病和腎臟病。
從病理生理機(jī)制來看，2型糖尿病患者的慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展主要由三大因素共同驅(qū)動(dòng)，包括血流動(dòng)力學(xué)因素（血壓和/或腎小球內(nèi)壓升高）、代謝因素（血糖控制差）以及炎癥/纖維化因素。在這些因素的共同作用下，發(fā)生腎小管-間質(zhì)損害和炎癥、腎小球硬化、腎小球系膜擴(kuò)張等病理改變，導(dǎo)致腎纖維化，最終慢性腎病進(jìn)展。
李玉秀告訴搜狐健康，由于誘因眾多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，以往糖尿病腎病治療手段比較少，只能用一些利尿、護(hù)腎的藥物，后來增加了SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑，。新型非甾體選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）非奈利酮的出現(xiàn)對(duì)現(xiàn)有的治療重要補(bǔ)充。它能夠直接抑制鹽皮質(zhì)激素的過度激活，拮抗炎癥和纖維化，延緩CKD進(jìn)展的同時(shí)，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。為早期干預(yù)和心腎風(fēng)險(xiǎn)的全程管理提供了有效的手段，開啟了糖腎治療 “血壓、血糖、蛋白尿”管理的“金三角”新時(shí)代。
“目前，在DKD的臨床治療中，SGLT2抑制劑、GLP1受體激動(dòng)劑、RAAS阻滯劑和非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）已經(jīng)成為最重要的三大類藥物。但是'三管齊下’也只能延緩腎病的發(fā)展，還不能從根本上阻止DKD的發(fā)生?！崩钣裥銖?qiáng)調(diào)，在沒有“特效藥”前，提升自我管理意識(shí)，進(jìn)行糖尿病腎病的綜合性預(yù)防才是關(guān)鍵。
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