被保險人管某，男，40歲，于2008年11月3日向保險公司初次投保短期健康險《個人住院醫(yī)療費用保險》，至2009年11月2日續(xù)保第二保單年度。2009年11月10日管某因“右側腹股溝斜疝”疾病住院，經手術治療后痊愈出院，期間共計花費一萬余元。同年12月被保險人管某向保險公司提出住院醫(yī)療費用索賠申請。
理賠員在業(yè)務系統(tǒng)中查詢知，管某的第二年度續(xù)期保費已收，保單為續(xù)保有效狀態(tài)。理賠員將管某本次住院情況與公司核保部門會簽，核保部認為：被保險人管某在第一保單年度出現右腹股溝腫物，但未及時告知于保險公司，導致公司在不知情的狀況下簽發(fā)了續(xù)保合同，這無疑增大了保險人的承保風險，保險公司有權解除續(xù)保合同。理賠員借鑒應用《保險法》（2009年10月1日起實施）第二章第三節(jié)財產保險合同第五十二條內容之規(guī)定（我國保險實務界將健康險歸屬為人身保險范疇，將其經營類同于財產保險性質，但產險相關法規(guī)是否可應用于短期健康險，目前尚無定論），“在合同有效期內，保險標的的危險程度顯著增加的，被保險人應當按照合同約定及時通知保險人，保險人可以按照合同約定增加保險費或者解除合同……，被保險人未履行前款規(guī)定的通知義務的，因保險標的的危險程度顯著增加而發(fā)生的保險事故，保險人不承擔賠償保險金的責任”。據此，保險公司認定管續(xù)保的第二期保險合同屬無效，故不承擔第二保單年度的住院醫(yī)療費用保險責任，但可以全額退還其續(xù)期保費。
接到保險公司的《拒絕給付通知書》后，被保險人管某拒不接受，同時向保險公司表達了三點異議：
1.雖疾病癥狀出現在第二保單年度續(xù)保生效之前，但若單從保單年度起訖日簡單考慮，把保險期間截然分開不作賠付，實質為否定了被保險人所患疾病發(fā)生發(fā)展的客觀連續(xù)過程；
2.對于一年期短期健康險，并未要求客戶一定要如實告知上一保單年度身體健康狀況?！侗ｋU法》第十六條內容強調，“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應如實告知”，由此可知，投保人（被保險人）的告知義務是以保險人在訂立合同時的有限詢問為前提的，而在續(xù)保流程中保險人沒有任何形式的詢問，依據《保險法》的詢問告知精神，投保人無義務進一步告知上一保單年度自身身體健康狀況；
3.客戶在上一保單年度出現疾病癥狀未就診，可能是醫(yī)學知識欠缺未意識到疾病嚴重或是痛苦能夠忍受，亦或是工作繁忙等原因。若被保險人在第一保單年度及時就診，保險公司是要正常賠付的，但待到第二保單年度開始治療時，保險公司反而認為被保險人所患為續(xù)保前癥狀（疾病）不作賠付，這顯然有悖常理。
針對被保險人管某的以上三點異議，理賠員認為：條款《個人住院醫(yī)療費用保險》是短期健康險，具體承保為一年一年的方式，保險公司不可能把上一保單年度已具有疾病癥狀而在續(xù)保保單年度必然發(fā)生的疾病風險進行理賠；續(xù)保對客戶被保險人的優(yōu)勢主要體現在不再設立疾病觀察期（初次投保觀察期一般為三個月），但續(xù)保時被保險人的風險狀況還是要重新評估的。
爭議焦點
以上案例，被保險人管某與保險公司的爭議焦點為：客戶在上一保單年度出現的疾病癥狀沒有及時通知保險公司，此是否影響到短期健康險合同的續(xù)保以及保險公司是否應承擔續(xù)保年度保險責任的問題。
筆者觀點
筆者在多年的理賠工作中，遇到此類理賠爭議案例很多，為了弄清楚上案例保險公司是否賠、賠多少，則應首先弄明白一年期短期健康險及其續(xù)保的一些知識。所謂一年期保險是指保險期間為一年的保險險種，它與長期險種最大的不同在于每年都需要保險公司重新審核同意后才可以將保險合同繼續(xù)延續(xù)。一年期的險種保險合同，保險公司對被保險人的健康風險僅承擔一年的保險責任，一年的保險期間結束后就意味著保險人責任的終止，如若被保險人愿意繼續(xù)履行該保險合同，則需要保險公司審核同意后方可。所謂續(xù)保，實為通過繼續(xù)簽定保險合同使保單繼續(xù)有效的行為，性質上屬于合同到期后繼續(xù)簽定合同，也可以理解為是一份新保險合同的成立，則被保險人依然要履行如實告知義務?！侗ｋU法》第二十一條規(guī)定：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人……”。目前保險公司在續(xù)保工作實務中，約定俗成將續(xù)保前詢問事宜簡化為被保險人在上一保單年度是否出險上。本案被保險人管某的身體健康狀況在續(xù)保前發(fā)生了變化，也就是現不同于最初訂立保險合同時的風險水平了，這時保險公司需要對其身體狀況重新評估才能作出符合實際情況的核保決定，也才是雙方的真實意思表達。所以本案被保險人管某應在發(fā)現右腹股溝腫物時及時告知保險公司。本案例筆者與被保險人管某多次溝通，其始終不接受保險公司的拒賠結論。此案件中保險公司承認在續(xù)保詢問方面存在不足，最后，本案采取“協(xié)議給付”，給付被保險人管50%醫(yī)療費用以結案。
由上案推開去，對于短期健康險續(xù)保保險合同內容，保險公司現應加以改進完善，同時要求被保險人依然要履行如實告知義務，否則此類糾紛案件會逐年增多。由于短期健康險的續(xù)保爭議是近幾年來出現的較普遍的問題，國內并沒有相關法律對此問題的法律關系進行明確，業(yè)界對該問題的討論研究也較少，從而給續(xù)保工作埋下了風險隱患。筆者希望業(yè)界專家學者能對短期健康險續(xù)保這一內容加以重視，力爭找到解決此類理賠糾紛的方法。
