鼻竇炎診治指南
疾病簡(jiǎn)介：
一個(gè)或多個(gè)鼻竇發(fā)生炎癥稱(chēng)為鼻竇炎(sinusitis)，累及的鼻竇包括：上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇，這是一種在人群中發(fā)病率較高的疾病，影響患者生活質(zhì)量。鼻竇炎可分為急性、慢性鼻竇炎2種。急性鼻竇炎多由上呼吸道感染引起，細(xì)菌與病毒感染可同時(shí)并發(fā)。慢性鼻竇炎較急性者多見(jiàn)，常為多個(gè)鼻竇同時(shí)受累。
疾病分類(lèi)
鼻竇炎可分為急性、慢性鼻竇炎2種。急性鼻竇炎病程<12周，主要表現(xiàn)為持續(xù)的較重的上呼吸道感染癥狀，包括鼻堵、膿涕、頭痛等。慢性鼻竇炎的病程>12周。
根據(jù)嚴(yán)重度的視覺(jué)模擬刻度(VAS)評(píng)分(10cm)，將這種疾病分為輕度和中/重度：
輕 度 = VAS 0-4cm
中/重度 = VAS 5-10cm
急性鼻竇炎(Acute sinusitis)
疾病簡(jiǎn)介
急性鼻竇炎是鼻竇粘膜的一種急性化膿性炎癥，常繼發(fā)于急性鼻炎。
致病原因
急性鼻竇炎多由上呼吸道感染引起，細(xì)菌與病毒感染可同時(shí)并發(fā)。常見(jiàn)細(xì)菌菌群是肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和葡萄球菌等多種化膿性球菌，其次為流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌屬，后者常見(jiàn)于兒童。其他的致病菌還有鏈球菌類(lèi)、厭氧菌和金黃色葡萄球菌等。由牙病引起者多屬厭氧菌感染，膿液常帶惡臭。真菌及過(guò)敏也有可能是致病因素。
急性鼻竇炎的感染常來(lái)自于：竇源性感染、鼻腔源性感染、鄰近組織源性感染、血源性感染、創(chuàng)傷源性感染，還有全身因素和中毒因素導(dǎo)致的。
發(fā)病機(jī)制
鼻竇乃顱骨中充滿(mǎn)氣體的空腔，這些空腔被覆粘膜。鼻竇炎乃指空腔中粘膜腫脹及發(fā)炎。最常見(jiàn)的致病原因?yàn)楸乔桓腥竞罄^發(fā)鼻竇化膿性炎癥。此外，變態(tài)反應(yīng)、機(jī)械性阻塞及氣壓改變等均易誘發(fā)鼻竇炎，牙的感染可引起齒源性上頜竇炎。
鼻竇炎的罹患因素包括患者的體質(zhì)、環(huán)境因素、病菌的毒力，還與患者遺傳特質(zhì)和鼻腔鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，變應(yīng)性因素也是重要原因之一。在各種鼻竇炎中，上頜竇炎最多見(jiàn)，其后依次是篩竇、額竇和蝶竇的炎癥。上頜竇因竇腔較大，竇底較低，而竇口較高，易于積膿，且居于各鼻竇之下方，易被他處炎癥所感染，故上頜竇炎的發(fā)病率最高。嚴(yán)重的鼻竇炎可伴發(fā)相應(yīng)骨髓炎或眼眶、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，重者甚至可以致命。鼻竇炎可以單發(fā)，亦可以多發(fā)。
病理生理
早期為急性卡他期，粘膜短暫貧血，繼而血管擴(kuò)張，滲透性增加，粘膜紅腫，上皮腫脹，纖毛運(yùn)動(dòng)遲緩，上皮下層有多形核白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，分泌物為漿液性或粘液性。后即轉(zhuǎn)入化膿期，竇腔粘膜水腫及血管擴(kuò)張加重，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)更為明顯，分泌物變?yōu)檎衬撔?，時(shí)間越久，充血越重，毛細(xì)血管可破裂出血，由于水腫壓迫，使血液供應(yīng)不足，可發(fā)生纖毛上皮細(xì)胞壞死脫落，此時(shí)分泌物為黃色膿液。少數(shù)病例可發(fā)生竇壁骨炎、骨髓炎和其他并發(fā)癥，一般多見(jiàn)于幼兒。
臨床表現(xiàn)
1.好發(fā)群體
所有人群均易發(fā)生，低齡、年老體弱者更多見(jiàn)。
2.疾病癥狀
1)全身癥狀：常在急性鼻炎病程中患側(cè)癥狀加重，繼而出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、周身不適、精神不振、食欲減退等，以急性牙源性上頜竇炎的全身癥狀較劇。兒童發(fā)熱較高，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、嘔吐和腹瀉等全身癥狀。
2)局部癥狀①鼻阻塞：因鼻粘膜充血腫脹和分泌物積存，可出現(xiàn)患側(cè)持續(xù)性鼻塞。②膿涕：患側(cè)鼻內(nèi)有較多的粘膿性或膿性分泌物擤出，初起時(shí)涕中可能帶少許血液，牙源性上頜竇炎者膿涕有臭味。③局部疼痛和頭痛：急性鼻竇炎除發(fā)炎導(dǎo)致鼻部疼痛外常伴有較劇烈的頭痛，這是由于竇腔粘膜腫脹和分泌物潴留壓迫或分泌物排空后負(fù)壓引發(fā)，刺激三叉神經(jīng)末梢而引起。急性鼻竇炎疼痛有其時(shí)間和部位的規(guī)律性。前組鼻竇接近頭顱表面，其頭痛多在前額、內(nèi)眥及面頰部，后組鼻竇在頭顱深處，其頭痛多在頭頂部、后枕部。急性上頜竇炎：常前額部、面頰部或上列磨牙痛，晨起輕，午后重。急性額竇炎晨起前額部巨痛，漸漸加重，午后減輕，至晚間全部消失。篩竇炎多頭痛較輕，局限于內(nèi)眥或鼻根部，也可能放射至頭頂部。蝶竇炎表現(xiàn)為眼球深處疼痛，可放射到頭頂部，還可出現(xiàn)早晨輕、午后重的枕部頭痛。但是有些人的疼痛癥狀不典型，無(wú)法單純根據(jù)頭痛的特點(diǎn)來(lái)確定受累的鼻竇。④嗅覺(jué)下降。
3.疾病危害
該病影響病患的生活質(zhì)量，可能會(huì)導(dǎo)致下呼吸道感染，嚴(yán)重者有可能引起眼眶、顱內(nèi)并發(fā)癥。
診斷鑒別
1. 典型癥狀
主要癥狀： 鼻塞，膿涕;
次要癥狀： 頭面部脹滿(mǎn)和壓迫感，嗅覺(jué)改變。
2. 體征
1)局部紅腫及壓痛：前組急性鼻竇炎由于病變接近頭顱表面，其病變部位的皮膚及軟組織可能發(fā)生紅腫，由于炎癥波及骨膜，故竇腔在體表投影的相應(yīng)部位可以有壓痛。后組急性鼻竇炎由于位置較深，表面無(wú)紅腫或壓痛。
2)鼻腔檢查：鼻腔粘膜充血腫脹，尤以中鼻甲、中鼻道及嗅裂等處為明顯。前組鼻竇炎可見(jiàn)中鼻道積膿，后組鼻竇炎可見(jiàn)嗅裂積膿，或膿液自上方流至后鼻孔。
3. 輔助檢查
1)鼻內(nèi)鏡檢查：鼻腔內(nèi)可見(jiàn)膿液，鼻腔粘膜充血水腫。
2)體位引流：如疑為鼻竇炎，鼻道未查見(jiàn)膿液，可行體位引流試驗(yàn)，以助診斷。
3)X線(xiàn)鼻竇攝片：X線(xiàn)鼻頦位和鼻額位攝片有助于診斷，急性鼻竇炎時(shí)可顯示鼻竇粘膜腫脹，竇腔混濁、透光度減弱，有時(shí)可見(jiàn)液平面。因顱骨重疊，觀(guān)察效果欠佳。
4)鼻竇CT：可見(jiàn)鼻竇內(nèi)液平面或軟組織密度影。CT由于其分辨率高，觀(guān)察病變較為細(xì)致和全面，是目前診斷急性鼻竇炎的較好指標(biāo)。
5)鼻竇MRI：可見(jiàn)鼻竇內(nèi)長(zhǎng)T2信號(hào)，可以與鼻竇軟組織影相鑒別。
慢性鼻竇炎
疾病簡(jiǎn)介
慢性鼻竇炎(chornic sinusitis)為鼻竇的慢性化膿性炎癥。較急性者多見(jiàn)，常為多個(gè)鼻竇同時(shí)受累。
疾病分類(lèi)
1、單純型慢性鼻竇炎(Simple type chronic sinusitis)
1 期：?jiǎn)伟l(fā)鼻竇炎(Single-shot sinusitis);
2 期：多發(fā)鼻竇炎(Multiple sinusitis);
3 期：全組鼻竇炎(Full set of sinusitis)。
2、慢性鼻竇炎伴鼻息肉
1 期：?jiǎn)伟l(fā)鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉;
2 期：多發(fā)鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉;
3 期：全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉。
3、多發(fā)性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發(fā)性、復(fù)發(fā)性鼻息肉和/或篩竇骨質(zhì)增生。
致病原因
1、 急性鼻竇炎 多因?qū)毙员歉]炎治療不當(dāng)，或?qū)ζ湮从鑿氐字委熞灾路磸?fù)發(fā)作，遷延不愈，使之轉(zhuǎn)為慢性。此為本病之首要病因。
2、 阻塞性病因 鼻腔內(nèi)的阻塞性疾病，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔結(jié)石、鼻中隔偏曲、鼻腔腫瘤、鼻腔填塞等阻礙鼻腔鼻竇通氣引流，是本病的重要病因。
3、 致病菌毒力強(qiáng) 某些毒力較強(qiáng)的致病菌，如患猩紅熱時(shí)的乙型溶血性鏈球菌，其所致的急性鼻竇炎，極易轉(zhuǎn)為慢性。
4、 牙源性感染 因上列磨牙的牙根與上頜竇底部毗鄰，若牙疾未獲根治，易成為牙源性慢性上頜竇炎。
5、 外傷和異物 如外傷骨折、異物存留或血塊感染等，導(dǎo)致慢性鼻竇炎。
6、 鼻竇解剖因素 由于各個(gè)鼻竇特殊的或異常的解剖構(gòu)造，不利于通氣引流，亦為不可忽略的自身因素。
7、全身性因素 包括各種慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、疲勞過(guò)度而導(dǎo)致的機(jī)體抵抗力低下。同時(shí)，還有各種變應(yīng)性因素及支氣管擴(kuò)張所誘發(fā)的病因。
發(fā)病機(jī)制
慢性鼻竇炎常與慢性鼻炎同時(shí)存在并稱(chēng)為鼻鼻竇炎。鼻鼻竇炎是涉及鼻腔和一個(gè)或以上鼻竇黏膜的炎性病變。鼻和鼻竇的黏膜是連續(xù)的，鼻竇黏膜的炎癥經(jīng)常是由鼻腔黏膜的炎癥引起的。病因可能是粘液纖毛系統(tǒng)受損，(細(xì)菌)感染，過(guò)敏，其他原因引起的黏膜腫脹，只有很少是由鼻腔或鼻竇形態(tài)學(xué)/解剖學(xué)變異導(dǎo)致的物理阻塞所引起的。竇口鼻道復(fù)合體是由上頜竇口、前組篩竇及其開(kāi)口、篩漏斗、半月裂和中鼻道組成的功能性結(jié)構(gòu)，在鼻鼻竇炎發(fā)病機(jī)理中占主要地位。最基本的要素就是保持最佳的鼻腔通氣和清潔。竇口的開(kāi)放能有效地影響粘液的合成和分泌;而且，它使粘液纖毛系統(tǒng)容易清除微粒和細(xì)菌。
如果相對(duì)于粘液的量來(lái)說(shuō)竇口太小，粘液分泌增加(如上呼吸道感染)，或者纖毛功能受損，問(wèn)題就產(chǎn)生了。分泌物淤滯，細(xì)菌排出停止，會(huì)引起或加劇黏膜的炎癥反應(yīng)，同時(shí)黏膜的通氣減少，導(dǎo)致纖毛功能障礙。這些惡性循環(huán)很難停止，而且情況持續(xù)下去，將導(dǎo)致慢性鼻鼻竇炎。
病理生理
粘膜增厚，固有膜水腫，血管壁增厚，管腔狹窄甚至閉塞，間質(zhì)內(nèi)有較多圓形細(xì)胞浸潤(rùn)。急性化膿性鼻竇炎轉(zhuǎn)入慢性期后，部分粘膜被破壞，常伴有鱗狀上皮化生和肉芽組織形成，固有膜明顯增厚，其內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。局部可有息肉形成。鼻竇炎性病變嚴(yán)重時(shí)，可擴(kuò)散并侵犯鄰近組織引起相應(yīng)組織病理學(xué)變化，誘發(fā)骨髓炎、眼眶蜂窩織炎、軟腦膜炎和腦膿腫等，甚至導(dǎo)致敗血癥。
慢性鼻竇炎中又以鼻息肉最引人注意，而既往研究顯示不伴鼻息肉的慢性鼻竇炎和伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎在發(fā)病機(jī)制和治療預(yù)后等方面存在不少差異。比如，不伴鼻息肉的慢性鼻竇炎組織以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，而絕大多數(shù)鼻息肉組織則以大量嗜酸粒細(xì)胞(EOS)浸潤(rùn)為其主要特征。故有專(zhuān)家將慢性鼻竇炎分為伴鼻息肉和非鼻息肉兩類(lèi)。兩者在主觀(guān)癥狀方面差別不大，但客觀(guān)檢查顯示伴鼻息肉慢性鼻竇炎的患者有更為嚴(yán)重和廣泛的黏膜病變，這同黏膜局部更為顯著的EOS浸潤(rùn)狀態(tài)有關(guān)。
臨床表現(xiàn)
1.好發(fā)群體
所有人群均易發(fā)生，低齡、年老體弱者更多見(jiàn)。
2.疾病癥狀
1)局部癥狀①膿涕：鼻涕多為膿性或粘膿性，黃色或黃綠色，量多少不定，可倒流向咽部，單側(cè)有臭味者，多見(jiàn)于牙源性上頜竇炎或真菌感染。②鼻塞：輕重不等，多因鼻粘膜充血腫脹和分泌物增多所致。③嗅覺(jué)障礙：鼻塞和炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致嗅覺(jué)障礙。④頭痛：慢性鼻竇炎一般無(wú)明顯局部疼痛或頭痛。如有頭痛，常表現(xiàn)為鈍痛或頭部沉重感，白天重，夜間輕。前組鼻竇炎多表現(xiàn)前額部和鼻根部脹痛或悶痛，后組鼻竇炎的頭痛在頭頂部、后枕部?；佳涝葱陨项M竇炎時(shí)，常伴有同側(cè)上列牙痛。⑤其他：由于膿涕流入咽部和長(zhǎng)期用口呼吸，常伴有慢性咽炎癥狀，如痰多、異物感或咽干痛等。若影響咽鼓管，也可有耳鳴、耳聾等癥狀。
2)其他癥狀：眼部有壓迫感，亦可引起視力障礙，但少見(jiàn)。頭部沉重壓迫感，或僅有鈍痛或悶脹痛。
3)全身癥狀 癥狀較輕緩或不明顯，一般可有頭昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、納差、失眠、記憶力減退、注意力不集中、工作效率降低等癥狀。極少數(shù)病例若已成為病灶者，可有持續(xù)低熱。
3. 輔助檢查
1)鼻內(nèi)鏡檢查：即前、后鼻孔鏡檢查，用麻黃素收縮鼻粘膜，然后仔細(xì)檢查鼻腔各部，可見(jiàn)水腫、膿涕或息肉。
2)體位引流：疑有慢性鼻竇炎而中鼻道或嗅裂無(wú)膿液存留時(shí)，可行體位引流檢查。
3)上頜竇穿刺沖洗術(shù)：上頜竇穿刺沖洗既是對(duì)上頜竇炎的一種診斷方法，也是一種治療措施。沖出液宜作需氧細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。
4)X線(xiàn)鼻竇攝片：對(duì)診斷不明確或懷疑有其他病變者，可協(xié)助診斷。
5)牙的檢查：在可疑牙源性上頜竇炎時(shí)，應(yīng)進(jìn)行有關(guān)牙的專(zhuān)科檢查。
6)鼻竇CT診斷：鼻竇CT有助于明確病變范圍，有助于明確局部骨質(zhì)變化情況，有助于與鼻腔腫瘤相鑒別。CT由于其較高的分辨率，觀(guān)察病變較為細(xì)致和全面，是目前診斷慢性鼻竇炎的良好指標(biāo)。
7)鼻竇MRI：MRI對(duì)鼻竇內(nèi)軟組織和液體有較好的區(qū)分度，對(duì)術(shù)前制定完備的手術(shù)方案有益。
注意事項(xiàng)
1、在秋冬季或感冒流行期間，外出應(yīng)該戴口罩，應(yīng)該避免公眾集會(huì)，盡量少去公共場(chǎng)所，對(duì)發(fā)病者要做好隔離工作，對(duì)污染的室內(nèi)可用白醋熏蒸進(jìn)行空氣消毒。
2、鼻炎大多是著涼感冒引起的，所以要加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)抵抗力，如晨跑、游泳、冷水浴、冷水洗臉等都可增強(qiáng)體質(zhì)，提高人體對(duì)寒冷的耐受力。
3、鼻竇炎日常生活注意事項(xiàng)應(yīng)避免過(guò)度疲勞、睡眠不足、受涼、吸煙、飲酒等，因?yàn)檫@些因素能使人體抵抗力下降，造成鼻黏膜調(diào)節(jié)功能變差，病毒乘虛而入而導(dǎo)致發(fā)病。
4、保持室內(nèi)空氣的濕度，或使用空氣過(guò)濾器，不要讓鼻子太干燥，及時(shí)更換、清洗寢具，防止螨蟲(chóng)及其分泌物誘發(fā)變應(yīng)性鼻炎。
5、鼻竇炎患者平時(shí)可常做鼻部按摩，注意擤涕方法，鼻塞多涕者，宜按塞一側(cè)鼻孔，稍稍用力外擤，之后交替而擤，鼻涕過(guò)濃時(shí)以鹽水洗鼻，避免傷及鼻粘膜。
6、鼻竇炎患者需遵醫(yī)囑及時(shí)用藥，慢性鼻竇炎者治療要有信心與恒心，保持性情開(kāi)朗，精神上避免刺激，同時(shí)注意不要過(guò)勞，注意加強(qiáng)鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)。
7、鼻竇炎急性發(fā)作時(shí)，多加休息。臥室應(yīng)明亮，保持室內(nèi)空氣流通，但要避免直接吹風(fēng)及陽(yáng)光直射。
8、鼻竇炎久治不愈時(shí)應(yīng)向醫(yī)生咨詢(xún)手術(shù)治療的必要性，若接受手術(shù)務(wù)必遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查，避免手術(shù)復(fù)查不及時(shí)引起的手術(shù)失敗和疾病復(fù)發(fā)。
http://jibing.qiuyi.cn/bdy/2013/0520/133224.html
鼻竇炎治療流程
治療方法 治療細(xì)則
藥物治療1 抗生素：Macrolides（大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素）雖然不可以清除細(xì)菌，但可以減少慢性細(xì)菌感染的毒性和減少細(xì)胞損害。在激素治療失敗的病例中，選擇性的應(yīng)用長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療是有效的。
藥物治療2 血管收縮劑：能收縮鼻腔腫脹的粘膜，以利鼻竇引流。但血管收縮劑不宜長(zhǎng)期使用，會(huì)有引起繼發(fā)藥物性鼻炎之虞。
藥物治療3 粘液促排劑：在標(biāo)準(zhǔn)的治療方法上加入粘液促排劑可以獲得更好的治療效果，主要是可以減少治療時(shí)間。
藥物治療4 抗組胺藥：盡管在慢性鼻－鼻竇炎的治療中并沒(méi)有建議使用抗組胺藥，但在美國(guó)，一項(xiàng)研究顯示在慢性鼻－鼻竇炎的治療中，抗組胺藥還是經(jīng)常被使用，可以明顯減輕噴嚏、流涕和鼻塞癥狀，但對(duì)鼻息肉的大小無(wú)明顯影響。
藥物治療5 高滲鹽水：高滲鹽水可以改善鼻粘膜纖毛清除率，有臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示高滲鹽水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏癥狀各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)中均有明顯效果。
物理治療 一般用超短波透熱療法，以輔助治療。
手術(shù)治療 內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)：為目前首選方法。在鼻內(nèi)鏡明視下，徹底清除各鼻竇病變，充分開(kāi)放各鼻竇竇口，改善鼻竇引流，并盡可能保留正常組織，是一種盡可能保留功能的微創(chuàng)手術(shù)。
中醫(yī)治療 以芳香通竅、清熱解毒、祛濕排膿為原則。
對(duì)于一個(gè)確診的慢性鼻竇炎患者，推薦的治療程序應(yīng)該是：首先進(jìn)行藥物治療(包括局部和全身應(yīng)用)，在藥物治療無(wú)效的情況下進(jìn)行鼻竇CT掃描，如果有影像學(xué)改變及手術(shù)指征，再行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。
原文鏈接：http://jibing.qiuyi.cn/bdy/2013/0520/133227.html
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中國(guó)慢性鼻竇炎臨床診療指南（CPOS-2008）全國(guó)巡講
常見(jiàn)問(wèn)題解答
許庚 董震 周兵 程雷
1．急性鼻竇炎(ARS)和慢性鼻竇炎(CRS)的發(fā)病機(jī)制和臨床有何區(qū)別？（董震）
急性鼻竇炎一般先由病毒感染，產(chǎn)生以鼻塞、流涕為主的急性鼻炎等臨床癥狀。大量含有病毒及炎性因子的分泌物通過(guò)患者擤鼻進(jìn)入鼻竇，引起鼻竇粘膜急性感染性炎癥，腫脹的黏膜阻塞竇口，使得鼻竇引流和通氣受阻，使竇內(nèi)黏膜炎癥進(jìn)一步加重。一般均有自限性，約有60%~70%患者在7-10天炎癥可自行消退。病毒性鼻竇炎一般有 0.5% ~ 2% 發(fā)生急性細(xì)菌繼發(fā)性感染。若“感冒”后10-14天病程若超過(guò)10天，鼻部癥狀加重，產(chǎn)生多量膿涕，伴有發(fā)熱、頭疼等癥狀，此即急性細(xì)菌性鼻竇炎。 其主要致病菌是肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae）, 嗜血流感桿菌（Hemophilus influenza）,和 莫拉卡他菌（Moraxella catarrhalis.）此時(shí)則需要抗菌素進(jìn)一步治療。
慢性鼻竇炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。病原微生物（細(xì)菌、真菌）、變應(yīng)原（過(guò)敏原）、先天性或獲得性黏液纖毛功能異常、先天免疫或獲得性免疫功能異常、鼻內(nèi)解剖異常等因素可通過(guò)不同途徑和方式引起鼻竇黏膜超過(guò)12周以上的炎癥反應(yīng)。通常不伴有細(xì)菌在鼻部的直接感染和繁殖。
綜上所述，盡管CRS的發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的，作為慢性炎癥其病理大致分三個(gè)階段：①致病原的攻擊；②以促炎細(xì)胞激活、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)釋放為主的應(yīng)答反應(yīng)；③終末器官的炎癥反應(yīng)（細(xì)胞浸潤(rùn)、腺體分泌、血管新生、組織水腫等）。由上看出，CRS病理實(shí)質(zhì)是黏膜的慢性炎癥，由鼻竇黏膜上皮細(xì)胞和T細(xì)胞介導(dǎo)，通過(guò)細(xì)胞因子、趨化因子以及炎性介質(zhì)對(duì)促炎細(xì)胞的激活，引起炎細(xì)胞浸潤(rùn)、腺體增生和黏蛋白分泌的異常、組織重塑等病理改變。因此，這些過(guò)程就構(gòu)成了CRS的治療基礎(chǔ)。
2．細(xì)菌生物膜在CRS發(fā)病中起什么作用？（董震）
細(xì)菌生物膜是指細(xì)菌在不利于其生長(zhǎng)的環(huán)境下（如營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，特別是鐵離子等金屬離子缺乏）通過(guò)產(chǎn)生胞外多糖被膜多聚物，使其相互粘連形成的細(xì)菌群落。生物膜相關(guān)感染具有典型的臨床特征：①感染呈慢性病程；②對(duì)宿主防御系統(tǒng)和抗生素治療的天然抵抗性。抗生素治療可明顯消除生物膜釋放的浮游細(xì)菌引起的癥狀，但無(wú)法殺死生物膜。當(dāng)治療停止時(shí)，生物膜可以作為病灶引起感染復(fù)發(fā)；除非經(jīng)手術(shù)切除細(xì)菌定植表面，否則生物膜感染通常會(huì)持續(xù)存在。有證據(jù)顯示，細(xì)菌從生物膜中釋放是一個(gè)生物膜內(nèi)細(xì)菌群體調(diào)控的自然程序性脫離模式。如果宿主防御機(jī)制和抗微生物制劑不能消除慢性生物膜感染，那么它就成為體內(nèi)急性感染發(fā)病的“細(xì)菌孵化所（niduses）”。
Costerton（1999）等人提出，生物膜是慢性待續(xù)性感染的常見(jiàn)原因。這對(duì)CRS的臨床治療具有重要的臨床指導(dǎo)意義：①抗生素治療主要是針對(duì)CRS急性期由生物膜釋放的浮游細(xì)菌有效，故CRS應(yīng)用抗生素治療是非常必要的；②在CRS，生物膜的持續(xù)存在使之成為體內(nèi)“細(xì)菌孵化所”，其內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生的超抗原（superantigens, SAgs）可刺激淋巴細(xì)胞（T細(xì)胞和B細(xì)胞）和促炎細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等）釋放多種炎性介質(zhì)，導(dǎo)致黏膜局部的炎癥反應(yīng)；另外，通過(guò)對(duì)生物膜形成過(guò)程的研究發(fā)現(xiàn)，在細(xì)菌初始定植（colonization）時(shí)，就有黏膜纖毛上皮損傷，此后浮游細(xì)菌不斷釋放并定植其他部位，導(dǎo)致黏膜上皮的反復(fù)損傷及損傷范圍不斷擴(kuò)大，而且隨著疾病的慢性化，出現(xiàn)杯狀細(xì)胞、腺體細(xì)胞增生，基底膜增厚以及基質(zhì)膠原沉積等組織重塑(tissue remodelling)。糖皮質(zhì)激素具有抗炎和抑制重塑發(fā)生、進(jìn)展的作用，故CRS應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是合理的。③慢性鼻竇炎應(yīng)用小劑量大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物是合理的，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)該類(lèi)藥物有抑制生物膜形成的作用。
3．為什么說(shuō)細(xì)菌生物膜是CRS難治性的主要因素？（許庚）
以往治療CRS多數(shù)采用1999美國(guó)疾病控制中心推薦的阿莫西林+克拉維酸鉀或頭孢二代進(jìn)行治療，并同時(shí)使用局部糖皮質(zhì)激素或黏液促排劑，臨床上大概有10-36%的 CRS患者雖經(jīng)FESS和長(zhǎng)期這種藥物治療仍不能獲得滿(mǎn)意的癥狀恢復(fù)，其共有的特征就是鼻竇黏膜炎癥不消退，始終處于充血水腫的狀態(tài)。由于上述這些藥物對(duì)細(xì)菌生物膜基本沒(méi)有什么作用，所以一部分病人成為難治性CRS.
1999年Costerton JW在《Sicence》發(fā)表了他的重要論著：“細(xì)菌生物膜：持續(xù)性感染的最常見(jiàn)因素”， 系統(tǒng)論述了細(xì)菌生物膜難以控制的原因：1.對(duì)宿主自身免疫防御反應(yīng)的拮抗作用，2. 對(duì)抗生素的拮抗作用，3.對(duì)激素的拮抗作用。細(xì)菌生物膜保護(hù)了細(xì)菌并激發(fā)產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥的持續(xù)存在。根據(jù)黏膜長(zhǎng)期炎性水腫的特征，以往曾認(rèn)為CRS的難治性可能與變應(yīng)性因素有關(guān)，但是長(zhǎng)期局部糖皮質(zhì)激素+短期全身激素+長(zhǎng)期抗組胺藥物的使用，并不能使這些炎性水腫改善或消退，為此單純使用變應(yīng)性因素的原理難以解釋“難治性”這一復(fù)雜的臨床現(xiàn)象。
2005年Sanclemment JA報(bào)告了細(xì)菌生物膜與CRS的持續(xù)性炎癥有關(guān)，至2009年4月世界鼻科學(xué)大會(huì)上，Palmer（國(guó)際鼻科感染與變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)ISIAN主席）認(rèn)為大約30-50%CRS存在細(xì)菌生物膜有關(guān)，成為 CRS難治性的主要原因之一。Wormald PJ在《Am J Rhinol》報(bào)告了幾乎所有FESS后效果不好的患者中都存在細(xì)菌生物膜，因此認(rèn)為細(xì)菌生物膜是CRS 難治性最重要的原因。
我們相信，隨著大環(huán)內(nèi)酯藥物拮抗細(xì)菌生物膜的機(jī)理研究及臨床應(yīng)用的不斷進(jìn)展，大多數(shù)難治性CRS將不再難治。
4．大環(huán)內(nèi)酯藥物通過(guò)哪些途徑抑制或拮抗細(xì)菌生物膜生長(zhǎng)？（許庚）
目前知道有兩種途徑
（1）通過(guò)減少藻酸鹽黏液含量抑制早期細(xì)菌生物膜生長(zhǎng)。藻酸鹽黏液是細(xì)菌生物膜在初期生長(zhǎng)的時(shí)候所需要一種物質(zhì)，當(dāng)藻酸鹽濃度較高時(shí)，有利于細(xì)菌生物膜生長(zhǎng)，反之則受到限制。有研究表明：在500ml 藻酸鹽培養(yǎng)液中加入大環(huán)內(nèi)酯藥物培養(yǎng)18小時(shí)，藻酸鹽含量為4.91±0.78mg.而未加入大環(huán)內(nèi)酯藥的對(duì)照組藻酸鹽含量為30.92±2.41mg.兩者具有顯著差異。
（2）通過(guò)抑制?；z氨酸內(nèi)酯酶、抑制Ⅰ、Ⅳ型菌毛擴(kuò)展，使細(xì)菌間溝通失敗。細(xì)菌生物膜生成時(shí)依靠縱向生長(zhǎng)和橫向生長(zhǎng)兩種擴(kuò)展方式?？v向生長(zhǎng)是在細(xì)菌生物膜形成早期、依靠細(xì)菌I型菌毛擴(kuò)展的一種單一的垂直生長(zhǎng)方式，使之更易黏附于黏膜表面并發(fā)芽、增殖。橫向生長(zhǎng)是細(xì)菌生物膜縱向生長(zhǎng)到一定階段時(shí)，細(xì)菌之間利用細(xì)胞密度依賴(lài)性調(diào)節(jié)系統(tǒng)，通過(guò)相互間的化學(xué)信號(hào)溝通以連接、融合成片的膜樣菌落，同時(shí)保持菌落間水通道的開(kāi)放與細(xì)菌的活性，促使細(xì)菌Ⅳ型菌毛擴(kuò)展。在這一過(guò)程被稱(chēng)為“群體感應(yīng)”，是細(xì)菌生物膜形成的主要方式。有研究表明，大環(huán)內(nèi)酯藥物作用于細(xì)菌的Ⅰ基因區(qū),抑制?；z氨酸內(nèi)酯酶活性，不僅可以抑制細(xì)菌活性，同時(shí)可使細(xì)菌膜功能降解并最終導(dǎo)致和細(xì)菌間溝通失敗，并有效抑制Ⅰ、Ⅳ型菌毛擴(kuò)展引起的“蹭動(dòng)”現(xiàn)象，進(jìn)而阻止細(xì)菌生物膜形成與繁殖。這種抑制具有藥物的劑量依賴(lài)性。
上述兩種機(jī)制不僅可以抑制細(xì)菌生物膜的初期形成，而且對(duì)已經(jīng)形成的細(xì)菌生物膜的生長(zhǎng)和繁殖具有拮抗和破壞作用。這可以從從兩類(lèi)實(shí)驗(yàn)報(bào)告中得到佐證：對(duì)已經(jīng)形成的肺炎鏈球菌生物膜給予克拉霉素干擾3天后明顯減少，5天后基本消失。連續(xù)給予克拉霉素后，痰中綠膿菌素（PYO）下降。
5．何謂大環(huán)內(nèi)酯藥物的多重抗炎機(jī)制（或多途徑抗炎機(jī)制），該機(jī)理在治療CRS中有何優(yōu)勢(shì)？（許庚）
2009年4月Lund教授在世界鼻科學(xué)大會(huì)上關(guān)于CRS 臨床治療進(jìn)展的專(zhuān)題報(bào)告中的一張幻燈片這樣描述：大環(huán)內(nèi)酯藥物治療CRS的依據(jù)為：具有抗菌、抗炎、抗細(xì)菌生物膜三種作用機(jī)制。就CRS病因?qū)W和病理生理學(xué)過(guò)程而言：（1）炎癥是CRS的主體病變形式，因此抗炎治療首當(dāng)其沖。（2）在其發(fā)病過(guò)程中，30-50%與細(xì)菌生物膜有關(guān)。目前知道細(xì)菌生物膜既能夠?qū)顾拗鞅旧淼姆烙磻?yīng)，又具有對(duì)激素和抗生素的拮抗作用，成為CRS難治性的重要因素。為此抗細(xì)菌生物膜成為治療CRS的重要內(nèi)容。（3）雖然目前理論研究的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為CRS的發(fā)病與細(xì)菌感染沒(méi)有直接關(guān)聯(lián)，但是也沒(méi)有資料能夠肯定的否定細(xì)菌感染參與了CRS的發(fā)病。就象細(xì)菌生物膜雖然引起的是免疫反應(yīng)，但是細(xì)菌在黏膜表面生長(zhǎng)和定植也是客觀(guān)存在。使用阿莫西林+克拉維酸鉀或頭孢二代對(duì)CRS進(jìn)行二周的短期治療可以收到一定的治療效果就是臨床證據(jù)。CPOS-2008推薦把小劑量、長(zhǎng)期大環(huán)內(nèi)酯藥物初始二周的治療采用常規(guī)抑菌劑量就是處于這種對(duì)抑菌作用的考慮。就我們對(duì)抗生素的認(rèn)識(shí)，能夠同時(shí)具備抗菌、抗炎、抗細(xì)菌生物膜三種作用于一身的藥物就是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物。
為此，EPOS-2007推薦，當(dāng)急性鼻竇炎(ARS)，有明確細(xì)菌感染的情況下，首先選擇使用阿莫西林+克拉維酸鉀或頭孢二代，對(duì)于CRS應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯藥物進(jìn)行治療。
6．什么是CRS多途徑藥物治療？（許庚）
CRS多途徑藥物治療就是不宜使用單一種類(lèi)的藥物進(jìn)行治療，應(yīng)針對(duì)CRS病因?qū)W的復(fù)雜性同時(shí)使用兩種以上的藥物，一般包括：小劑量大環(huán)內(nèi)酯藥物、局部糖皮質(zhì)激素、黏液促排劑三種，連續(xù)使用三個(gè)月以上。如果患者有明確的變應(yīng)性因素存在，還要給予二周以?xún)?nèi)的全身激素，或至少2個(gè)月以上的全身抗組胺藥物。也可以同時(shí)給予一些中藥（雖然中藥治療CRS的機(jī)理和臨床證據(jù)都不明確）。
7．為什么CRS不能采用單一抗炎藥物治療（許庚）
（1）首先要確認(rèn)基本概念，即雙途徑抗炎是指兩種抗炎藥物的同時(shí)使用。并不存在哪一種可以?xún)?yōu)先使用，哪一種可以以后使用。2009年4月我去美國(guó)出席國(guó)際鼻科學(xué)會(huì)，就此問(wèn)題找到Fokkens教授，詢(xún)問(wèn)這個(gè)問(wèn)題，她告訴我，雙途徑抗炎是指兩種藥物同時(shí)使用，不存在哪個(gè)先那哪個(gè)后。當(dāng)與Lund教授，Bachert教授談?wù)撨@一個(gè)問(wèn)題時(shí)，他們一致認(rèn)為：就慢性鼻竇炎復(fù)雜的病因?qū)W機(jī)制和臨床難治性來(lái)說(shuō)，雙途徑抗炎是目前最為可靠，最為規(guī)范的治療方法。
（2）雙途徑抗炎治療的基本原理：參與慢性鼻竇炎發(fā)病的病因?qū)W非常復(fù)雜，有炎癥因素，變態(tài)反應(yīng)因素，細(xì)菌生物膜的作用，當(dāng)然也不能完全排除感染的因素存在。參與的炎性細(xì)胞因子有腫瘤壞死因子，嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白，IL-1,4,5,6,8等多種.....無(wú)論是局部激素還是大環(huán)內(nèi)酯藥物的 任何一種，都不可能覆蓋上述全部炎性物質(zhì)，例如局部激素只對(duì)IL-4,5起作用，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物只對(duì)IL-1,6,8起作用。同時(shí)局部激素和 頭孢類(lèi)抗生素對(duì)細(xì)菌生物膜無(wú)效，而研究表明30-50%的慢性鼻竇炎與細(xì)菌生物膜有關(guān)(Palmer2009），而且是手術(shù)后療效不滿(mǎn)意的最重要因素（Wormald2008)。目前我們能夠知道唯一能夠?qū)辜?xì)菌生物膜的藥物就是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物（Lund2009).
（3）如果一定要選擇其中的一種藥物進(jìn)行治療（比如治療費(fèi)用較高，超出患者承受能力），那么就要根據(jù)病人的實(shí)際情況。按照原理應(yīng)該是：以變應(yīng)性因素為主的，可以首選局部糖皮質(zhì)激素，以炎癥或者細(xì)菌生物膜因素為主的可以首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物。但是我們目前的臨床檢驗(yàn)手段并不能完全鑒別哪些病人的病因?qū)W是以變態(tài)反應(yīng)為主，哪些病人有或者沒(méi)有細(xì)菌生物膜的參與，為此只能按照經(jīng)驗(yàn)猜測(cè)。變態(tài)反應(yīng)主要參與的炎性介質(zhì)是IL-4,5.引起組織間隙水腫導(dǎo)致鼻阻塞，為此局部糖皮質(zhì)激素對(duì)改善鼻塞的作用比較明顯。而炎癥多為IL-1,6,8，中性粒細(xì)胞細(xì)胞趨化和彈性蛋白酶增加導(dǎo)致的分泌物增多，因此大環(huán)內(nèi)酯藥物對(duì)于減少炎性分泌物效果更佳。
既然我們已經(jīng)明確雙途徑抗炎的重要性，那么無(wú)論從規(guī)范治療方法，爭(zhēng)取最好的治療效果，縮短治療周期和減少治療費(fèi)用（如果一種藥物治療效果不理想，仍舊需要追加雙途徑抗炎治療）幾個(gè)方面來(lái)說(shuō)，都應(yīng)該盡可能地說(shuō)服患者在第一次接觸治療時(shí)，就選擇規(guī)范化的治療并堅(jiān)持三個(gè)月以上，這需要對(duì)患者做大量的說(shuō)明和解釋工作，而不應(yīng)該把處方交給病人簡(jiǎn)單地說(shuō)一句：“拿回去吃三個(gè)月”就完事了，把病人搞的丈二和尚摸不著頭腦。詳細(xì)交代病情和治療方法，治療目的，爭(zhēng)取得到病人的理解和配合，解決病人的依從性問(wèn)題，其實(shí)這就是我們醫(yī)生的責(zé)任。
8．大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥有多種，CPOS-2008為什么只推薦使用十四元環(huán)?（程雷）
慢性鼻-鼻竇炎的病理本質(zhì)是炎癥反應(yīng)，而非細(xì)菌感染?，F(xiàn)有的研究表明，臨床常用的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物中只有十四元環(huán)藥物（克拉霉素、羅紅霉素、紅霉素）具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用（Majima Y. Am J Med, 2004）。另外，從藥代動(dòng)力學(xué)來(lái)看，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物中克拉霉素的生物利用度好、血漿半衰期適中（7～8h），適宜于3個(gè)月以上長(zhǎng)期用藥。而十五元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯藥物（如阿奇霉素）半衰期過(guò)長(zhǎng)，為35-48小時(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)造成體內(nèi)蓄積。十六元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯藥物（如麥迪霉素）對(duì)炎性細(xì)胞因子沒(méi)有抑制作用，因此也不適合使用。
9．CPOS-2008提出的小劑量、長(zhǎng)期大環(huán)內(nèi)酯藥物治療的具體方法？（周兵）
根據(jù)現(xiàn)有的具有循證基礎(chǔ)的文獻(xiàn)研究，針對(duì)慢性鼻鼻竇炎伴或不伴鼻息肉，CPOS-2008提出了小劑量和長(zhǎng)期大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（十四元環(huán)）藥物治療。所謂小劑量是指采用常規(guī)治療量的一半（半量），例如：克拉霉素（克拉仙）250mg，每日1次，持續(xù)3個(gè)月以上。其他同類(lèi)藥物在治療鼻竇炎的時(shí)候，藥物的劑量選擇亦遵循此原則。長(zhǎng)期或長(zhǎng)時(shí)程的概念，則是指采用低劑量的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療鼻竇炎的療程不少于12周。研究和臨床實(shí)踐表明，用藥達(dá)24周或更長(zhǎng)，療效更穩(wěn)定，尤其是頑固性或復(fù)發(fā)鼻竇炎。
10．長(zhǎng)期使用小劑量大環(huán)內(nèi)酯藥物會(huì)否引起腸道菌群失調(diào)和耐藥性增加？（許庚）
目前還沒(méi)有這方面的詳細(xì)研究報(bào)告，理論上認(rèn)為長(zhǎng)期使用抗生素將引起菌群紊亂以及耐藥性增加。日本學(xué)者作過(guò)這樣的研究：采用每天500mg抑菌劑量，持續(xù)8周的方法，對(duì)139例使用克拉霉素的病人鼻腔攜帶的金黃色葡萄球菌與142例安慰劑的對(duì)照組進(jìn)行了比較，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組的金葡菌被顯著抑制，而治療前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組沒(méi)有差別。在另外一組同樣劑量和時(shí)間的對(duì)口咽流感嗜血桿菌的觀(guān)察中，143例實(shí)驗(yàn)組與147例安慰劑對(duì)照組沒(méi)有發(fā)生有意義的差別。
關(guān)于耐藥性的研究，采用抑菌劑量的克拉霉素和羅紅霉素連續(xù)8周，觀(guān)察小鼠腸道五中常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥性，結(jié)果表明雙歧桿菌屬、消化鏈球菌屬、鏈球菌屬三種出現(xiàn)耐藥性，但是在停藥后兩周后耐藥性消失。而另外兩種：大腸桿菌和優(yōu)桿菌屬則未發(fā)生耐藥。
根據(jù)上述長(zhǎng)期抑菌劑量的研究結(jié)果推測(cè)，如果減少劑量，其抑菌和增加耐藥的可能性將會(huì)減低，需要進(jìn)一步臨床研究和觀(guān)察。
11．長(zhǎng)期使用小劑量大環(huán)內(nèi)酯藥物的安全性問(wèn)題（胃腸道問(wèn)題、轉(zhuǎn)氨酶升高、繼發(fā)真菌感染）？（周兵）
一個(gè)藥物口服使用在12周以上，被問(wèn)及最多的當(dāng)然是藥物的安全性問(wèn)題。14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的代謝是通過(guò)肝臟進(jìn)行的，極少數(shù)人服用后會(huì)出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)氨酶的增高，有時(shí)和劑量無(wú)關(guān)。這種肝功的異常有可能比較嚴(yán)重，但卻是可逆的。當(dāng)然，既然決定采用長(zhǎng)期口服小劑量大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)治療方法，定期檢查肝功是必要的。比較多的不良反應(yīng)時(shí)胃腸道不適，如惡心、腹瀉等。避免或預(yù)防出現(xiàn)胃腸道不適的方法，可以采用多飲酸奶的方法，補(bǔ)充腸道必要的乳酸菌。繼發(fā)真菌感染尚無(wú)嚴(yán)重病例報(bào)告，盡管服藥后可以出現(xiàn)短暫腸道或口咽部細(xì)菌的耐藥及口腔念珠菌病等問(wèn)題，但停藥后，這種問(wèn)題會(huì)逐漸消失。根據(jù)《中國(guó)藥典》的介紹，十四元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯藥物中，紅霉素的副作用最高（5-30%），羅紅霉素次之（>4%）,克拉霉素最低（<3%）。當(dāng)然藥物的生產(chǎn)質(zhì)量（藥物有效成分，雜質(zhì)含有率）顯得非常重要。
12．我國(guó)相關(guān)政策規(guī)定抗生素使用不能超過(guò)一個(gè)月，如何理解超過(guò)三個(gè)月的大環(huán)內(nèi)酯藥物治療？（周兵）
的確，按照傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物屬于抗菌藥，如果按照衛(wèi)生部相關(guān)政策，使用該藥物超過(guò)三個(gè)月就明顯違規(guī)了。但需要指出的是，目前，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（主要指14元環(huán)）藥物由于其被發(fā)現(xiàn)具有良好的抗炎特性，在呼吸道疾病治療領(lǐng)域，包括鼻竇炎的治療，越來(lái)越被廣泛采用，并且取得良好的效果。所以，他的“身份”已然發(fā)生了變化，即應(yīng)該把他看做是一種抗炎藥物。在CPOS2008中，就明確底把大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（14元環(huán)）藥物，列入抗炎藥物行列，而作為推薦治療鼻鼻竇炎的藥物，因此，也就不難理解，三個(gè)月的療程，是抗炎過(guò)程的需要，換言之，不能套用抗生素的使用規(guī)定。
13．十四元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯藥物有多種，如何評(píng)定、選擇及有何依據(jù)？（許庚）
常用十四元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯藥物有三種：紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素。與大環(huán)內(nèi)酯藥物小劑量、長(zhǎng)期應(yīng)用密切相關(guān)的幾個(gè)指標(biāo)如下：（1）生物利用度，（2）蛋白結(jié)合率，（3）組織分布與濃度，（4）血漿半衰期，（5）副作用。
根據(jù)《中國(guó)藥典》的資料，三種十四元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯藥物藥物的藥理學(xué)指標(biāo)如下；
種類(lèi) 生物利用度 血漿半衰期（小時(shí)） 蛋白結(jié)合率（%） 分布部位 副作用
紅霉素 30 1.4-2.0 70-90 肝、膽、脾 肺、腎 5-30
羅紅霉素 70-80 8.4-15.5 96 扁桃體、鼻黏膜、前列腺 > 4
克拉霉素 55 7-8 42.5 鼻黏膜、扁桃體、肺 2-3
從表中可以看出，紅霉素生物利用度低，半衰期太短，不在鼻腔鼻竇分布，副作用也比較高，因此不適合使用。羅紅霉素和克拉霉素是比較好的選擇。
14．怎樣根據(jù)臨床癥狀決定停止治療的時(shí)間？（程雷）
慢性鼻-鼻竇炎癥狀遷延不愈，需要樹(shù)立長(zhǎng)期治療的觀(guān)念。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物一般在治療4～6周后癥狀有較明顯改善，至少應(yīng)持續(xù)用藥3個(gè)月，部分患者需用藥治療6～12月。有文獻(xiàn)報(bào)道，與治療3個(gè)月相比部分患者在治療12個(gè)月時(shí)療效得到進(jìn)一步改善（Wallwork B, et al. Laryngoscope, 2006）。因此，在治療期間應(yīng)定期隨訪(fǎng)，最好做到療程個(gè)體化。
15．兒童服用克拉仙的劑量和方法？（程雷）
適用于3歲以上兒童，每天5～8mg/kg，分早、晚2次口服，療程一般為8～12周（Iino Y. JOHNS, 2006）。一部分鼻竇炎患兒用藥后療效顯著，臨床癥狀消失后即可停藥。
16．目前國(guó)內(nèi)有小劑量大環(huán)內(nèi)酯藥物治療CRS的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)嗎？效果如何？（許庚）
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院從2007年底開(kāi)始這種治療方法的臨床應(yīng)用和探討。首先針對(duì)的是一組難治性慢性鼻竇炎的患者。難治性鼻竇炎（Refractory Chronic Rhronic Sinusitis,RCRS）是指雖然經(jīng)過(guò)FESS手術(shù)后常規(guī)藥物治療三個(gè)月，仍然不能完全治愈的一類(lèi)病人，約占10-36%。
（一）對(duì)難治性鼻竇炎的療效觀(guān)察
方法：（1）病例來(lái)源：2004-2006年經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后2年以上、長(zhǎng)期遷延性鼻竇炎癥、療效評(píng)定為未愈者13例。（2）治療方法：大環(huán)內(nèi)酯藥物（克拉仙）：250mg/天，連續(xù)口服超過(guò)12周（12-28周），同時(shí)使用局部糖皮質(zhì)激素+黏液促排劑。（3）療效評(píng)定：慢性鼻竇炎視覺(jué)模擬量表（VAS）,鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)估（Lund- Kennedy評(píng)分法）。通過(guò)治療前后的比較，對(duì)治療效果進(jìn)行主客觀(guān)綜合評(píng)價(jià)。(4)療效評(píng)價(jià)時(shí)間：治療結(jié)束時(shí)與結(jié)束后3、6個(gè)月。
結(jié)果 （1）13例患者中1例經(jīng)5個(gè)月治療無(wú)效中斷治療，其他12例均達(dá)到項(xiàng)目設(shè)定的停藥標(biāo)準(zhǔn)，時(shí)間分別為:12周4例，16周2例，20周5例，24周1例，28周1例。（2）綜合評(píng)價(jià)治療結(jié)果：非常好6例，好4例，比較好2例，不好1例。（3）治療前后的VAS，Lund-Kennedy評(píng)分均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p<0.001）。（4）目前全部隨訪(fǎng)患者已經(jīng)超過(guò)一年，療效維持于停藥時(shí)水平。（5）13例患者未發(fā)現(xiàn)藥物副作用和不良反應(yīng)，肝腎功能均未受到影響。
結(jié)論（1）小劑量（250mg/天）、長(zhǎng)期（超過(guò)12周）大環(huán)內(nèi)酯藥物（克拉仙）+局部糖皮質(zhì)激素+黏液促排劑治療FESS后頑固的持續(xù)性遷延性炎癥具有非常顯著的臨床效果，療效也比較穩(wěn)定。比單獨(dú)使用局部糖皮質(zhì)激素效果好，一般在治療維持4-5個(gè)月的時(shí)候，可獲得持續(xù)的改善。（2）大環(huán)內(nèi)酯藥物（克拉仙）臨床安全性和患者耐受性較好，適合長(zhǎng)期使用。
（二）全國(guó)多中心臨床觀(guān)察
2008年春季，在全國(guó)五個(gè)中心城市的19家大專(zhuān)院校的附屬醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)多中心臨床觀(guān)察（北京、上海、廣州、杭州、南京）：對(duì)328例CRS患者使用250mg克拉仙Bid連續(xù)治療14天，觀(guān)察了鼻阻塞、鼻分泌物增多、頭面部悶脹感三種主要癥狀的改善和緩解情況：結(jié)果表明（1）CRS患者的總體癥狀獲得有意義的改善和緩解（p<0.001）,（2）各種分類(lèi)癥狀也都獲得有意義的改善和緩解（p<0.001）。未發(fā)現(xiàn)明顯的藥物副作用，患者有良好的依從性。
