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病證提要：
內(nèi)傷發(fā)熱起病較緩，病程較長，多為低熱，也可為高熱，可體溫升高，也可僅自覺發(fā)熱。其病因主要有體質(zhì)因素，勞倦過度，飲食失調(diào)，情志內(nèi)傷，久病失血，用藥不當(dāng)?shù)?。其基本病機(jī)是臟腑功能失調(diào)，氣、血、濕等郁結(jié)壅遏化熱，或氣、血、陰、陽虧虛，陰陽平衡失調(diào)而發(fā)熱。辨證分虛實(shí)兩大類。實(shí)火宜瀉，虛火宜補(bǔ)。實(shí)熱包括氣郁發(fā)熱、血瘀發(fā)熱、濕郁發(fā)熱；虛熱包括氣虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、陽虛發(fā)熱。
名詞解釋：
內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為病因，由臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛，或氣、血、濕等邪郁結(jié)壅遏化熱所致，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病變。一般具有起病較緩，病程較長，多表現(xiàn)為低熱，亦可出現(xiàn)高熱，或可測(cè)出體溫升高，或僅自覺發(fā)熱，但體溫并不升高。
甘溫除熱是由李東垣提出的以辛甘溫之劑補(bǔ)氣升陽，用于治療由脾胃氣衰、元?dú)獠蛔闼職馓摪l(fā)熱的方法。代表方為補(bǔ)中益氣湯等。
問題解答：
1．內(nèi)傷發(fā)熱的病機(jī)及病性。
內(nèi)傷發(fā)熱的基本病機(jī)是臟腑功能失調(diào)，氣、血、濕等邪郁結(jié)壅遏化熱，或氣、血、陰、陽虧虛，陰陽平衡失調(diào)而發(fā)熱。
實(shí)證常見氣郁、血瘀、濕郁發(fā)熱。情志失調(diào),肝失疏泄,氣機(jī)壅滯，氣郁化火而發(fā)熱，謂之氣郁發(fā)熱，病變多因于肝，亦稱肝郁發(fā)熱。氣滯血瘀，久病失血致瘀，瘀血內(nèi)阻，氣血壅遏，陽氣有余而發(fā)熱。飲食失調(diào)，憂思?xì)饨Y(jié)，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生,陽郁氣滯，濕蘊(yùn)化熱。虛證有氣虛、血虛、陰虛、陽虛發(fā)熱。素體虛弱，勞倦過度，飲食失調(diào)，久病失于調(diào)理，導(dǎo)致脾胃氣虛，中氣不足，陰火內(nèi)生而發(fā)熱，亦稱為氣虛發(fā)熱。久病耗傷，心肝血虛，脾虛不能生血，各種原因所致出血過多，均致血虛無以斂陽，虛陽偏亢而發(fā)熱。素體陰虛，久病傷陰，藥用溫燥，過食辛熱，導(dǎo)致陰精虧虛，陰虛則陽盛，水虧不能制火，陽熱亢盛而發(fā)熱。陽虛體弱，陰寒久病、重病，致使脾腎陽衰，陰寒內(nèi)盛，或氣虛及陽，陰損及陽，虛陽不能內(nèi)守，火不歸元，浮越于外而發(fā)熱。
內(nèi)傷發(fā)熱病變復(fù)雜，證類繁多，歸納起來可概括為虛實(shí)兩類。因于氣血陰陽虧損者為虛，因于氣血濕郁者為實(shí)。因虛發(fā)熱者，其病機(jī)主要與陰陽失衡相關(guān)，以致陽熱偏亢或陽氣浮越。因?qū)嵃l(fā)熱者，皆因郁結(jié)壅遏化熱，陽熱有余而致。虛實(shí)多兼夾為患。
內(nèi)傷發(fā)熱涉及脾、肺、心、肝、腎及胃、腸、膽等臟腑功能失調(diào)。氣郁發(fā)熱多因于肝；血瘀發(fā)熱在于心、肝；濕郁發(fā)熱關(guān)乎脾、胃腸及膽；氣虛發(fā)熱以脾為主；血虛發(fā)熱關(guān)于脾與心、肝；陰虛發(fā)熱與腎、心、肝、肺、胃有關(guān)，重在于腎；陽虛發(fā)熱涉及脾腎，以腎為主。
2.內(nèi)傷發(fā)熱的治療要點(diǎn)及注意點(diǎn)。
《景岳全書·火證》提出：“實(shí)火宜瀉，虛火宜補(bǔ)”，可謂治療內(nèi)傷發(fā)熱的基本原則。但須結(jié)合證候性質(zhì)及病機(jī)分別采用有針對(duì)性的治法。實(shí)證宜解郁、活血、除濕、化痰、消食為主，適當(dāng)配合清熱。虛證當(dāng)補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽為主；陰虛證應(yīng)配合清退虛熱，陽虛證注意收斂浮陽，引火歸元。虛實(shí)兼夾者，兼而顧之。虛中夾實(shí)者，以補(bǔ)為主，兼以清透；實(shí)中兼虛者，清透為主，酌兼乎補(bǔ)。
治療內(nèi)傷發(fā)熱要注意慎用發(fā)散或苦寒之劑。內(nèi)傷發(fā)熱既非外感，又不皆屬熱證、實(shí)證，故切不可一見發(fā)熱便用解表發(fā)散及苦寒瀉火之劑，以免耗散正氣，損傷脾胃。
3.氣郁發(fā)熱和血瘀發(fā)熱的主癥、治法和用方。
氣郁發(fā)熱：時(shí)覺身熱，熱勢(shì)常隨情緒波動(dòng)而起伏變化,情志暢快時(shí)熱可降退，情志沉悶抑郁則加重，胸脅脹滿，灼熱不適，喜嘆息，煩躁易怒，女子可兼月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)行腹痛腹脹，乳房發(fā)脹，口干口苦，舌邊偏紅，舌苔黃，脈弦數(shù)。治法為疏肝解郁，清肝泄熱；方用丹梔逍遙散加減。郁熱兼肝腎陰虛者，治宜滋養(yǎng)肝腎，疏肝清熱，可改用滋水清肝飲。
血瘀發(fā)熱：午后或夜晚發(fā)熱，晝輕夜重，或自覺身體某些局部發(fā)熱，口干咽燥而不欲飲，或軀干、四肢部位有固定痛處及內(nèi)臟結(jié)塊，或見肌膚甲錯(cuò)，女子經(jīng)行腹痛，月經(jīng)量少有瘀塊，甚或經(jīng)閉不行，面色晦暗，口唇色暗，舌質(zhì)暗紅或青紫，有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀或兼數(shù)。治法為活血化瘀，涼血清熱；方用血府逐瘀湯加減，應(yīng)酌加白薇、丹皮等清熱涼血之品。
4.氣虛發(fā)熱的臨床表現(xiàn)與治療。
氣虛發(fā)熱因脾胃虛弱，中氣不足，陰火內(nèi)生而致。其臨床表現(xiàn)主要為：（1）有勞倦過度、飲食失調(diào)、用藥過于寒涼等損傷脾胃的病史；（2）癥見發(fā)熱或低或高，常在勞累后發(fā)生或加重；（3）有頭暈乏力，氣短懶言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌淡邊有齒痕，舌苔薄白，脈虛無力等脾氣虛癥狀。對(duì)于氣虛發(fā)熱的治療，李東垣提出“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火”的治療原則，故治法為益氣健脾，甘溫除熱；方用補(bǔ)中益氣湯加減。根據(jù)病情，兼濕熱者,亦可選用補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯（柴胡、炙草、黃芪、蒼術(shù)、羌活、升麻、人參、黃芩、黃連、石膏）、升陽益胃湯（黃芪、半夏、人參、炙草、白芍、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、橘皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白術(shù)、黃連）等方。兼陰血虛者，結(jié)合滋陰養(yǎng)血之法?，F(xiàn)舉《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》所治驗(yàn)案以閱之。
龔某，男，58歲。初診，低燒兩年余，手足心熱，午后熱甚，體溫偏高，常自汗出，頭暈，周身酸困，咳嗽，二便正常，脈遲，舌淡苔薄白，屬氣液不足，治宜益氣養(yǎng)陰。處方：浮小麥12g炙草6g黃芪15g 五味3g天冬9g 地骨皮6g枸杞6g大棗五枚，五劑，早晚空腹服。
復(fù)診：藥后低燒見退，汗出減少，頭暈、咳嗽亦減 ，但晚間手足仍發(fā)熱，二便正常，脈舌正常。
三診：停藥兩天又發(fā)低燒，宗原方再服五劑。
四診：藥后偶有低燒，近幾天腸胃不好,有時(shí)半夜腹痛,大便偏稀，現(xiàn)稍好些，飯后微噫氣，腸微鳴。脈沉細(xì)，舌正無苔。屬脾氣虛弱，治宜益氣緩肝。處方：黨參6g炒白術(shù)云苓3g炙草陳皮木瓜3g炒小麥9g五味3g大棗三枚，五劑。
五診：低燒已去，食欲好轉(zhuǎn)。原方繼服五劑，諸證悉平。
5.陽虛發(fā)熱的機(jī)理及辨治注意點(diǎn)。
陽虛發(fā)熱的機(jī)理主要是腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，真陽為陰寒所逼，不能內(nèi)守，以致陽浮于上或越于外而發(fā)熱?！毒霸廊珪せ鹱C》認(rèn)為：“陽虛者亦能發(fā)熱,此以元陽敗竭，火不歸元也?！薄夺t(yī)碥·發(fā)熱》指出：“陽虛應(yīng)寒，何以反熱？則以虛而有寒，寒在內(nèi)而格陽于外，故外熱，寒在下而戴陽于上，故上熱也?！迸R床可見發(fā)熱之象，但患者雖發(fā)熱卻欲加衣被，喜近火爐；身雖熱，但久按肌膚而不溫；口雖渴，但索水至前而不欲飲，或飲而不欲下咽，或口干僅喜熱飲；咽雖痛或如煙火感，但察之并不紅腫，即紅亦較淺淡；面雖赤，多呈淡紅嬌嫩之色；與此同時(shí)伴有真寒之征，如面色晄白，頭暈嗜睡，形寒怯冷，四肢不溫或下肢發(fā)冷，觸按胸腹而不溫，或腰膝冷痛，或下利清谷,舌質(zhì)胖嫩有齒痕，舌苔白潤，脈來浮大，但按之無力，重按欲絕。就病性而言，屬真寒假熱證。辨證時(shí)切莫為假熱之象所惑，應(yīng)細(xì)審其陰寒本質(zhì)。治當(dāng)溫補(bǔ)腎陽，引火歸元；方用金匱腎氣丸加減。方中肉桂宜適當(dāng)重用，尤以質(zhì)量上乘者為佳。
6.如何正確理解內(nèi)傷發(fā)熱的病性？
內(nèi)傷發(fā)熱的病性是復(fù)雜的，不可將具有發(fā)熱癥狀的病變都認(rèn)為是熱證。內(nèi)傷發(fā)熱之實(shí)證，如氣郁、血瘀、濕郁均因壅遏氣機(jī)化熱后才出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，證性也發(fā)生改變，轉(zhuǎn)化為實(shí)熱證。內(nèi)傷發(fā)熱虛證中，氣虛、陽虛發(fā)熱均非熱證；只有陰虛發(fā)熱屬于虛熱證。在辨證過程中，應(yīng)明確其性質(zhì)，因?yàn)闊嶙C可用清法，非熱證不宜用，故均不可見熱則清，動(dòng)輒便用苦寒。
7.“火郁發(fā)之”在治療內(nèi)傷發(fā)熱時(shí)如何應(yīng)用？
“火郁發(fā)之”出自《素問·六元正紀(jì)大論》，后世做為火郁的治則，對(duì)于郁伏于體內(nèi)的火熱之邪，通過使用具有升散透發(fā)的方藥，因勢(shì)利導(dǎo)，使邪熱透散于外。內(nèi)傷發(fā)熱實(shí)證因陽氣壅遏化熱而發(fā)生，實(shí)熱多郁，火郁當(dāng)發(fā)，不宜過用苦寒，反抑陽氣，而應(yīng)適當(dāng)使用升麻、柴胡、葛根、羌活、防風(fēng)等，如東垣之用升陽散火湯，上述用藥在于透熱，而非發(fā)汗解表。另一方面，郁熱依附于實(shí)邪，故當(dāng)以理氣、化瘀、除濕等治法為治本之法，使熱無所依，清透易解。
8. 治療陰虛發(fā)熱如何處理，滋陰治本與清退虛熱的關(guān)系？
治療陰虛發(fā)熱要注意滋陰與清退虛熱的關(guān)系。當(dāng)虛火偏旺，熱勢(shì)偏高，或自覺灼熱感明顯時(shí)，雖應(yīng)滋陰治本，“壯水之主，以制陽光”，但僅滋陰有時(shí)難退虛熱，應(yīng)注重清退虛熱藥物的應(yīng)用，如地骨皮、知母、胡黃連、丹皮、白薇、銀柴胡、青蒿、秦艽等，有助于盡快減退熱勢(shì)，消除熱感，可防火熱更傷陰液，當(dāng)熱勢(shì)減退后，逐漸加強(qiáng)滋陰之品以復(fù)其本。再是要注意滋陰清熱與透熱的關(guān)系，陰虛發(fā)熱，虛火在陰分，不僅要清，而且要透熱于外，適用青蒿、白薇,既可清解，又可透泄陰分之熱，但就治療總體而言，應(yīng)以滋陰清熱為主，透熱為輔。在清退虛熱時(shí)，注意苦寒藥不宜過用，以防敗傷脾胃，化燥傷陰。陰虛低熱，可酌加白芍、五味子斂降，有時(shí)稍加肉桂，有助于退熱。
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