作者：湖北省黃岡市中心醫(yī)院藥劑科 王樹平
來源：醫(yī)學(xué)之聲
問題一：
同為β-內(nèi)酰胺類抗生素，青霉素應(yīng)用前需皮試，而頭孢菌素類藥物則不用皮試？
在中國藥典委員會主編的2005年版《臨床用藥須知》和2004年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的兩個重要文件中，對于頭孢菌素類藥物僅要求“用本品前，須詳細(xì)詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物過敏史”。但衛(wèi)生行政部門對使用頭孢菌素類藥物皮試的問題并沒有一個明確的規(guī)定。
解析
由于醫(yī)療糾紛不斷，且過敏反應(yīng)與患者個體差異、藥品理化特性及藥品質(zhì)量三個方面均相關(guān)，目前一些醫(yī)院為相對安全起見，相繼采取了在使用頭孢菌素類注射劑前做皮試的作法。在當(dāng)前的醫(yī)療社會環(huán)境下，采取這些十分謹(jǐn)慎的做法是可以理解的，但要了解權(quán)威資料給出的建議都是有理論和實際依據(jù)的。該問題主要從四個方面進(jìn)行解析。
●頭孢菌素類藥物過敏反應(yīng)相對少而輕：青霉素的過敏反應(yīng)較多且后果較嚴(yán)重，而頭孢菌素類過敏反應(yīng)很少，后果較輕。據(jù)報告，青霉素的全身性一般過敏反應(yīng)發(fā)生率約為2%，蕁麻疹4%，過敏性休克（Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)）0.2%，死亡率0.02%。頭孢菌素類的全身性一般過敏反應(yīng)發(fā)生率為1.0%-2.8%，罕見過敏性休克（0.0001%-0.1%），與臨床所用幾千種藥物（尤其是抗菌藥）相近。
●頭孢菌素類藥物預(yù)報率低，且價值未被肯定：頭孢菌素皮試預(yù)報率不及30%，做與不做意義都不大。而青霉素皮試準(zhǔn)確率為60%，有一定參考價。另外，參與青霉素抗原-抗體反應(yīng)的主要半抗原決定簇與次要決定簇早已明確，而頭孢菌素類則并不明確，皮試預(yù)測價值也未肯定。
●青霉素皮試簡單可行，而頭孢菌素皮試方法尚未定型：頭孢菌素變應(yīng)原決定簇的異質(zhì)性很大，必然使皮試缺乏實用性。雖然澳大利亞已采用抗頭孢菌素抗體IgE試劑盒，但能否在我國推廣應(yīng)用尚難定論。
●無法確定我國的最佳皮試濃度：國外大多采用1-3 mg/ml，每次0.05 ml皮內(nèi)注射，而我國則參差不齊。濃度高不僅危險增加，且假陽性也增多。濃度低則假陰性增多。而不經(jīng)過大樣本臨床試驗，則無法確定國人的最佳皮試濃度。
問題二：
如在未做皮試的情況下發(fā)生了嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，醫(yī)生是否需承擔(dān)責(zé)任？
只要診斷明確，根據(jù)病情患者確需使用頭孢菌素類藥物，所用藥品質(zhì)量合格，所用劑量及用法正確，一旦發(fā)現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)，醫(yī)生能及時診斷，及時有效實施醫(yī)療救治，最大限度減輕傷害，保障患者安全，就不存在醫(yī)療過失問題。
解析
由對問題一的解析，我們就可以了解到頭孢菌素類藥物即使做了皮試且結(jié)果陰性，也不能保證患者無過敏反應(yīng)。雖然說藥典和藥品說明書中不要求頭孢菌素類藥物皮試，但根據(jù)頭孢類藥物的自身特點，以及使用中存在嚴(yán)重過敏反應(yīng)的可能性，使用時還是應(yīng)注意以下幾點。
●除頭孢美唑外，頭孢類藥物用藥前皮試，只限于過敏體質(zhì)的患者。因此，臨床應(yīng)用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問患者是否過敏體質(zhì)，包括有無藥物過敏史、食物過敏史以及過敏性疾病史等。如果是過敏性體質(zhì)，用前須做頭孢菌素皮試，并要以處方所開的頭孢菌素類藥物配液使用同一品種、同一生產(chǎn)廠家、同一批號新鮮配制。皮試液的濃度可為300-500 μg/ml。因為頭孢菌素類的致敏性弱于青霉素。皮試藥量不宜太少，皮試方法及結(jié)果判斷可參照青霉素的方法。
●若皮試反應(yīng)陰性，則可在臨床嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用。若對某些頭孢類確實過敏，原則上不宜再使用該類頭孢，而盡量選用化學(xué)結(jié)構(gòu)側(cè)鏈差異大的其他頭孢以減少或避免交叉過敏反應(yīng)的發(fā)生，而且用前應(yīng)該做皮試。在皮試觀察20分鐘期間以及用藥期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測用藥后的反應(yīng)，并預(yù)先做好各種搶救準(zhǔn)備工作。給藥途徑以靜滴為好，不要靜推。注射完畢應(yīng)留觀30分鐘，隨時詢問患者有無異樣感，如胸悶、瘙癢、面部發(fā)麻、發(fā)熱等。囑咐患者不要在家自行注射或在沒有搶救設(shè)施的衛(wèi)生所注射。
●一旦發(fā)生過敏性休克必須就地?fù)尵龋?span style="COLOR: rgb(0,0,0); FONT-SIZE: 18px">立即肌注腎上腺素1 mg。緊接著開辟靜脈通道，靜滴腎上腺素，癥狀不緩解時可30分鐘重復(fù)1次。若心跳停止也可做心內(nèi)注射。同時靜滴大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素；氫化可的松400 mg或地塞米松10 mg，補(bǔ)足血容量，以多巴胺升壓、強(qiáng)心，吸氧，人工呼吸，必要時做氣管插管或切開。給予鹽酸苯海拉明、鹽酸異丙嗪抗組胺藥等。
●減少藥物相互配伍，注意靜滴環(huán)境清潔，靜滴速度適中，藥品貯存和使用過程中盡量低溫、避光、干燥、密封，在有效期內(nèi)盡早用完，以減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。
