我國是食管癌高發(fā)國家之一，每年新發(fā)病例數(shù)超過 22 萬例，死亡約 20 萬例。據(jù) 2009 年《中國腫瘤登記年報》數(shù)據(jù)顯示，食管癌是繼胃癌、結(jié)直腸癌和肝癌后最常見的消化道腫瘤。我國食管癌以鱗癌為主，超過 90%，鱗癌新發(fā)病例數(shù)約占世界的 53%，腺癌則占 18%。
超過 90% 的食管癌患者確診時已進展至中晚期，5 年生存率不足 20%。早期食管癌通常經(jīng)內(nèi)鏡下治療即可根治，療效與外科手術(shù)相當(dāng)，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，5 年生存率可超過 95%。
食管腫瘤篩查
年齡＞40歲，符合以下任一項者應(yīng)列為食管癌高危人群，建議作為篩查對象。
1. 來自食管癌高發(fā)區(qū)；2. 有上消化道癥狀；3. 有食管癌家族史；4. 患有食管癌前疾病或癌前病變者；5. 具有食管癌的其他高危因素（吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等）。
內(nèi)鏡下病理活組織檢查（以下簡稱活檢）是目前診斷早期食管癌的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡下可直觀地觀察食管黏膜改變，并可結(jié)合染色、放大等方法評估病灶性質(zhì)、部位、邊界和范圍，一步到位地完成篩查和早期診斷。
內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色結(jié)合指示性活檢已成為我國現(xiàn)階段最實用有效的篩查方法。電子染色內(nèi)鏡等內(nèi)鏡新技術(shù)在早期食管癌篩查中的應(yīng)用價值尚處評估階段。
內(nèi)鏡精查
1. 檢查前準(zhǔn)備
（1）檢查前應(yīng)取得知情同意，告知患者注意事項，消除患者的恐懼感，按要求禁食、禁水。
（2）檢查前可給予患者黏液祛除劑、祛泡劑、局部麻醉藥物等，有條件的單位可使用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉。
2. 內(nèi)鏡檢查過程
（1）患者取左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。進鏡過程中仔細(xì)觀察黏膜色澤、光滑度、蠕動及內(nèi)腔的形狀等。及時沖洗黏液、唾液或氣泡。如發(fā)現(xiàn)病變需攝片并詳細(xì)記錄其具體部位、范圍及形態(tài)。
（2）保證內(nèi)鏡圖片數(shù)量和質(zhì)量：國內(nèi)學(xué)者較為推薦的攝影法認(rèn)為完整觀察上消化道應(yīng)留圖 40 張。觀察食管時每隔 5 cm 至少攝片 1 張，病灶處另需額外留圖。同時，需保證每張圖片的清晰度。
3. 內(nèi)鏡檢查技術(shù)
（1）普通白光內(nèi)鏡：食管黏膜病灶可表現(xiàn)為紅區(qū)、糜爛灶、斑塊、結(jié)節(jié)、黏膜粗糙、局部黏膜上皮增厚。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)提高對上述特征的認(rèn)識，注意觀察黏膜的細(xì)微變化，鎖定可疑區(qū)域是開展后續(xù)精查的基礎(chǔ)。
（2）色素內(nèi)鏡：利用染料使病灶與正常黏膜在顏色上形成鮮明對比，可清晰顯示病灶范圍，并指導(dǎo)指示性活檢。最常用染料為碘液，可選染料還包括甲苯胺藍(lán)等，可單一染色，也可聯(lián)合使用。
（3）電子染色內(nèi)鏡：通過特殊的光學(xué)處理實現(xiàn)對食管黏膜的電子染色，突出病變特征，又可彌補色素內(nèi)鏡的染色劑不良反應(yīng)及耗時長等不足。電子染色內(nèi)鏡和白光內(nèi)鏡之間可反復(fù)切換，操作更為簡便。
窄帶成像技術(shù)（NBI）已廣泛應(yīng)用于臨床，在食管鱗癌篩查和診斷方面有獨特優(yōu)勢。智能電子分光技術(shù)（FICE）可進行多種光譜組合，從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像。智能電子染色內(nèi)鏡技術(shù)（IScan）在表面增強、對比度、色調(diào)處理方面有了很大提升。藍(lán)激光成像技術(shù)（BLI）可得到更大的景深并保證亮度。上述技術(shù)的應(yīng)用尚需深人研究。
（4）放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy）：可將食管黏膜放大幾十甚至上百倍，進而觀察黏膜結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)的細(xì)微變化，與電子染色內(nèi)鏡結(jié)合可使顯示更為清楚，進一步提高早期食管癌診斷的準(zhǔn)確性。
（5）共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（CLE）：可將組織放大 1000 倍，從微觀角度顯示細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，實時提供早期食管癌的組織學(xué)成像且精確度較高，實現(xiàn)「光學(xué)活檢」的效果。
（6）自發(fā)突光內(nèi)鏡（AFI）：AFI 可將正常組織與病變組織自發(fā)熒光光譜的不同轉(zhuǎn)換為成像顏色的差異，從而加以區(qū)分。早期食管癌的內(nèi)鏡精查應(yīng)以普通白光內(nèi)鏡檢查為基礎(chǔ)，有條件的單位可結(jié)合染色及其他內(nèi)鏡技術(shù)進一步突顯其內(nèi)鏡下表現(xiàn)，了解病變范圍和層次等，指導(dǎo)治療方案的選擇。早期食管癌內(nèi)鏡精查流程詳見圖 1。
4. 早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型及病變層次
（1）早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型：一般采用巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)。
（2）病變層次分類：病變局限于上皮內(nèi)（EP），未突破基底膜，為 Ml（原位癌/重度異型增生）。黏膜內(nèi)癌分為 M2 和 M3；M2 指病變突破基底膜，浸潤黏膜固有層（LPM）；M3 指病變浸潤黏膜肌層（MM）。黏膜下癌根據(jù)其浸潤深度可分為 SMI、SM2、SM3，即病變分別浸潤黏膜下層上 1/3、中 1/3 及下 1/3。對于內(nèi)鏡下切除的食管鱗癌標(biāo)本，以 200 作為區(qū)分黏膜下淺層和深層浸潤的臨界值。
內(nèi)鏡下形態(tài)與病變層次：黏膜內(nèi)癌通常表現(xiàn)為 0～Ⅱb 型、0～Ⅱa 型及 0～Ⅱc，病灶表面光滑或呈規(guī)則的小顆粒狀；而黏膜下癌通常為 0～Ⅰ型及 0～Ⅱ型，病灶表面呈不規(guī)則粗顆粒狀或凹凸不平小結(jié)節(jié)狀。
5. 活檢病理
參見《中國消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范專家共識（草案）》。提倡應(yīng)用色素內(nèi)鏡、新型內(nèi)鏡技術(shù)進行指示性活檢。與術(shù)后病理相比，活檢病理存在一定比例的診斷誤差，經(jīng)評估后必要時可行內(nèi)鏡下診斷性切除。
內(nèi)鏡下切除治療
1. 治療原則
原則上，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險極低、殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險低的病變均適合進行內(nèi)鏡下切除。
2. 內(nèi)鏡下切除術(shù)
早期食管癌常用的內(nèi)鏡下切除技術(shù)包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)（MBM）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）等。
EMR
（1）方法：常用技術(shù)包括傳統(tǒng)的黏膜下注射～抬舉～切除法及由此演變而來的透明帽法（EMR with transparent cap，EMRC）、套扎法（EMR with ligation，EMRL）、分片黏膜切除術(shù)（endoscopy piecemeal mucosalresection，EPMR）等。上述技術(shù)基本原理相同，多是先通過黏膜下注射將黏膜下層與固有肌層分離，然后采用不同方法切除局部隆起的黏膜病灶。
EMRC 是利用內(nèi)鏡前端安置的透明帽對病變進行吸引，再行圈套切除，對操作技術(shù)要求不高，并發(fā)癥少，但可切除的病變大小受透明帽的限制。EMRL 是先對病變進行套扎以阻斷血流并形成亞蒂，再行切除，出血較少，視野清晰。EPMR 用于傳統(tǒng) EMR 不能一次完整切除的較大病灶，將病灶分塊切除，但難以評估根治效果，且易導(dǎo)致病變局部殘留或復(fù)發(fā)。
（2）療效：國外文獻報道，EMR 可根除 57.9%～78.3% 的 T1a 期食管癌和癌前病變，整塊切除率達(dá) 46.0%～78.6%。國內(nèi) EMR 治療早期食管癌及其癌前病變整塊切除率為 1%～84.5%，完全切除率為 44.8%～100%。
MBM
MBM 是使用改良食管曲張靜脈套扎器進行多塊黏膜切除的新技術(shù)。與 EMR 相比，具有無需行黏膜下注射、耗時短、成本低、安全高效的優(yōu)點，便于在基層推廣，但應(yīng)注意規(guī)范化操作，避免病變殘留。
ESD
（1）操作步驟：標(biāo)記；黏膜下注射；環(huán)周切開黏膜；黏膜下剝離，一次完整切除病灶；創(chuàng)面處理。國內(nèi)學(xué)者對經(jīng)典 ESD 技術(shù)進行改進，發(fā)明了隧道式黏膜剝離技術(shù)，簡化了操作步驟，是治療大面積食管病變的理想方法。
（2）療效：早期食管癌 ESD 治療在日本開展較多，其整塊切除率約 93%～100%，完全切除率達(dá) 88% 以上。國內(nèi) ESD 整塊切除率為 80%?100%，完全切除率為 74%～100%。
3. 適應(yīng)證和禁忌證
內(nèi)鏡下切除治療主要用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險低且可能完整切除的食管癌病變。但國內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)范的內(nèi)鏡下切除適應(yīng)證，多以參考日本指南為主。
目前，國內(nèi)較為公認(rèn)的早期食管癌和癌前病變內(nèi)鏡下切除的絕對適應(yīng)證：病變局限在上皮層或黏膜固有層（M1、M2）； 食管黏膜重度異型增生。相對適應(yīng)證：病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層（M3、SM1），未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；大于 3/4 環(huán)周的病變可視為相對適應(yīng)證，應(yīng)向患者充分告知術(shù)后狹窄等風(fēng)險。
禁忌證：明確發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變，病變浸潤至黏膜下深層，一般情況差、無法耐受內(nèi)鏡手術(shù)者。相對禁忌證：非抬舉征陽性；伴發(fā)凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者，在凝血功能糾正前不宜手術(shù)；術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層，患者拒絕或不適合外科手術(shù)者。
4. 圍手術(shù)期處理
術(shù)前準(zhǔn)備：評估患者全身狀況，排除麻醉及內(nèi)鏡下治療禁忌證。凝血功能檢查有異常者，予以糾正后再行治療。服用抗凝藥者術(shù)前酌情停藥 5?7d，必要時請相關(guān)學(xué)科協(xié)助處理。向患者及家屬告知手術(shù)相關(guān)事項，簽署知情同意書。所有患者行心電監(jiān)護，術(shù)前予肌內(nèi)注射地西泮和解痙藥。如需要可應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉。
術(shù)后處理：術(shù)后第 1 天禁食，監(jiān)測生命體征，觀察有無頭頸胸部皮下氣腫，進行必要的實驗室和影像學(xué)檢查；如無異常，術(shù)后第 2 天可進全流食，后連續(xù) 3d 軟食，再逐漸恢復(fù)正常飲食。
（1）術(shù)后用藥
首先，使用抗菌藥物。對于切除范圍大、操作時間長、反復(fù)黏膜下注射、穿孔風(fēng)險高者，可以考慮預(yù)防性使用抗菌藥物。參考衛(wèi)生部抗菌藥物使用原則，應(yīng)選用第一代或第二代頭孢菌素，可加用硝基咪唑類藥物。術(shù)后用藥一般不超過 72 h，可酌情延長。
其次，保護創(chuàng)面及止血。術(shù)后可予 PPI 或 H2 受體拮抗劑 4?6 周，有反酸病史或 GERD 樣癥狀的患者需足量、持續(xù) PPI 治療。必要時可加用黏膜保護劑及酌情使用止血藥物。
（2）術(shù)后標(biāo)本處理
參見《中國消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范專家共識（草案）》。
（3）術(shù)后追加治療（外科手術(shù)/放射治療/化學(xué)治療）的指征：黏膜下浸潤深度>200 淋巴管血管浸潤陽性；低分化或未分化癌；垂直切緣陽性。另外，需結(jié)合患者一般情況和意愿綜合考慮。
5. 操作相關(guān)并發(fā)癥及處理
食管早期癌及癌前病變內(nèi)鏡下切除術(shù)后的并發(fā)癥主要包括出血、穿孔、術(shù)后狹窄、感染等。
（1）出血
術(shù)中出血指術(shù)中需要止血治療的局部創(chuàng)面出血；術(shù)后遲發(fā)性出血指術(shù)后 30d 內(nèi)出現(xiàn)嘔血、黑便等征象，Hb 下降超過 20 g/U。發(fā)生率及危險因素：國外食管 EMR 相關(guān)出血率可達(dá) 2%，ESD 術(shù)中出血常見，術(shù)后遲發(fā)出血率不足 1%。
國內(nèi) EMR 術(shù)中出血率為 1.52%～11.70%，遲發(fā)性出血率為 0～7.04%。ESD 術(shù)中出血率為 22.9%?59.6%，遲發(fā)性出血率為 0～4.88%AMR 出血受病變大小及所用電切模式影響。ESD 出血可能與病變部位、大小、類型、剝離層次、血管分布、操作者的熟練程度等相關(guān)。
處理方法：術(shù)中少量滲血，可予內(nèi)鏡下噴灑腎上腺素 0.9%NaCl 溶液，而大量滲血則可選用黏膜下注射腎上腺素 0.9%NaCl 溶液、氬離子凝固術(shù)、熱活檢鉗鉗夾或止血夾夾閉止血。黏膜下注射液中加入腎上腺素、術(shù)中對可疑血管進行電凝、病變切除后預(yù)凝可見血管有助于預(yù)防出血。術(shù)后出血相對少見，若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，一般保守治療即可；若保守治療效果不理想，則需急診內(nèi)鏡處理，極少需要手術(shù)干預(yù)。術(shù)后酌情應(yīng)用止血藥和抗酸劑也可預(yù)防出血。
（2）穿孔
術(shù)中穿孔可及時發(fā)現(xiàn)。術(shù)后出現(xiàn)頭頸胸部皮下氣腫等穿孔征象，腹部 X 線平片或 CT 發(fā)現(xiàn)縱隔氣體等，應(yīng)考慮術(shù)后穿孔。
發(fā)生率及危險因素：國外 EMR 穿孔率不超過 2%，ESD 穿孔率 2%～10%。國內(nèi) EMR 穿孔率 <6.3%，esd 穿孔率為="" 0?11.5%。esd="" 穿孔與操作者經(jīng)驗、病變部位及大小、病變處有無潰瘍形成、創(chuàng)面肌層暴露等相關(guān)。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、充分的黏膜下注射、選用合適的器械、操作中使用="" co2 ="">
處理方法：術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，后續(xù)操作應(yīng)減少注氣注水，切除結(jié)束后及時夾閉，術(shù)后予禁食、胃腸減壓、靜脈使用抗生素及支持治療等多可恢復(fù)。并發(fā)氣胸時，應(yīng)行負(fù)壓引流。內(nèi)鏡下夾閉失敗或穿孔較大無法夾閉時，可考慮外科手術(shù)。隱性穿孔保守治療多可恢復(fù)。
（3）食管狹窄
指內(nèi)鏡切除術(shù)后需要內(nèi)鏡下治療的食管管腔狹窄，常伴有不同程度的吞咽困難，多在術(shù)后 1 個月出現(xiàn)。
發(fā)生率及危險因素：病變大小、浸潤深度及創(chuàng)面環(huán)周比例和縱向長度與食管內(nèi)鏡切除術(shù)后狹窄相關(guān)。大于 3/4 環(huán)周的病變內(nèi)鏡切除術(shù)后狹窄發(fā)生率為 88%～100%。
處理方法：內(nèi)鏡下食管擴張術(shù)是最常規(guī)的治療方法，也可作為狹窄高危病例的預(yù)防措施。支架置人可作為難治性病例的選擇，糖皮質(zhì)激素也可用于術(shù)后狹窄的防治，但最佳方案有待探索。細(xì)胞補片等再生醫(yī)學(xué)技術(shù)尚處研究階段。
6. 內(nèi)鏡切除術(shù)后隨訪
（1）術(shù)后殘留與復(fù)發(fā)：表淺型食管鱗癌 ESD 術(shù)后切緣陽性率為 11.4%，腫瘤越大、浸潤越深者切緣陽性風(fēng)險越大。Meta 分析發(fā)現(xiàn)，ESD 局部復(fù)發(fā)率明顯低于 EMR。國內(nèi) EMR 術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為 0?15.3%，ESD 術(shù)后則為 0?9.4%。復(fù)發(fā)可能與 EMR 方式、EMR 分片數(shù)、病變部位、浸潤深度、操作是否規(guī)范及食管癌家族史有關(guān)。
（2）殘留與復(fù)發(fā)的預(yù)防和處理：病變切除后應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)面，可結(jié)合染色內(nèi)鏡觀察。發(fā)現(xiàn)殘留應(yīng)及時進行處理。局部殘留和復(fù)發(fā)的病變多可通過內(nèi)鏡下治療清除，內(nèi)鏡下治療失敗者可追加手術(shù)或放射、化學(xué)療法。
（3）隨訪：術(shù)后 3、6 和 12 個月各復(fù)查 1 次內(nèi)鏡，若無殘留復(fù)發(fā)，此后每年 1 次內(nèi)鏡復(fù)查。隨訪時應(yīng)結(jié)合染色和（或）放大內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)陽性或可疑病灶行指幣性活檢及病理診斷。腫瘤標(biāo)志物和相關(guān)影像學(xué)檢查亦不可忽視，同時應(yīng)警惕異時多原發(fā)食管鱗癌和第二原發(fā)癌（如頭頸部鱗癌、胃癌等）。
內(nèi)鏡下非切除治療
（1）內(nèi)鏡下非切除治療方法包括射頻消融術(shù) （RFA）、光動力療法（PDT）、氬離子凝固術(shù)（APC）、激光療法、熱探頭治療和冷凍療法等。這些技術(shù)既可單獨使用，也可與內(nèi)鏡切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。
RFA 在多發(fā)、病變較長或累及食管全周病變的治療中具有明顯優(yōu)勢，穿孔和術(shù)后狹窄發(fā)生率低。初步研究提示，RFA 可用于 Hb 型病變，且活檢證實為中度和（或）重度異型增生或局限于 M2 層的中～高分化鱗癌。
PDT 可用于處理大面積早期多灶病變，應(yīng)注意光敏反應(yīng)、穿孔、術(shù)后狹窄等不良事件。
APC 是一種非接觸性熱凝固方法，可有效處理食管癌前病變，應(yīng)用于早期癌需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。非切除治療不能獲得組織標(biāo)本進行病理學(xué)評估，無法明確腫瘤是否根除，因此治療后需密切隨訪，長期療效還有待進一步探索。
圖 2. 早期食管癌內(nèi)鏡治療流程（注：EP 為上皮內(nèi)；LPM 為黏膜固有層；M1 為病變局限在上皮層；M2 為病變局限在黏膜固有層；M3 為病變浸潤黏膜肌層；SM1 為病變浸潤黏膜下層上 1/3；SM2 為病變浸潤黏膜下層中 1/3；ESD 為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；EMR 為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；MBM 為多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)；RFA 為射頻消融術(shù)。虛線箭頭代表應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險酌情選擇）
早期食管腺癌
腺癌在我國食管癌中所占比例小，約為 1.2%～6.5%。吸煙、有癥狀的 GERD、Barrett 食管、肥胖等與食管腺癌的發(fā)生密切相關(guān)。內(nèi)鏡檢查聯(lián)合病理活檢是早期食管腺癌的重要診斷方法。色素內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡及自發(fā)熒光內(nèi)鏡等在早期食管腺癌的診斷中亦各有優(yōu)勢。早期食管腺癌的內(nèi)鏡下分型一般采用巴黎分型。
表淺型食管腺癌內(nèi)鏡切除可獲良好預(yù)后。與鱗癌相比，RFA 在早期食管腺癌及 Barrett 食管伴異型增生的治療中應(yīng)用更加成熟。在伴有異型增生的 Barrett 食管治療中，RFA 與 EMR 療效相當(dāng)，且術(shù)后狹窄率更低。EMR 術(shù)后輔助 RFA 治療可以在切除 Barrett 病灶后對周圍可疑區(qū)域進行預(yù)防性處理，從而顯著降低復(fù)發(fā)率和癌變率，長期完全緩解率可達(dá) 95%。
今日提問
