甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌惡性程度相對較低，預(yù)后較好，但仍有一部分患者治療效果差，例如惡性程度較高的低分化癌以及甲狀腺乳頭狀癌中的高侵襲型患者；同時，即便是分化較好的甲狀腺癌由于治療不及時、不規(guī)范加上漏診、誤診因素的存在，依然造成部分患者就診時病情較重、預(yù)后較差。因此廣大醫(yī)務(wù)工作者尤其是基層臨床醫(yī)生需要提高甲狀腺癌的認知水平，具備篩查及鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)以及規(guī)范化診療甲狀腺癌的的能力，從根本上提高國內(nèi)甲狀腺癌總體診治水平。
通常甲狀腺癌以女性多見，其發(fā)病率隨著年齡的增加而上升，好發(fā)年齡為 30～60 歲。
一般情況下甲狀腺癌發(fā)展緩慢，甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)下列特征可懷疑為甲狀腺癌：
1）患者發(fā)現(xiàn)頸部有逐漸增大的無痛性腫塊，或體檢無意中發(fā)現(xiàn)，或在超聲影像學(xué)等檢查時發(fā)現(xiàn)；
2）晚期可伴有不同程度的聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難等癥狀；
腫物多質(zhì)硬，邊界欠清楚。
如果癌腫局限在甲狀腺腺體內(nèi)，則可隨吞咽上下活動，若已侵犯氣管或鄰近組織，則較為固定。
臨床上僅約 5%～15% 的甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺癌，早診早治是疾病成功治療的關(guān)鍵，臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的重點應(yīng)放在對甲狀腺癌的早期篩查及鑒別診斷工作上來。
由于甲狀腺癌獨特的疾病發(fā)展程度、預(yù)后等因素，甲狀腺癌的篩查與其他惡性腫瘤的普查有所不同，其篩查的人群以及檢查方法均應(yīng)有所側(cè)重。
甲狀腺癌高危人群 包括有甲狀腺癌家族史者、有童年頭頸部放射線照射史者、一級親屬患某些甲狀腺癌綜合征（如家族性腸息肉病、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征等）的人群。
碘水平異常地區(qū)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者 碘攝入量可能與甲狀腺癌的發(fā)生有一定的相關(guān)性，高碘地區(qū)易見甲狀腺乳頭狀癌，低碘地區(qū)容易發(fā)生甲狀腺濾泡癌及甲狀腺未分化癌。因此對于碘攝入量異常地區(qū)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)提高健康體檢的意識。
甲狀腺腫瘤檢查不同，臨床靈敏度和特異度存在較大差異。
超聲影像學(xué)檢查 熟練掌握甲狀腺癌診斷標準（微小鈣化、邊界不清、血流豐富、包膜不完整等），對于發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌、多灶性甲狀腺癌、提高診斷準確率等方面將發(fā)揮重要作用（圖）。
圖 微小型甲狀腺乳頭狀癌的聲像圖（左）及多灶型甲狀腺乳頭狀癌的聲像圖（右）
細針抽吸細胞學(xué)檢查（FNA）FNA 進行細胞學(xué)、組織學(xué)、生物化學(xué)等檢查，可獲得直接的病理學(xué)證據(jù)，尤其對于超聲檢查不能確定的囊實性結(jié)節(jié)或亞臨床病灶，F(xiàn)NA 有助于甲狀腺癌的篩查，將成為今后重要的發(fā)展方向。
其他影像學(xué)檢查 CT 與磁共振成像（MRI）對于甲狀腺癌的作用主要是體現(xiàn)在定位診斷方面，包括與周圍血管、氣管、食管等重要器官的關(guān)系，但其對于甲狀腺癌的篩查臨床價值較低。
對于甲狀腺結(jié)節(jié)患者，應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、病史及臨床表現(xiàn)綜合分析。
甲狀腺癌好發(fā)于女性，兒童期甲狀腺結(jié)節(jié) 15%～20% 為惡性，其致病因素可能與放射接觸史及碘營養(yǎng)狀態(tài)等因素有關(guān)。如果患者具有以下臨床特征，應(yīng)懷疑為甲狀腺癌：
1）幼年曾有頸胸部放射線外照射史，此后出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)者；
2）已存在多年的甲狀腺結(jié)節(jié)，突然生長迅速，腫塊變硬、固定者；
3）偶爾發(fā)現(xiàn)的甲狀腺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)、質(zhì)硬、固定而不伴有疼痛；
4）甲狀腺結(jié)節(jié)伴有同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大且有囊性變、微鈣化等惡性特征者；
5）甲狀腺本身不對稱腫大或有腫塊，伴有聲嘶或頸交感神經(jīng)麻痹綜合征（Horner 綜合征）；
6）其他部位有癌轉(zhuǎn)移，同時有甲狀腺腫物或結(jié)節(jié)者；
7）伴有面部潮紅、長期腹瀉而非膿血樣便的甲狀腺結(jié)節(jié)者。
對于懷疑甲狀腺癌者，應(yīng)進一步進行超聲影像學(xué)檢查、FNA 或 CT 等檢查輔助診斷；對于疑似甲狀腺髓樣癌者，應(yīng)結(jié)合血清學(xué)檢查如降鈣素和（或）癌胚抗原（CEA）進行鑒別診斷。高度懷疑惡性者，須術(shù)中行冰凍病理明確診斷。
基層醫(yī)院接診的甲狀腺腫瘤患者伴有以下情況者，建議轉(zhuǎn)往?？漆t(yī)院診治。
1）體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物，伴有聲音嘶啞、呼吸及吞咽困難考慮腫瘤侵犯周圍器官、組織者；
2）發(fā)病前并無甲狀腺腫大史，近期突然出現(xiàn)質(zhì)硬、活動度差的甲狀腺腫物而懷疑腫物惡性程度較高者；
3）已有多年的甲狀腺腫物病史，但甲狀腺腫物短期內(nèi)快速增大，不排除未分化癌和惡性淋巴瘤者；
4）考慮甲狀腺癌伴有單側(cè)或雙側(cè)頸部多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，評估須進行區(qū)域或全頸功能性或根治性頸淋巴結(jié)清除術(shù)者；
5）臨床懷疑伴肺、骨等遠處轉(zhuǎn)移者；
6）評估患者甲狀腺為雙側(cè)多發(fā)癌灶，對于甲狀旁腺及喉返神經(jīng)保留要求高而自身技術(shù)難以處理者，亦考慮轉(zhuǎn)診。
通過對甲狀腺癌的早期篩查以及合理化危險評估，對甲狀腺癌的早期診斷、精確分期和個體化、規(guī)范化治療具有較高的臨床價值。提高基層醫(yī)院對甲狀腺癌的診斷及規(guī)范處理水平將是今后一段時期的重要課題。
對于分化型甲狀腺癌的診治規(guī)范，可參考 2011 年發(fā)表的《分化型甲狀腺癌診治指南》。
本文作者：天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 高明 魏松鋒 于洋
