1、請問老師病人晨起血壓忽高忽低，吃藥時間一致，如何處理？ 這個我想可能是這樣，對于一個病人經(jīng)常會說忽高忽低，怎么就叫忽高忽低呢？這個忽高忽低我覺得首先你要把他的這個病史給他問清楚了，如果他特別是一些老年人，有的時候他們就認為血壓應(yīng)該差不多在一個數(shù)上下，這是不太可能的，所以像這種情況，就像我剛才說的你讓他回去把一個星期的血壓，每天早晨起來的血壓，你讓他測一下，比如說他早晨吃藥前，吃藥兩個小時以后的血壓，你讓他測一個禮拜，把他測量的記錄的表給你拿過來，你看一下他這個血壓到底是一個什么程度，這樣你可能會調(diào)藥的時候會比較好一些，因為患者他們經(jīng)常會說忽高忽低，但是我覺得他們這個忽高忽低每個人的都不一樣，所以你最好是建議他回去像我剛才說的那樣讓他去監(jiān)測一個星期的血壓，然后拿過來，你就知道他是一個什么樣的狀態(tài)了，這樣你就比較容易掌握他的特點，來指導(dǎo)他的用藥。 2.請問老師老年人合并糖尿病用藥指導(dǎo)。 合并糖尿病在我們的指南和我們專家建議里面，它都有這樣的建議，糖尿病的患者，它建議用藥一個是RAS阻斷劑也就是ACEI或者是ARB，因為這個RAS阻斷劑對于糖尿病的患者，它對他的腎功能是有保護作用的，特別是對于有這種糖尿病腎病有蛋白尿的患者，它是建議首選RAS阻斷劑的。另外，如果當你用了RAS阻斷劑之后，他的血壓控制得還不好的話，我們可以選擇鈣拮抗劑，其次再不好，還可以選擇利尿劑。 3.患者年齡為65歲，女性，低血壓病史近三十年，血壓波動在90-70／60_40mmhg，近兩年來血壓升高到130_120／90_80mmhg，伴有頭痛，頭暈，服用降壓藥血壓降至以前的水平時，癥狀消失，此病人能診斷為高血壓嗎？按照高血壓的分級標準，應(yīng)劃分為幾級？ 她之前她是沒有高血壓的，但是最近兩年，她的低壓有點高了，就是80-90了，她的高壓并不高，那么伴有頭疼頭暈，服用降壓藥，血壓降至以前的水平，癥狀消失，首先診斷高血壓的標準，我們說非同日三次以上的血壓，她只要是達到了，在診室達到140，90，比如說收縮壓不高，但是如果你的舒張壓在非同日三次以上都到了90，按標準是可以診斷為高血壓的。診斷分級的話只能算一級。 4.老年高血壓合并腎衰怎么用藥？ 我們老年人本身的腎臟就容易出現(xiàn)問題，特別是老年高血壓，有的患者我們可以看到比如說他的肌酐是正常的，但是我們算了一個比如說你計算一下他的EGFR，他就不正常了，隨著年齡的增加，對于這樣的患者，我們的降壓藥物怎么去選擇？首先，我們看在一些，在我們五大類的降壓藥當中，對于腎功能沒有特別明確要求的有誰？一個是鈣拮抗劑，再一個就是β阻滯劑，像利尿劑、RAS阻斷劑對腎功能都是有要求的，當肌酐明顯增高的時候，特別是我們大家非常喜歡用的RAS阻斷劑，當你的肌酐大于2.0的時候，你就不能用RAS阻斷劑了。利尿劑，噻嗪類利尿劑也是一樣，當腎功能不全的時候，噻嗪類利尿劑就不是作為一個首選了，當然利尿劑我們可以選擇呋塞米，這個對于腎衰它是沒有限制的，所以老年高血壓的患者，當他第一次來就診的時候，你不了解他的腎功能，也就是說你不知道他的肌酐是否在一個合適的范圍之內(nèi)，你就不要先給他用RAS阻斷劑，你可以先選用什么？鈣拮抗劑，如果他沒有禁忌的話，你可以用鈣拮抗劑，或者加用β阻滯劑，在他是一個適應(yīng)癥的時候，同時，你要給他開出化驗檢查，你要檢查他的肌酐，他的血鉀，來了解腎功能的情況，來指導(dǎo)你的進一步用藥。
5.老年高血壓180/60怎么用藥？
實際上你這是一個單純的收縮期高血壓，高壓已經(jīng)達到了180，到了三級的水平了，但是你這個舒張壓確是一個正常的范圍，等于60，那么低壓等于60的時候，我記得剛才我們那表格上說當舒張壓大于等于60的時候，你可以先選用什么？選用這個單藥進行治療。然后治療之后你要觀察他血壓的變化。
6.老年高血壓患者首選哪種降壓藥物？
這個問的太泛泛了，老年高血壓患者在我們的指南當中，我們常用的五種降壓藥物是都可以作為他的一線用藥的，但是你要根據(jù)患者的具體情況來進行選擇，比如說如果這個老年高血壓患者他有糖尿病，我們會首選RAS阻斷劑，如果他有冠心病，我們可能會選擇RAS阻斷劑和β阻滯劑，所以這個不能這樣泛泛的去提問，而是應(yīng)該根據(jù)他的具體情況如果說老年患者哪種藥物就是說考慮它的時候更安全，當他第一次來看病，其他的一些情況都不清楚的時候，沒有做過腎功能化驗檢查的時候，我覺得鈣拮抗劑是一個比較首先容易考慮的一個藥物，因為什么？鈣拮抗劑它對腎功能是沒有一個限制的，就是腎功能不全的患者也可以應(yīng)用。另外鈣拮抗劑它也是對于腦卒中患者，我們經(jīng)常，它減少卒中的發(fā)生率的這個效果也比較好，老年人又是卒中的一個高發(fā)人群，所以我感覺當這個病人，你其他情況都不是特別清楚的時候，又需要你給他選藥的話，你可以先給他考慮鈣拮抗劑，然后根據(jù)你的進一步對病情的了解，再給他選擇一些符合他的一些其他的用藥。
7.老年人頑固性高血壓，收縮壓180，舒張壓120，兩聯(lián)甚至降壓藥效果也不好，怎么辦？
頑固性的我們叫它難治性高血壓，首先它從定義上來說，它應(yīng)該是只要就用了三種降壓藥，或者是必須得用四種以上的降壓藥，在三種降壓藥里頭必須要包括利尿劑，所以這個問題提的頑固性高血壓應(yīng)該是不成立的，因為它的藥物只是用了兩種，還沒有到三種，在這兩種里頭，是否有利尿劑也不是很清楚，所以這個還夠不上頑固性高血壓。
8.這個患者長期服用硝苯地平，現(xiàn)在有輕微的牙齦增生，需要停藥嗎？
如果說硝苯地平鈣例子拮抗劑這一類確實有牙齦增生的不良反應(yīng)，如果說他不是說非得要吃這個硝苯地平的話，其他藥他都有禁忌，你沒辦法，你還得接著用這個硝苯地平，如果其他的藥物，咱們還是其他的比如說RAS阻斷劑、β阻滯劑、利尿劑，甚至α受體阻斷劑，這都可以用于降壓，那些藥物如果他不是禁忌的話，都可以進行選擇，所以說如果有了牙齦增生的話，他就只用一個藥就能降壓，我覺得還是要建議你就給他換一種降壓藥物。
9.長效降壓藥早上一次吃好還是早晚分兩次吃好？
一般來說我們要建議服用長效的降壓藥，長效的藥的好處是什么？一個是它服藥簡單，依從性好，病人容易堅持，而且長效的藥物，當然我們說一定是真正的長效降壓藥物，它降壓效果也比較平穩(wěn)，所以這樣的藥物一般都是我們喜歡選擇的。為什么還要說早晚分兩次？其實我想可能你還有這樣一個問題，就是說有的人高血壓早上高，晚上也高，具體情況具體分析了，如果說你早晨吃藥能把清晨和晚上的血壓都控制好的話，就早晨吃一次就可以了。
但是就像我剛才舉的那個例子一樣，有的患者在某些時段或者某一個時期，他吃的長效降壓藥，早晨吃一次，上午還可以，一到了下午，三四點鐘以后，血壓就開始升高了，這種情況怎么辦？我們可以采取兩種辦法，一種就把這個長效降壓藥早晨吃一次，下午，一般我就讓他四點左右，三四點鐘的時候，因為大部分病人的血壓從四點以后就開始升高了，我就讓他吃兩次，這樣把整個24小時的血壓就都能控制住了。
還有一種情況，有一些老年人，他們的血壓是什么？就是像哪種血壓節(jié)律的異常了，可能清晨并不是很高了，他主要表現(xiàn)為什么？晚上高，他就發(fā)現(xiàn)晚上吃飯的時候到晚上睡覺之前，他血壓就明顯的高了，早晨倒不高，這個時候怎么辦？我們可以把他的降壓藥挪到下午四五點鐘的時候，就是在他晚上血壓增高之前來進行服藥，就是把早晨的降壓藥挪到下午或者傍晚去服藥。候，就是在他晚上血壓增高之前來進行服藥，就是把早晨的降壓藥挪到下午或者傍晚去服藥。
