如何判斷酸堿平衡，來自西安交通大學第二附屬醫(yī)院的劉昀主任醫(yī)師通過“兩個規(guī)律，三個推論，四個步驟”來介紹她的經(jīng)驗。
作者：一 一
來源：醫(yī)學界呼吸頻道
劉老師強調(diào)判斷酸堿平衡最主要的是掌握兩個規(guī)律、三個推論以及四個步驟，下面我們就具體來學習一下。
由二規(guī)律得出三推論，相輔相成
1、HCO3- 、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性。
同向性是指機體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±0.05（ HCO3- /PaCO2 = 20/1 ）的生理目標。
極限性是指HCO3- 原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10~55 mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3- 繼發(fā)代償極限為 12~45 mmol/L。
（1）若HCO3- ↓，機體會代償性排除過多的CO2 ，也會引起CO2 ↓來維持PH值的恒定，因此其代償是同向性的。
（2）HCO3- ↑，代謝性堿中毒時，體內(nèi)可通過呼吸調(diào)節(jié)CO2的排出減少，也會維持PH值的恒定。因此其代償也是同向性，且是極限性的。
（3） HCO3- 的原發(fā)改變，PaCO2繼發(fā)代償極限最低是10 mmHg，最高是55 mmHg，所以呼吸功能正常的患者，沒有出現(xiàn)呼吸衰竭時，PaCO2 ≤ 55 mmHg。若PaCO2＞55 mmHg，肯定存在原發(fā)性呼吸性酸中毒，原發(fā)性肺泡通氣功能減低。
（4）PaCO2 原發(fā)性改變，HCO3- 繼發(fā)代償極限為12~45 mmol/L。如果呼吸性酸中毒、呼吸衰竭時，若PaCO2 明顯增高，HCO3- 也會代償性增高。需要注意的是HCO3- ＞45mmol/L時，肯定體內(nèi)也存在本身導致HCO3- 增高的原因，也就是呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。這是代償?shù)囊粋€極限，由此可得出兩個推論。
推論1 ：HCO3- / PaCO2 相反變化必有混合性酸堿失衡。
推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3- / PaCO2 明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡。
2、原發(fā)失衡的變化 > 代償變化
PH值相當于是HCO3- 和 H2CO3 維持在20/1的程度，原發(fā)改變的變化程度是大與繼發(fā)性的代償性的改變，以此來決定PH值的偏向。以此得出推論3。
[HCO3－] 20
PH≈ ------------------- ≈ -------
[H2CO3] 1
推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向。
如例：血氣 pH 7.32，PaCO2 30 mmHg，HCO3- 15 mmol/L。判斷原發(fā)失衡因素。
[HCO3－] ↓ 20
PH ↓ ≈ -------------------≈ -------
[H2CO3] ↓ 1
解析：HCO3- 降低和PH值的降低是同向的，HCO3- 的降低是主要的原發(fā)因素，因此判斷此為原發(fā)性代謝性酸中毒，PaCO2 的降低是繼發(fā)性代償因素的改變。若PaCO2 的降低為主要原發(fā)因素，PH值應該升高，二者的方向是不同的，由此可以判斷原發(fā)失衡決定了PH的偏向，也就判斷代謝性酸中毒是原發(fā)性的。
如何通過四個步驟判斷酸堿平衡？
第一步：根據(jù)pH值判斷是否有酸血癥或堿血癥。
1、pH值為動脈血中 H+濃度的負對數(shù)，正常值為7.35～7.45，平均為7.4。通常表現(xiàn)為有三種情況：pH正常、pH↑、pH↓。
① pH正常：可能確實正?；虼鷥斝愿淖兓蛘呤腔旌闲缘乃釅A失衡。
② pH↑>7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。
③ pH↓<>
需要注意的是pH值不能反映呼吸還是代謝性的因素。
2、pH值能判斷是否存在酸/堿血癥，但不能發(fā)現(xiàn)是否存在（pH正常時）代償性酸堿平衡失調(diào)，也不能區(qū)別是（pH異常時）呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失調(diào)。
（1）pH值正常有3種情況：① HCO3- 和 H2CO3 數(shù)值均正常范圍內(nèi)；② HCO3- ↓/H2CO3 ↓ ；③ HCO3- ↑/ H2CO3 ↑，雖然PH值正常，但單看pH值無法判斷是否存代償性酸堿平衡失調(diào)。
（2）pH↑可能是HCO3-↑ / H2CO3 ↓引起，單看pH值無法區(qū)別這兩種情況。
第二步：看原發(fā)因素定呼吸性或代謝性酸堿平衡失調(diào)。
可通過兩種方法可以判斷原發(fā)性因素是代謝性還是呼吸性。
1、由病史中尋找
可通過患者的病史判斷，如：
① 患者有嘔吐、胃酸丟失過多，可判斷其為低鉀低氯性代謝性堿中毒；
② 患者有糖尿病，出現(xiàn)酮體增高時，可判斷其為酮癥酸中毒、代謝性酸中毒；
③ 患者服用過多含酸性的藥物（如阿司匹林），也可判斷其為代謝性酸中毒；
④ 患者有原發(fā)性腎功能不全，本身腎小管排酸障礙，體內(nèi)出現(xiàn)代謝性酸中毒；
⑤ 患者有腹瀉，導致電解質(zhì)紊亂，也可出現(xiàn)代謝性酸中毒；
⑥ 呼吸科患者，若原發(fā)疾病是COPD,可考慮其可能會出現(xiàn)原發(fā)性的呼吸性酸中毒，通氣功能障礙，也可引起呼吸性酸中毒；若患者出血癔病或者是其他原因引起的過度通氣，也可引起原發(fā)性的呼吸性堿中毒。
2、 由血氣指標判斷
由血氣指標中的 HCO3- 和H2CO3 的常規(guī)比值來判斷。
第三步：看“繼發(fā)性變化”，是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律，定單純性或混合性酸堿紊亂。
在酸堿紊亂時，機體代償調(diào)節(jié)（繼發(fā)性變化）是有一定規(guī)律的，主要包括：方向、時間、代償預計值和代償極限。
1、代償方向：應同原發(fā)性改變相一致，確保pH值在正常范圍。
2、代償時間
（1） 代謝性酸堿紊亂引起呼吸性完全代償需12～24 h。
（2）呼吸性酸堿平衡失調(diào)引起代謝性完全代償，急性者需數(shù)分鐘，慢性者需3～5天。
3、代償預計值：繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)驗公式計算(詳見下圖) 。
“繼發(fā)性變化”在代償預計值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂，否則代償不足或過度為混合性酸堿平衡失調(diào)。
4、代償極限
第四步：看AG（陰離子間隙），定二、三重性酸堿紊亂。
1、AG的正常值12±4 mmol/L，AG>16可能有代酸，AG>30 mmol/L肯定有代酸。
2、根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：① 高AG,正常血氯性代謝性酸中毒；② 高血氯，正常AG性代謝性酸中毒。
3、通過AG可以判斷是否存在三重性酸堿紊亂。
（1）三重性酸堿失衡只能存在呼酸性和呼堿代酸合并代堿兩種情況。因此，可以確定是呼吸性酸中毒還是呼吸性堿中毒。
（2）計算AG判斷是否為代謝性酸中毒，AG>16可能有代謝性酸中毒。
（3）計算潛在HCO3-： 若 HCO3- > 預計值HCO3- 判斷是代謝性堿中毒。
下面舉個例子來檢驗一下大家學習的效果：
某肺心病，呼吸衰竭合并肺性腦病者，用利尿劑和激素等治療，血氣電解質(zhì)為：pH 7.43, PaCO2 61 mmHg, HCO3- 38 mmol/L，Na+140mmol/L，Cl- 74 mmol/L，K+ 3.5 mmol/L。AG=Na+ －（HCO3- + Cl-）=140 －（38+74）= 28>正常16。ΔAG=28-16=12。診斷其酸堿失衡是？
----------♀思考分界線♀---------
解析：按前述3步驟：
⑴原發(fā)性變化確定其為呼吸性酸中毒。
⑵AG為28，確定其為代謝性酸中毒。
⑶計算潛在潛在HCO3- = 實測HCO3- + △AG =38+12=50
按呼酸預測HCO3- △HCO3-=△PaCO2 × 0.35±5.58=7.35 ±5.58
潛在HCO3- >預計值HCO3- 判斷其為為代謝性堿中毒。
所以此位患者為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒并代謝性堿中毒。
