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作者：李賀

來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

　　下面介紹一下七步法血氣分析

第一步：判斷有無呼吸衰竭
　　
　　根據(jù)PaO₂和PaCO₂水平判斷

　　PaO₂<60mmHg即可診斷呼吸衰竭，如伴PaCO₂↑則為II型呼吸衰竭，如不伴有PaCO₂↑，則為I型呼吸衰竭

　　PaO₂處于60~80 mmHg之間為低氧血癥。

第二步：是否存在酸堿平衡紊亂？

　　pH<7.35為酸血癥：pH>7.45為堿血癥

　　通常這就是原發(fā)異常

　　謹(jǐn)記：即使pH值在正常范圍，也可能存在酸堿平衡紊亂，可能是機體代償?shù)慕Y(jié)果。

第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變方向與PaO₂改變方向的關(guān)系如何？

　　動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）：動脈血中物理溶解CO₂分子所產(chǎn)生的壓力。正常值35~45 mmHg,平均40 mmHg （4.67~6.0 kPa）。

　　PaCO₂代表肺泡通氣功能：

　?。?）當(dāng)PaCO₂>50 mmHg為肺泡通氣不足，見于呼吸性酸中毒，Ⅱ型呼衰；

　?。?）當(dāng)PaCO₂<35 mmHg為肺泡通氣過度，為呼吸性堿中毒，也可見于Ⅰ型呼衰。

　　碳酸氫（HCO₃^-）：

　　當(dāng)HCO₃^-<22 mmol/L時，可為代謝性酸中毒；

　　當(dāng)HCO₃^->27 mmol/L時，可為代謝性堿中毒；

　　堿過剩（BE）：是表示血漿堿儲量增加或減少的量。0±3 mmol/L

　　BE正值時表示緩沖堿增加；BE負值時表示緩沖堿減少或缺失。注意：BE值不受呼吸因素的影響，只反應(yīng)代謝的改變。

　　這時你會發(fā)現(xiàn)一個規(guī)律，原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO₂ 改變方向相同，但這種情況只發(fā)生在機體只存在一種酸堿平衡紊亂時，如機體有雙重甚至三重酸堿紊亂，該規(guī)律不適用。

第四步：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?/span>

　　在單純性酸堿紊亂時，HCO₃^-/H₂CO₃分?jǐn)?shù)中確定一個變量為原發(fā)性變化后，另一個變量即為繼發(fā)性代償性反應(yīng)。

　　而在混合性酸堿紊亂時，HCO₃^-/H₂CO₃分?jǐn)?shù)中確定一個變量為原發(fā)性變化后，另一個變量則為又一個原發(fā)性變化，為討論方便，稱為“繼發(fā)性變化”.

　　代償預(yù)計值：繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)驗公式計算

　　“繼發(fā)性變化”在代償預(yù)計值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂，否則代償不足或過度為混合性酸堿平衡失調(diào)。

第五步：如果存在代謝性酸中毒，則計算陰離子間隙

　　AG = [Na ]-（[Cl^-] [HCO₃^-]）=12±2

　　根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：①高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。②高血氯，正常AG性代謝性酸中毒。

第六步：看AG:定二、三重性酸堿紊亂

　　當(dāng)高AG性代酸時，AG的升高數(shù)恰好等于HCO₃^-的下降值時，既ΔAG=ΔHCO₃^-,于是由AG派生出一個潛在HCO₃^-的概念。

潛在HCO₃^-= AG 實測HCO₃^-。當(dāng)潛在HCO₃^->預(yù)計HCO₃^-示有代鹼存在。

　　即：如果ΔAG/Δ[HCO₃^-]<1.0,則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒

　　如果ΔAG/Δ[HCO₃^-]>2.0,則可能并存代謝性堿中毒

第七步：結(jié)合患者情況，找出病因

　　判斷出酸堿平衡紊亂還不夠，還要進一步了解各酸堿平衡紊亂的原因，從而做出相應(yīng)的糾正

　　呼吸性酸中毒病因

　　1、氣道梗阻：COPD、哮喘、其他阻塞性肺疾??；

　　2、CNS抑制：睡眠呼吸障礙（OSAS）；

　　3、通氣受限：CO₂產(chǎn)量增加、震顫、寒戰(zhàn)、癲癇、惡性高熱、高代謝、碳水化合物攝入增加；

　　4、錯誤的機械通氣設(shè)置。

　　呼吸性堿中毒病因

　　1、CNS刺激：發(fā)熱、疼痛、恐懼、焦慮、CVA、腦水腫、腦創(chuàng)傷、腦腫瘤、CNS感染；

　　2、低氧血癥或缺氧：肺疾病、嚴(yán)重貧血、低FiO₂；

　　3、化學(xué)感受器刺激：肺水腫、胸腔積液、肺炎、氣胸、肺動脈栓塞；

　　4、藥物、激素：水楊酸、兒茶酚胺、安宮黃體酮、黃體激素；

5、其它：妊娠、肝臟疾病全身性感染， 甲狀腺機能亢進、錯誤的機械通氣設(shè)置。

　　代謝性堿中毒病因

　　1、低血容量伴Cl- 缺乏：1）GI 丟失H :嘔吐、胃腸吸引、絨毛腺瘤、腹瀉時丟失富含Cl的液體；2）腎臟丟失H :袢利尿劑和噻嗪類利尿劑、CO₂潴留后（尤其開始機械通氣后）。

　　2、低血容量、腎臟丟失H : 水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征）、醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、ACTH過量、外源性皮質(zhì)激素、高腎素血癥、嚴(yán)重低鉀血癥、腎動脈狹窄、碳酸鹽治療。

　　代謝性酸中毒病因

　　1、高AG:甲醇中毒、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、酒精性酮癥酸中毒、饑餓性酮癥酸中毒、三聚乙醛中毒、乳酸酸中毒、水楊酸中毒。

　　2、1）AG正常：GI 丟失HCO₃^- 腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道；2）腎臟丟失 HCO₃^- 近端 RTA 碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）；3）腎小管疾病 ATN,慢性腎臟疾病，遠端RTA, 醛固酮抑制劑或缺乏， 輸注 NaCl,TPN,輸注 NH₄ 。