臨床資料

一、病史資料

1.一般信息

張某，女，41歲，黑龍江省哈爾濱市人，就診于2013年9月20日，發(fā)病節(jié)氣：秋分。 

2.病史

主訴：腹痛、大便不爽2年。 

現(xiàn)病史：患者近2年來時見左側(cè)腹痛，夜間疼痛明顯加重，大便后仍有痛感，大便不爽，日2~3次，腸鏡正常。 

刻下癥：慢性病容，面色萎黃，形體消瘦，乏力倦怠，心情不佳，多矢氣，食欲不佳，食后腹脹，常有便意，腹平坦，柔軟，肝脾未觸及，舌質(zhì)暗，舌體胖大，邊有齒痕，小便可，大便不爽，脈弦滑。 

既往史：一般狀況良好。個人史：出生于黑龍江省，無地方病，無傳染病史，無吸煙、飲酒史。過敏史：無。家族史：無。 

二、輔助檢查

胃腸鏡：淺表性胃炎，其他未見異常。 

三、中西醫(yī)診斷與西醫(yī)診斷

1.中醫(yī)診斷

腹痛：肝郁犯脾型。 

辨病辨證分析：脾胃素虛，或因食滯積壅，阻塞氣機，或因肝失疏泄，肝脾氣機失調(diào)，或火不生土，寒自內(nèi)生，導致脾胃運化功能失調(diào)，升降失宜，運化失職，而發(fā)腹痛。 

2.西醫(yī)診斷

腸易激綜合征。 

四、干預措施

中醫(yī)治法：疏肝理脾，緩急止痛法。 

中藥處方：柴胡20 g、白芍30 g、枳實20 g、甘草10 g、茯苓20 g、炒白術(shù)20 g。日1劑水煎取汁，分早晚空腹溫服，7劑。 

五、療效轉(zhuǎn)歸

二診：病人自訴，服藥3劑后便覺食后即有便意感較前減少減輕，7劑后腹痛減輕，食欲也覺好轉(zhuǎn)。效不更方繼服7劑。 

三診：2周后病人覺精神情緒轉(zhuǎn)佳，腹痛明顯減輕，便次減少，大便不爽消失，便仍不成形。舌質(zhì)仍暗，舌體胖大，邊有齒痕稍減，脈稍弦滑。盧師認為久病氣血必有瘀滯，故前方加活血藥，三棱20 g，莪術(shù)35 g，繼服14劑。 

四診：1月后諸癥明顯減輕，舌紅，舌體胖大，邊有齒痕，脈少滑沉。考慮脾胃仍需囑繼服參苓白術(shù)散1月觀察效果。 

五診：服參苓白術(shù)散2月，面色紅潤，精神飽滿，食納香，便一日1或2次，囑避風寒，調(diào)情志，注意飲食，避免過度辛辣刺激。 

服藥3劑后便覺食后即有便意感較前減少減輕，7劑后腹痛減輕，食欲也覺好轉(zhuǎn)。繼服7劑。2周后病人覺精神情緒轉(zhuǎn)佳，腹痛明顯減輕，便次減少，大便不爽消失，便仍不成形。舌質(zhì)仍暗，舌體胖大，邊有齒痕稍減，脈稍弦滑。盧師認為久病氣血必有瘀滯，故前方加活血藥，丹參20 g、赤芍20 g，繼服14劑。1月后諸癥明顯減輕，舌紅，舌體胖大，邊有齒痕，脈少滑沉。考慮脾胃仍需囑繼服參苓白術(shù)散1月觀察效果。服參苓白術(shù)散2月，面色紅潤，精神飽滿，食納香，便1日1或2次，囑避風寒，調(diào)情志，注意飲食，避免過度辛辣刺激。半年后隨訪未再發(fā)作，已痊愈。

臨證體會

中醫(yī)學依據(jù)臨床癥狀，本病歸屬于“泄瀉”“腹痛”“便秘”范疇。
臨床癥見，大便不調(diào)，干結(jié)或溏稀，腹痛，便后痛解，腹部包塊。
其病因與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體虛、感受外邪等因素有關(guān)。
多數(shù)醫(yī)家認為本病的病性可概括為寒、熱、虛、實，病機為熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛導致腸道傳導失常，與脾胃、腎、肝、肺臟腑的功能失調(diào)有關(guān)，屬本虛標實之證。
嚴用和《嚴氏濟生方·秘結(jié)論治》中提出“燥則潤之，澀則滑之，秘則通之，寒則溫利之”。
《醫(yī)學啟源·六氣方治》中曰“凡治臟腑之秘，不可一概論治，有虛秘，有實秘。有胃實而秘者，能飲食，小便赤。有胃虛而秘者，不能飲食，小便清利”。
李中梓提出妄用攻下之害“沒見江湖方士，輕用硝黃者十傷四五，輕用巴豆者十傷七八，不可不謹也，或久而愈結(jié)，或變?yōu)榉勿敉履撗?，或飲食不進而死”。
本病的發(fā)生多由素體脾胃虛弱或久病傷脾；
飲食不節(jié)，損傷脾胃；
情志不遂，肝氣郁結(jié)，久則橫逆犯脾；
水濕不行，痰濕內(nèi)阻；
日久失治，損傷脾腎等所致。
諸多原因?qū)е缕⑹Ы∵\，運化失司，形成水濕、痰瘀、食積等病理產(chǎn)物，阻滯中焦氣機，導致腸道功能紊亂；肝失疏泄，橫逆犯脾，脾氣不升則腹脹、腹瀉；若腑氣通降不利則腹痛；腸腑傳導失司則便秘。 

盧老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合辨病辯證診治本病，皆獲良效。糞便的正常排泄與五臟有著密切的聯(lián)系，五臟元真通暢，人即安和。本病雖病位在大腸，但與脾胃、肝臟腑功能失調(diào)才是根本病因有?？偟牟C是肝脾失調(diào)。當脾胃素虛，或因食滯積壅，阻塞氣機，或因肝失疏泄，肝脾氣機失調(diào)，或火不生土，寒自內(nèi)生，導致脾胃運化功能失調(diào)，升降失宜，運化失職。導師認為本病根本在于脾胃虛弱，肝氣不暢，肝郁克脾，終成脾虛肝旺虛實夾雜之癥，治宜采用“調(diào)和肝脾”之法，采用四逆散為基礎方，并結(jié)合通因通用。 

本方調(diào)和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾。柴胡苦，微寒，歸肝、膽經(jīng)，和解表里，疏肝，升陽?！侗静萁?jīng)百種錄》：“柴胡，腸胃之藥也……皆主腸胃，以其氣味輕清，能于頑土中疏理滯氣，故其功如此”?！侗窘?jīng)》：“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。取柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝解郁，透邪外出，為君藥。白芍苦、酸，微寒，《醫(yī)學啟源》：“安脾經(jīng)，治腹痛，收胃氣，止瀉利，和血，固腠理，瀉肝，補脾胃”。白芍斂陰養(yǎng)血柔肝為臣，與柴胡合用，以補養(yǎng)肝血，條達肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。佐以枳實苦、辛、酸，溫，歸脾、胃經(jīng)，破氣消積，化痰散痞?！秳e錄》：“除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實，消脹滿，心下急痞痛，逆氣，脅風痛，安胃氣，止溏泄，明目”?！端幤坊x》：“枳實專泄胃實，開導堅結(jié)，故主中脘以治血分，療臍腹間實滿，消痰癖，祛停水，逐宿食，破結(jié)胸，通便閉，非此不能也”。枳實理氣解郁，泄熱破結(jié)，與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調(diào)和。使以甘草，調(diào)和諸藥，益脾和中。枳實泄結(jié)熱，甘草調(diào)逆氣，柴胡散陽邪，芍藥收元陰，用辛苦酸寒之藥以和解之?！秲?nèi)經(jīng)》曰：熱淫于內(nèi)，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之。枳實、甘草之甘苦，以泄里熱；芍藥之酸，以收陰氣；柴胡之苦，以發(fā)表熱。”

盧芳老師治療本病以四逆散為基礎方：柴胡20 g、白芍30 g、枳實20 g、甘草10 g。
若腹痛重，重用白芍至50 g；
腹瀉重加蒼術(shù)50 g、車前子50 g以健脾祛濕；
若病程日久加三棱20 g、莪術(shù)20 g活血祛瘀，
便秘重者加生白術(shù)50 g、大黃10 g健脾通便；
失眠者加菖蒲25 g、郁金25 g，遠志15 g以解郁安神；
氣郁甚者，加香附、郁金以理氣解郁；
有熱者，加梔子以清內(nèi)熱，納差加焦三仙各10 g。