7．辨類似
六經(jīng)病中，辨相類疑似之證，篇幅最繁。如前所舉“病有發(fā)熱
惡寒者，發(fā)于陽；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”（7條）是病有惡寒，
而以證候之發(fā)熱與否而辨陰陽也?！皞淮蟊懔呷眨^痛有熱
者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗，
……宜桂枝湯。"(56條)是同具頭痛發(fā)熱不大便之證，而以小便
清否有表里之分也。它如虛實寒熱亦然。故有同屬一經(jīng)之病，因病
因機理不同，則治法自有不同。例如太陽病，發(fā)熱汗出惡風脈緩
者，名為中風。太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔
逆，無汗而喘，脈陰陽俱緊，名為傷寒。前者主用桂枝湯辛甘溫以
解肌祛風調(diào)和營衛(wèi)。后者用麻黃湯辛溫之劑，以開泄腠理，解表發(fā)
汗。二者同屬太陽表病，而病脈有風寒之別，證候有自汗脈緩、無
汗脈緊之異，則其治法不容或紊。故日：“桂枝本為解肌，著其人
脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也?！?font face="Times New Roman" style="line-height: 1.5em;">(16
條)又如五苓與抵當兩證，病位同在下焦少腹，后世均列為太陽腑
證：但前者屬蓄水證，病表邪人腑膀胱水蓄，陽氣不得宣化。其主
證有少腹里急，煩渴，或渴欲飲水，水人則吐，小便不利。后者由
太陽邪熱隨經(jīng)人里，與血相結(jié)，而為蓄血。其主證有神志失常發(fā)狂
或喜忘，少腹硬滿疼痛。二者證情類似而實有不同。故蓄血證數(shù)
條，均以小便自利為辨證眼目。再如“陰明病，口燥，但欲漱水，
不欲咽者，此必衄?！?font face="Times New Roman" style="line-height: 1.5em;">(202條)蓋陽明為多血多氣之經(jīng)，故陽明熱
證，有氣分之熱者，亦有熱在血分者。此為陽明熱邪熏灼血分，因
血屬流質(zhì)，津液尚能自潤，故口燥但欲漱水，不欲咽；熱灼血分，
損傷陽絡(luò)，但為衄血。是與陽明氣分之熱，病有口干舌燥，大煩渴
不解者，自有不同。
亦有不屬一經(jīng)之病，但其證候相類，病情在疑似之間者。如太
陽蓄水證有煩渴，小便不利，與胃熱津干之口渴心煩，大相類似。
但一屬太陽蓄水，治宜通陽利水；一為胃熱津傷，治須和胃生津。
二者性質(zhì)不同，故五苓證首先提出胃中干煩渴與蓄水證之辨，可以
會意。另如“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”o
（101條）其少陽病，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩，
喜嘔等，皆為柴胡主證之一。故有“設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯”o
(37條)“嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具”（149條）等互為補充之條。
然有類似柴胡證而不可用和解法者。如“得病六七日，脈遲浮弱，
惡風寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，，面目及身
黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重；本渴飲水而嘔者，
柴胡湯不中與也，食谷者噦”。(98條)此條上段病屬太陰里虛而
兼表證。因誤下更傷脾氣，使脾陽功能不得充分運化水谷精微，濕
不下行，進而影響肝膽疏泄功能，郁而不達，故出現(xiàn)有面目身黃脅
下滿痛等變證。下段為中虛水寒相搏而嘔。此兩例均與柴胡證類似
而實不同，故仲景特為提出，以資鑒別。此外，如“胸中實”(324
條)可吐證：或有惡風發(fā)熱汗出而類似表證，但以頭不痛項不強為
異；或有飲食入口即吐，心下溫溫欲吐，復(fù)不能吐，手足厥冷，脈
弦遲等，類似少陰陽微，寒飲上逆。然此病屬胸中實，自必有“胸
中痞硬，氣上沖咽喉不得息”，（166條）或“心下滿而煩，饑不能
食’(355條)等主證確實可憑，故可因勢利導(dǎo)，處以酸苦涌吐之
法，而主用瓜蒂散。
8．辨主次兼挾
六經(jīng)辨證，往往從錯綜復(fù)雜的病候中，突出最關(guān)緊要之處，分
清疾病中的主要矛盾和次要矛盾，從而制定合理的治療措施及其相
適應(yīng)之方藥。此種例子，在合并病中，尤為顯見。例如“太陽與陽
明合病，必自下利，葛根湯主之’’o（32條）“太陽與陽明合病，不
下利但嘔者，葛根加半夏湯主之”o（33條）上條自下利是病已涉
及陽明。但以方測證，必有頭項（背部）強痛、惡寒發(fā)熱無汗等主
證在內(nèi)，是病之重心主要在表，故用葛根湯以解表發(fā)汗為主，而主
藥葛根升發(fā)清陽，鼓舞胃氣，實有兼治下利的作用。若下條合病不
下利而嘔逆，自是承接上條文意，故仍主葛根湯解表，而加半夏以
降逆止嘔。再有合并病之名，而無合并病之實者。如“三陽合病，
腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿，……若自汗出
者，白虎湯主之”o(224條)因太陽主背，少陽主側(cè)，陽明主腹。
今熱邪彌漫于表里，充斥于全身，故腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)。其口不
仁，面垢，譫語遺尿，自汗出，是高熱熏蒸，神識昏蒙，為陽明燥
熱獨盛之象。故主用白虎湯以直清里熱。亦有無合并病之名，而有
合并病之實者。如“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手
足溫而渴者，小柴胡湯主之”。(99條)此證身熱惡風項強屬太陽
之表；手足溫而渴，病已涉及陽明；其脅下滿、頸強則屬少陽，故
以和解為大法，而主用小柴胡湯。但病已涉其他經(jīng)，治法似以兼顧
為宜。故柯琴謂“當用小柴胡去參、夏加桂枝、栝蔞根以兩解之”
是也。少陽病有“或渴”(96條)證，治法照加減法如小柴胡去半
夏加人參、栝蔞根之例。若少陽病去而渴不止，審為陽明熱盛傷津
之證，則白虎加人參湯，清里熱，益元氣，生津液，又為必用之
法。如“服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之”o(97條)是同一
為渴，有以渴為主證者，有作為其次者。主次不同，治法有別。又
如“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下
痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！保?font face="Times New Roman" style="line-height: 1.5em;">168條）此病在初期階段，
自以表證為主。今因數(shù)下?lián)p傷脾胃之陽，遂見協(xié)熱下利，表里不解。
方用桂枝人參湯，是以溫里為主，而又兼治其表。綜上所述，是辨
證之主次中，治法有針對主證，而又隱括治其次者。有用一法治其
主證，而于方中略作加減，可以兼治其次者。更有突出治其主證，
而不問其余者。亦有疾病矛盾轉(zhuǎn)化，次證轉(zhuǎn)為主證，又應(yīng)以主證治
之。蓋病機變化紛紜復(fù)雜，故治法亦應(yīng)適合病情，隨證而變。
六經(jīng)分證，每一主證立一主方。若有兼證，可于方中隨證加
減。如太陽病中風，以發(fā)熱汗出惡風脈緩為主證。主方用桂枝湯，
治法是取其解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)。兼項背強則加葛根以疏通太陽經(jīng)
俞；兼微喘加厚補、杏仁以平喘降逆；兼漏汗惡風，小便難，四肢
微急，難以屈伸，則加附子以溫經(jīng)復(fù)陽，兼大實痛則加芍藥、大黃
以通下里實，緩和腹痛。又如下后脈促胸滿，則去芍藥以避中寒；
若微（脈）惡寒，又直加附子以復(fù)陽等等。又如少陽病右五主證七
或然證，其或然證亦當屬于兼證范疇，故小柴胡湯多加減法。然須
與上段辨主次之證合看。
水血痰食氣郁等病，為雜病中常見之證。六經(jīng)病中，有挾痰飲
挾宿食挾瘀血等為患者，故論中具備有消水氣滌痰飲、去宿滯、活
瘀血、舒郁理氣等法。此類相挾之證，有因外感熱病而致者，亦有
屬于宿疾因外感觸發(fā)而加劇者。例如蓄血，有“以太陽隨經(jīng)郁熱在
里故也”，（124條）亦有“本有久瘀血”。(237條)其他如水氣、
痰飲、宿食等亦然，可以仿此類推。
《傷寒論》在六經(jīng)的前提下，審其病候有輕重，病勢有緩急，
則治法有差等，而制方有大小以適應(yīng)治之。例如“太陽中風，脈浮
緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”。(38
條）“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，……或喘者，小
青龍湯主之”。(40條)此兩條一為表寒里飲證。寒實于表，陽郁
于里，產(chǎn)生內(nèi)熱而引起神志不安，以“不汗出而煩躁”為主證。因
表證偏重，故治法表里雙解而偏重于表。用大青龍湯，方即麻黃湯
倍麻黃、減杏仁、合姜棗以解表寒；用石膏以清內(nèi)熱。一則屬于表
寒里飲證。以傷寒表不解，心下有水氣，干嘔咳喘等為主證。用小
青龍湯，取麻桂芍草，解表散寒，以調(diào)和營衛(wèi)；姜辛夏味，溫中降
逆，而溫化水飲。是其太陽表證自較大青龍為輕矣。又如“陽明
病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱
者，此外欲解，可攻里也，手足濺然汗出者，此大便已硬也。大
承氣湯主之。……若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿
令致大泄下”o(208條)此是陽明腑熱燥結(jié)成實，下證全具，自可
用大承氣湯以峻下熱結(jié)。若潮熱、手足濺然汗出等燥實證未全具，
只有陽明腑實腹?jié)M不通之證存在，則應(yīng)用小承氣湯以和下為宜。
此外，同一表病，其發(fā)病原因、機理略同，因所續(xù)發(fā)證候中有
輕重之殊，則治法自有緩急之異。如“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，
清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救
表。救里，宜四逆湯；救表，宜桂枝湯?！保?font face="Times New Roman" style="line-height: 1.5em;">91條）“太陽病，外證
未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解
者，桂枝人參湯主之?！保?font face="Times New Roman" style="line-height: 1.5em;">163條）以上兩者同為表病誤下而表證不
解，下利不止。但前者病為脾陽衰微，火不燠土，已屬少陰虛寒重
證。雖有表證，亦當先救其里，后解其表，是里急治里之治法。后
者下利不止，心下痞硬，是下后脾陽受傷，不能轉(zhuǎn)輸水谷運化精微
所致。病情略輕而病勢稍緩，故主用桂枝人參湯溫里解表。此法雖
偏于治里，但仍屬表里雙解之治法。
又有同一種類病，亦有輕重緩急之異。例如太陽蓄血：“其人
如狂”，“少腹急結(jié)”-，（106條）是蓄血輕證。故當先解其外，后用
桃核承氣湯以下其瘀熱。若“少腹硬滿”，或疼痛，“其人發(fā)狂”，
則是蓄血重證而病勢甚急，雖“表證仍在”，(124)亦宜急用抵當
湯以破血消瘀。若蓄血證“少腹?jié)M”，(126)此條以方括證，當伴
有神志失?；虬l(fā)狂喜忘等證。但病勢略緩，或?qū)倬貌○鲅?，不能?/font>
下而使病悉除，故用抵當丸緩而攻之。
少陰三急下證用大承氣湯后，緊接“少陰病，脈沉者，急溫
之，宜四逆湯”(323條)一條，殊有深意存焉。蓋少陰病屬里虛，
熱證宜急消亢陽以救陰液，寒證宜急溫陽氣以祛陰寒。救陰救陽，
其用皆不可緩。從上所舉大承氣、四逆湯之例，又可說明同一經(jīng)
方，其所主證候與治法，亦有輕重緩急之殊。此即傷寒注家所謂法
中之法、方外之方歟，值得深入研究。
10．辨預(yù)后
六經(jīng)辨證，首在利用正確的診斷，分析病機變化的全過程，增
強對疾病的預(yù)見性，決定可治與否的程度，殊有必要。故少陰虛寒
證，《傷寒論》中分為自愈、可治、難治、不治、死證等各種不同證
型。如“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，
脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，-必自愈”。（287）少陰脈緊下
利，是陰寒內(nèi)盛。脈暴微正指脈緊反去說，是七八日后病邪向衰。
手足溫而煩，為陽氣來復(fù)之證，與太陰病手足溫暴煩下利必自止
（見278條）的病機略同，故斷其欲愈。又“少陰病，下利。若利自
止，惡寒而躇臥，手足溫者，可治。”(288條)“少陰病，惡寒而踡，
時自煩，欲去衣被者，可治?！?font face="Times New Roman" style="line-height: 1.5em;">(289條)少陰下利，惡寒踡臥，是陰
寒內(nèi)盛；若利止，手足溫自煩，是里陽欲復(fù)。故此二條均屬可治之
例。再有“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死。脈不至
者，灸少陰七壯o"(292條)少陰病，吐利，脈不至。此是陰寒暴
中，吐利交作，一時正氣不相接續(xù)所致。手足不逆冷，反發(fā)熱，是
陽氣未至衰竭程度，并有來復(fù)之象，故斷其不死。但須急以藥物與
溫灸并用，以回陽氣，而祛陰寒為妥。若“少陰病，但厥無汗，而
強發(fā)之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是為
下厥上竭，為難治”(294條)少陰但厥無汗，是少陰虛寒，陰陽氣
血并損。不可認為表證而用汗法。若誤用辛溫發(fā)汗之劑，則激動營
血，沖激陽絡(luò)，使血上出而上竭；更虛下焦陽氣而為下厥。虛虛之
患，故稱難治。然而育陰液，益陽氣，陽陰氣血兼顧之劑，又當急
用以治矣。若“少陰病，惡寒身O而利，手足逆冷者，不治”。 (295)
則是少陰虛寒，純陰無陽，病趨危重，故曰不治。但從病情細致分
析，尚未達到陽越陰竭的程度。治宜急投辛甘溫熱之劑，如參附并
用，回陽救逆，扶正祛邪，庶可望其好轉(zhuǎn)。其“少陰病，吐利躁煩，
四屰者死”o(296條)“少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死”o
(297條)“少陰病，四逆惡寒而身躇，脈不至，不煩而躁者，死”。
(298條)“少陰病，六七日，息高者，死”o(299條)“少陰病，脈微
細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐；至五六日自利，復(fù)煩躁不得臥
寐者，死”(300)等五條，病屬少陰虛寒，已至末期階段，呈現(xiàn)“陰
陽離決，精氣乃絕”之危候，故直斷為死證。
又有熱證，有實熱、虛熱之分，亦當審辨其預(yù)后。如“傷寒若
吐下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡
寒，獨語如見鬼狀；若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，
微喘直視，脈弦者、生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯
主之。若一服利，則止后服”。（217條）此是陽明燥熱腑實之證。
陽熱亢極，陰液潛消，病情相當嚴重。脈弦是病屬熱實，津液未至
枯竭，正邪猶能相爭，若得瀉熱去實之劑，尚可回生；，脈澀是津液
已竭，故日死證。此外虛熱之證，《傷寒論》載于少陰篇，然簡略
而不詳。若太陽火逆證，似可窺其底蘊。如“太陽病中風，以火劫
發(fā)汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發(fā)
黃，陽盛則欲衄，陰虛小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗
出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便。久則譫語，甚則
至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治”。（1 11條）此
.
條所載手足躁擾、捻衣摸床、發(fā)黃、噦逆等多屬熱病壞證常見之癥
狀。仲景如實描寫，實為后人研究病機變化規(guī)律之寶貴資料。其謂
“小便利者，其人可治’’，是以津液之存亡，決病情之生死。故治熱
病當明救津液的重要。
綜上所述的是知診外感熱病，對于決病情之生死，審預(yù)后之順
逆，多取決于病邪之輕重，正氣之強弱，以及與治療適當與否有
關(guān)。從此可以說明《傷寒論》六經(jīng)有扶陽氣存陰液兩大重要法門。
救陽救陰，均須圖之于早，不可稍緩。若證候嚴重，病情已到危險
程度，又必須大力圖維，盡力搶救，不可因循推諉不治。
結(jié)語
《傷寒論》根據(jù)外感熱病在整個病變的全過程，著重進用臟腑
經(jīng)絡(luò)陰陽氣血等理論，對于生理功能失常所反映的病理變化機轉(zhuǎn)，
在《素問，熱論》的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了六經(jīng)分證。故六經(jīng)篇章之首，
標明有“辨太陽病脈證并治”、“辨陽明病脈證并治’’等等。但對六
經(jīng)具體的病證、脈象、治法等應(yīng)當怎樣辨？為什么要辨？今試用中
醫(yī)理論，結(jié)合原條文，對六經(jīng)辨證論治的某些基本規(guī)律和使用方
法，作了些初步探討。首先認為“治病必求于本”，故列辨陰陽為
辨證總綱，并分病有陰陽、證有陰陽、脈有陰陽、治有陰陽等四個
方面闡述。次對病位的表里上下，邪正的虛實，屬性的寒熱，作出
了分析比較，推理闡述。末對六經(jīng)證候中的主次兼挾、輕重緩急、
真假類似、預(yù)后生死等等，都作了辨析和闡明?？梢允谷饲宄J識
到《傷寒論》六經(jīng)辨證準確，立法有自，遣方有本，用藥精當，為
深入研究仲景學說打下良好基礎(chǔ)。
六經(jīng)辨證，不僅限于以上幾種，其他如辨異同、辨常變等等，
愚因另有專題闡述，故未附人。
由于筆者水平有限，倉猝草就，錯誤之處，祈指正為荷！
原載(《湖北中醫(yī)雜志》1983，(2、3)：2)
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