李培生，男，湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授、著名中醫(yī)學(xué)家 、一代宗師、全國(guó)第一批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師。家學(xué)淵源，謙遜好學(xué)，除自幼精勤博覽、師事百家外，1934年于上海中醫(yī)學(xué)校畢業(yè)，并曾遙從上海近代名醫(yī)惲鐵樵先生函授學(xué)習(xí)，深得其傳。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說(shuō)專業(yè)委員會(huì)顧問(wèn)。1986年被省工會(huì)、省教育廳授予湖北省教育系統(tǒng)勞動(dòng)模范;1986年被省科教部授予湖北省科教部?jī)?yōu)秀黨員。1991年被國(guó)家人事部、教委、工會(huì)授予全國(guó)優(yōu)秀教師。1992年后享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，在中醫(yī)各科基礎(chǔ)理論方面功底深厚，于《傷寒論》之理論與臨床研究，卓有建樹(shù)，精通中醫(yī)《傷寒論》，臨床擅長(zhǎng)診治外感熱病與內(nèi)科疑難雜病。從事中醫(yī)臨床工作迄今70余年，一生奉行精誠(chéng)二字，積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)六經(jīng)辨證與臟腑辨證，對(duì)內(nèi)、婦、兒科疾病，療效確切，每起沉疴。創(chuàng)制的清化解郁湯、清上定痛湯、疏肝利膽湯、溫澀固宮湯、寒凝止崩湯等許多驗(yàn)方，是治療內(nèi)科頭部疾病、肝膽病癥及婦科出血性病癥的常用效方。學(xué)術(shù)專著有:1965年人民衛(wèi)生出版社出版10萬(wàn)字《柯氏傷寒論翼箋正》;1986年人民衛(wèi)生出版社出版20萬(wàn)字《柯氏傷寒附翼箋正》;1996年人民衛(wèi)生出版社出版40萬(wàn)字《柯氏傷寒論注疏正》。并曾多次主編全國(guó)高等中醫(yī)藥院?！秱摗方滩?。
2009年8月4日，我國(guó)當(dāng)代著名中醫(yī)學(xué)家和傷寒學(xué)家、傷寒學(xué)一代宗師李培生教授與世長(zhǎng)辭，享年96歲。
中醫(yī)學(xué)的辨證論治，是根據(jù)患者各種不同的具體病況，經(jīng)過(guò)審疾問(wèn)病等正常診斷程序，作出正確判斷和決定合理治療措施的重要方法。千百年來(lái)，它為廣大中醫(yī)所掌握，一直沿用至今。辨證論治這一名詞的最早提出，當(dāng)來(lái)源于后漢末期張仲景所著的《傷寒論》。如該書(shū)六經(jīng)篇首，首先標(biāo)出有“辨太陽(yáng)病脈證并治”、“辨陽(yáng)明病脈證并治”等等。所謂病，從六經(jīng)涵義來(lái)說(shuō)，即“太陽(yáng)之為病”、“陽(yáng)明之為病”，或簡(jiǎn)稱為“太陽(yáng)病”、“陽(yáng)明病”。所謂證，如太陽(yáng)病以“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”為提綱：如兼發(fā)熱汗出惡風(fēng)脈緩，則名為中風(fēng)，即桂枝證；若兼或以發(fā)熱，或未發(fā)熱，身疼腰痛，無(wú)汗而喘，脈陰陽(yáng)俱緊等名為傷寒，即麻黃證。所謂脈，如太陽(yáng)表證以浮為主脈，但脈浮中又有浮緊、浮緩、浮數(shù)或脈浮而遲等種種不同。所謂治，如表病以發(fā)汗為大法，而汗法中又有辛溫解表、開(kāi)泄腠理而發(fā)汗；或辛溫解肌、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而取漐漐微汗。從治法深入言之，更有主治、兼治、先治、后治、正治、反治等等不同?！秱摗吩诹?jīng)的前提下，對(duì)于復(fù)雜的致病因素和病理機(jī)制的千變?nèi)f化，運(yùn)用辨證論治的法則于診斷治療方面，探討其一般規(guī)律和特殊規(guī)律，較為突出的約有以下幾點(diǎn)：
1.辨陰陽(yáng)。《內(nèi)經(jīng)》謂“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之腑也，治病必求于本”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)?！秱摗妨?jīng)辨證論治的基本規(guī)律，主要在于審察機(jī)體陰陽(yáng)的消長(zhǎng)、邪正的進(jìn)退，以判斷病變的癥結(jié)所在和決定采取的合理治療措施。故辨陰陽(yáng)一項(xiàng)，實(shí)為探本求源的必要之圖。
陰陽(yáng)的涵義：一般以疾病部位在表、在上者為陽(yáng)；在里、在下者為陰。性質(zhì)屬熱屬實(shí)者為陽(yáng)；屬寒屬虛者為陰。從六經(jīng)總的劃分：則太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)三陽(yáng)病為陽(yáng)；太陰、少陰、厥陰三陰病為陰。陽(yáng)病多呈亢奮性進(jìn)行性，故治法以祛邪為主，宜于汗吐下和；陰病多呈退行性衰減性，則治法自以扶正為主，或用溫里扶陽(yáng)，或宜育陰清熱，或寒溫并用，邪正兼治。陰陽(yáng)這一概念，《傷寒論》在辨證論治的具體運(yùn)用中，大抵可概括為病有陰陽(yáng)、證有陰陽(yáng)、脈有陰陽(yáng)、治有陰陽(yáng)等四個(gè)方面：例如《太陽(yáng)篇》在辨太陽(yáng)提綱及風(fēng)寒溫三證之后，緊接著提出“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”(引自宋本第7條，宋本條文下同)，蓋陽(yáng)病病邪雖盛，正氣猶實(shí)，衛(wèi)外陽(yáng)氣反應(yīng)較敏，故三陽(yáng)病多有發(fā)熱證。如太陽(yáng)病惡寒發(fā)熱，少陽(yáng)病往來(lái)寒熱，陽(yáng)明病有身大熱、汗自出、不惡寒、反惡熱等是。陰病則病邪既盛，正氣虛衰，抗病機(jī)能低下，故三陰病多無(wú)發(fā)熱證。如三陰虛寒，惡寒踡臥，甚至厥冷四逆。此為六經(jīng)發(fā)病之通常病況。然太陽(yáng)傷寒有或未發(fā)熱者，陽(yáng)明病有熱深厥深者，少陽(yáng)病有不往來(lái)寒熱者。至于三陰，太陰病有手足溫者，少陰病有反發(fā)熱或里寒外熱者，厥陰虛寒有先見(jiàn)厥利后轉(zhuǎn)陽(yáng)回而發(fā)熱者，此又何故？蓋六經(jīng)病在其發(fā)展過(guò)程中，因致病因素略有差異，影響病機(jī)變化，往往可導(dǎo)致證候以另一形式出現(xiàn)，此則多為變局，似不可以此而否定發(fā)于陽(yáng)、發(fā)于陰之非。故錢(qián)天來(lái)、柯韻伯等注家列此條為六經(jīng)之首，提綱挈領(lǐng)，殊有卓見(jiàn)。
另有“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也”(131條)，是因表證誤下，陽(yáng)熱陷入，與心胸間痰水相結(jié)成實(shí)，證有心下胸脅硬滿疼痛，此為熱實(shí)結(jié)胸，故謂“病發(fā)于陽(yáng)”；若表證誤下，邪熱內(nèi)入，無(wú)水氣相結(jié)，只為心下痞證，故謂“病發(fā)于陰”。是陰陽(yáng)二者，又以結(jié)胸與痞之證候?qū)倍裕梢詴?huì)意。
《內(nèi)經(jīng)》謂“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)，故仲景脈法，亦以陰陽(yáng)為辨證綱領(lǐng)?！侗婷}法》云：“凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽(yáng)也；脈沉、澀、弱、弦、遲，此名陰也”。蓋陽(yáng)病病位在表，受病較輕，正氣充實(shí)，營(yíng)衛(wèi)氣血流行滑利，故脈與之相應(yīng)，多呈陽(yáng)盛熱實(shí)有余之象；反之，出現(xiàn)沉澀等脈，則是病邪深入，陰盛陽(yáng)微，不足之象較為顯著。此條雖屬叔和所撰，實(shí)是仲景心法。
至于治法，《傷寒論》重在“陰陽(yáng)自和”(參58條)。蓋機(jī)體因感受外邪或內(nèi)部臟器功能失調(diào)，而使陰陽(yáng)氣呈不相協(xié)調(diào)狀態(tài)，即可出現(xiàn)六經(jīng)中某一種病變。所謂“自和”，當(dāng)非坐以待愈之謂。如陽(yáng)實(shí)熱盛者清下之，陰盛陽(yáng)衰者溫補(bǔ)之。此即《內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)之義?！督饏T》謂“見(jiàn)于陰者，以陽(yáng)法救之；見(jiàn)于陽(yáng)者，以陰法救之”(《百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證并治第三》)，亦與此義略同。蓋治法總須根據(jù)陰陽(yáng)消長(zhǎng)、邪正盛衰之不同病況，以補(bǔ)偏救弊，促使陰陽(yáng)氣處于相對(duì)平衡之固有狀態(tài)，此即《內(nèi)經(jīng)》所謂“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”(《素問(wèn)·生氣通天論》)，則病勢(shì)雖重，自可恢復(fù)。凡此可知，陰陽(yáng)兩者實(shí)為《傷寒論》六經(jīng)中辨證的綱領(lǐng)，論治之準(zhǔn)則。
2.辨表里。表里上下，是指疾病的部位而說(shuō)?！秱摗芬蕴?yáng)為六經(jīng)之大表，其他各經(jīng)都屬于里。但表里的概念是相對(duì)的：如太陽(yáng)主表，陽(yáng)明主里，少陽(yáng)則主半表半里。若陽(yáng)明對(duì)太陰來(lái)說(shuō)，則陽(yáng)明主表，太陰主里。少陽(yáng)對(duì)厥陰來(lái)說(shuō)，則少陽(yáng)主表，厥陰主里等是。表里用于辨證方面，還當(dāng)結(jié)合疾病的屬性與病邪的盛衰、正氣的強(qiáng)弱來(lái)進(jìn)行分析：如太陽(yáng)主表：太陽(yáng)病以自汗脈緩為表虛證，無(wú)汗、脈緊為表實(shí)證。少陰主里：少陰病以脈微細(xì)、但欲寐、惡寒、踡臥、下利等為里虛寒證，若見(jiàn)脈細(xì)數(shù)、舌質(zhì)絳、心煩不得眠、咽干、咽痛等則是里虛熱證。(《吳述傷寒雜病論研究》：下面討論這個(gè)表里的問(wèn)題：我們認(rèn)為太陽(yáng)在表，少陽(yáng)是半表半里，少陽(yáng)以后全是在里；少陽(yáng)以后陽(yáng)明是里實(shí)證，太陰、少陰、厥陰是里虛證。--與胡希恕、劉紹武之表里概念有別。)
《傷寒論》在某一證候中，亦有表里之分。如太陽(yáng)蓄水，主方用五苓散，提出“有表里證”(74條)。其表，當(dāng)指中風(fēng)發(fā)熱六七日不解；其里，是指煩渴、水入則吐、小便不利等證。又如陽(yáng)明燥熱傷津，“表里倶熱”(168條)，其表，當(dāng)指身大熱、汗自出、惡熱；其里，是指大渴引飲，舌上干燥而煩等證。但病之重點(diǎn)為“熱結(jié)在里”，故用白虎加人參湯直清陽(yáng)明里熱，兼以益氣生津。
病有表里之分，則脈有浮沉之應(yīng)。如太陽(yáng)表病以浮為主脈。若脈浮而遲，則是表證里虛之象。沉為在里，然陽(yáng)明燥熱結(jié)實(shí)，則“脈沉實(shí)者，以下解之”。少陰陽(yáng)衰陰盛，則“脈微細(xì)沉”，則用扶陽(yáng)抑陰之法。
治法方面，一般在表里證同見(jiàn)之時(shí)，治則是先解其表，后治其里。例如太陽(yáng)蓄血，其病較輕者則曰：“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”(106條)者是。若蓄血證重而病勢(shì)甚急者，如“太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，…其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，…抵當(dāng)湯主之”(124條)，則是表里證見(jiàn)，里證急劇，故用急則治里之法。此外，表里證具，權(quán)衡其證候輕重相等，亦可采用同治之法，如少陽(yáng)病兼表不解用柴胡桂枝湯，少陰病反發(fā)熱脈沉用麻黃附子細(xì)辛湯，皆是其例。再者，表里同治之法，有根據(jù)證情而側(cè)重于表者，亦有傾向于里者，前者如大青龍湯表里雙解，發(fā)表清里，而以解表為主；后者如桂枝人參湯，亦屬解表溫里，表里同治之法，則是以溫里為主。
3.辨上下。《內(nèi)經(jīng)》論脈有三部九候之診，論病機(jī)有上下之屬，并有“氣反者，病在上取之下，病在下取之上，病在中傍取之”(《素問(wèn)·五常政大論》)的治法。仲景撰用《素問(wèn)》，對(duì)病機(jī)進(jìn)行簡(jiǎn)要概括，亦有“上焦得通”(230條)、“理中者理中焦，此利在下焦”(159條)、“以熱在下焦”(124條)等等。揆其詞義，是此處之三焦，則上焦主胸脅，中焦主大腹脾胃，下焦指少腹大腸等而言，當(dāng)是純主疾病之部位，與手少陽(yáng)經(jīng)三焦，義自有別。此外，治法用于補(bǔ)偏救弊，或因勢(shì)利導(dǎo)，根據(jù)病機(jī)上下之屬，自有重要實(shí)際意義。如“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯”(56條)。治法是采取“高者抑之”(見(jiàn)《素問(wèn)·至真要大論》下同)。若“少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必?cái)?shù)更衣，反少者，當(dāng)溫其上，炙之”(325條)，則是宗“下者舉之”的治法。
表里上下，是賅機(jī)體調(diào)節(jié)功能的升降出入而言，若生理功能失常，即是病態(tài)。表里是偏于橫的方面，上下則多指豎的方面。然而上與表、下與里又有千絲萬(wàn)縷的緊密聯(lián)系。如“傷寒，先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無(wú)汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹”(334條)，是厥陰厥利，陽(yáng)回發(fā)熱。若陽(yáng)復(fù)太過(guò)，則熱勢(shì)向外向上，迫津外泄則汗出，上擾咽部則為喉痹；若熱郁于里，則發(fā)熱無(wú)汗，傷及在下之陰絡(luò)，則為下利不止，便膿血。此種病機(jī)變化互相影響之規(guī)律，當(dāng)可供人們之深入研究者。
4.辨虛實(shí)。外感熱病整個(gè)發(fā)展的過(guò)程，就是邪正雙方斗爭(zhēng)激烈、此勝彼衰的全過(guò)程。所謂邪，是指外感六淫之邪或因臟腑功能失調(diào)而產(chǎn)生的致病因素；所謂正，是指病人本身的正氣及抗病能力強(qiáng)弱而言?！秲?nèi)經(jīng)》謂“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”(《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》)，故虛實(shí)二者，實(shí)為辨別邪正盛衰的綱領(lǐng)。
《傷寒論》在具體條文中，著重運(yùn)用虛實(shí)理論而闡明病機(jī)變化的：如“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯”(70條)，說(shuō)明同患表病、同在發(fā)汗之后，在陽(yáng)盛之體，往往能傷津化燥，轉(zhuǎn)化為燥熱實(shí)證；若陽(yáng)虛之體，則汗后促使表陽(yáng)更虛，又易轉(zhuǎn)為虛寒之證。故此條前者屬汗后陽(yáng)虛惡寒，與“發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之”(68條)的病機(jī)略同；其嚴(yán)重者，并可發(fā)展為陽(yáng)衰陰盛厥冷四逆的四逆湯證。后者汗后燥熱成實(shí)，與“太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之”(248條)同一類型，同為陽(yáng)明胃家實(shí)之證。
后之釋《傷寒論》者，運(yùn)用虛實(shí)理論常結(jié)合六經(jīng)之發(fā)病原因、部位及屬性而分。如前章所云太陽(yáng)傷寒為表實(shí)、中風(fēng)為表虛；少陰病有里虛寒證，又有里虛熱證者是。又如結(jié)胸，主證為心下、胸脅硬滿疼痛，大便不通，脈沉緊有力；若伴見(jiàn)煩躁懊憹、舌上干燥而渴，則是痰水與熱結(jié)于心下胸脅間，仲景特顯著標(biāo)名為“結(jié)胸?zé)釋?shí)”(135條)；若見(jiàn)結(jié)胸主證而“無(wú)熱證者”，則是寒痰結(jié)于心下，成為實(shí)證，病名“寒實(shí)結(jié)胸”(141條)者是。
《傷寒論》原文用于平脈辨證之中，有詞句類似而其意義不同，甚至恰如反正之比者。例如“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”(180條)，此條既指陽(yáng)明病機(jī)總的為胃燥熱實(shí)，又當(dāng)賅有陽(yáng)明主要脈證之身大熱、汗自出、不惡寒、反惡熱、脈滑數(shù)洪大等而言。若“脾家實(shí)”，則是太陰受病，脾陽(yáng)得振，轉(zhuǎn)輸功能恢復(fù)，寒濕濁邪得以下趨為順，故曰“雖暴煩下利日十余行，必自止。以脾家實(shí)，腐移得去故也”(278條)。胃家實(shí)是陽(yáng)明熱實(shí)，病勢(shì)多值發(fā)展階段，為病進(jìn)；脾家實(shí)為太陽(yáng)寒證，病勢(shì)已向好的方面轉(zhuǎn)化，為病退。又有“脈沉實(shí)者，以下解之”(394條)，其脈當(dāng)指沉實(shí)有力，其證多有腹?jié)M痛，大便不通，小便黃赤，潮熱，舌苔黃燥等燥結(jié)熱實(shí)之象；若“傷寒下利日十余行，脈反實(shí)者，死”(369條)，則是陰寒邪盛，正氣消索，脈見(jiàn)剛勁不柔之象，似即《內(nèi)經(jīng)》所謂真臟脈見(jiàn)，不僅脈不應(yīng)病而已，與一般實(shí)脈自有本質(zhì)的區(qū)別，故直斷為死證。
此外，又有虛證似實(shí)或?qū)嵶C似虛者，前者如少陰虛寒脈微下利而面赤，證為陰盛陽(yáng)浮，下寒上熱，病名戴陽(yáng)，亦即“至虛有盛候”，故用白通湯以破陰寒，而回陽(yáng)氣；若“大實(shí)有羸狀”，在陽(yáng)明胃燥熱實(shí)，病久應(yīng)下失下，往往見(jiàn)之。
5.辨寒熱。寒熱是辨別疾病性質(zhì)的綱領(lǐng)。凡病勢(shì)亢奮、呈進(jìn)行性的多為熱證，病勢(shì)衰減、呈退行性的多為寒證。一般熱證是病邪雖盛，而正氣較為充實(shí)；若寒證則是邪盛正衰，抗病能力低下。故《內(nèi)經(jīng)》有“氣實(shí)者，熱也；氣虛者，寒也”(《素問(wèn)·刺志論》)及“其身多熱者易已，多寒者難已”(《靈樞·論痛篇》)等說(shuō)。《傷寒論》在六經(jīng)的前提下，往往提出主證，結(jié)合寒熱，以探討疾病之本質(zhì)，而決定治療的措施，例如下利：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”(277條)；“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”(373條)。一屬太陰寒利，治宜溫里扶陽(yáng)；一屬厥陰熱利，方用苦寒清熱。二者治法不容或紊。但漢代文字古樸，言簡(jiǎn)意賅，若進(jìn)一步充實(shí)論證、分清寒熱，當(dāng)宗《內(nèi)經(jīng)》“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”、“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”(《素問(wèn)·至真要大論》)之病機(jī)進(jìn)行辨析，則寒利除不渴外，當(dāng)有大便稀溏、小便清白、腹?jié)M時(shí)痛等臟寒之象；熱利亦應(yīng)有大便臭穢，小便黃赤，里急后重，或下膿血，渴欲飲水等熱象，方足為據(jù)。又如同一少腹?jié)M，亦有寒熱之辨：如“太陽(yáng)病六七日，…脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈?！之?dāng)湯主之”(124條)；“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，少腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也”(340條)。前者為太陽(yáng)邪熱入于下焦，與血相結(jié)，而為蓄血，故呈現(xiàn)神志失常陽(yáng)盛發(fā)狂之熱象；后者為冷結(jié)證，當(dāng)屬厥陰陰寒范疇，故有手足厥冷之陰寒證象。二者都以不結(jié)胸為辨，因結(jié)胸證重者，有“從心下至少腹硬滿而痛不可近”(137條)之故也。
寒熱之見(jiàn)于脈者，一般熱證多見(jiàn)滑數(shù)洪大之象，如“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”(36條)；“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之”(214條)。蓋白虎、承氣，正以清下陽(yáng)明里熱。若寒證則見(jiàn)遲澀之象，如“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷，四逆湯主之”(225條)，以急溫少陰臟寒，蓋其治法，正如《內(nèi)經(jīng)》“寒者熱之，熱者寒之”(《素問(wèn)·至真要大論》)，亦即《本草經(jīng)》“療寒以熱藥，療熱以寒藥”之義。因辨別疾病屬性之寒熱，實(shí)為中醫(yī)入門(mén)下手診病之第一工夫，不可忽視。
6.辨真假。在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，一般病機(jī)屬寒，則證候呈現(xiàn)為寒象；反之屬熱則為熱象。亦有病程頗久，邪入較深，病情嚴(yán)重，外表所呈現(xiàn)之證候有與本質(zhì)而不一致者。因此，六經(jīng)病證中又有“真寒假熱”、“真熱假寒”之辨。例如“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，…通脈四逆湯主之”(317條)，此條下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，是脾腎陽(yáng)衰里寒危重之證；面色赤，身反不惡寒，則為外熱。外熱是假，里寒是真。里寒外熱，實(shí)即陰盛格陽(yáng)之象，故用通脈四逆湯以破沉重之陰寒，而回垂絕之陽(yáng)氣。再有“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”(350條)，此證厥冷似寒，但滑為陽(yáng)脈。此條以脈括證，以方測(cè)證，當(dāng)概括有口干舌燥，煩渴引飲，胸腹灼熱，惡熱，小便黃赤等熱象在內(nèi)，故云里有熱，亦即“厥深者熱亦深”(335條)之謂，熱郁于里而不得外達(dá)，致使陰陽(yáng)氣不相順接而為厥，是里真熱而外假寒，故用白虎湯辛甘寒以清里除熱。
另外《傷寒論》中，有證為陰寒而見(jiàn)陽(yáng)脈者，亦有陽(yáng)熱實(shí)證而見(jiàn)陰脈者。如“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食；而反吐者，此以發(fā)汗，令陽(yáng)氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也”(122條)。此是中虛胃寒，虛陽(yáng)上擾，不能消谷而反作吐，故脈現(xiàn)陰躁而數(shù)之象。又“脈遲為寒”(333條)，但有“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也；手足濈然汗出者，此大便已硬也。大承氣湯主之”(208條)，此病為陽(yáng)明燥熱成實(shí)，燥屎阻腸道，熱結(jié)于里，阻礙營(yíng)衛(wèi)氣血流行之機(jī)，故脈遲。然陽(yáng)熱實(shí)證脈遲必按而有力，陰寒虛證脈數(shù)必按之無(wú)力，此從脈體中又當(dāng)加以細(xì)審者。
7.辨類似。六經(jīng)病中，辨相類疑似之證，篇幅最繁。如前所舉“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”(7條)，是病有惡寒，而以證候之發(fā)熱與否而辨陰陽(yáng)也。“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗，…宜桂枝湯”(56條)，是同具頭痛發(fā)熱不大便之證，而以小便清否為表里之分也。它如虛實(shí)寒熱亦然。故有同屬一經(jīng)之病，因病因機(jī)理不同，則治法自有不同，例如太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出惡風(fēng)脈緩者，名為中風(fēng)；太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔逆，無(wú)汗而喘，脈陰陽(yáng)俱緊，名為傷寒。前者主用桂枝湯辛甘溫以解肌祛風(fēng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；后者用麻黃湯辛溫之劑，以開(kāi)泄腠理，解表發(fā)汗。二者同屬太陽(yáng)表病，而病脈有風(fēng)寒之別，證候有自汗脈緩、無(wú)汗脈緊之異，則其治法不容或紊。故曰：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也”(16條)。又如五苓與抵當(dāng)兩證，病位同在下焦少腹，后世均列為太陽(yáng)腑證：但前者屬蓄水證，病表邪入腑膀胱水蓄，陽(yáng)氣不得宣化，其主證有少腹里急，煩渴，或渴欲飲水，水入則吐，小便不利；后者由太陽(yáng)邪熱隨經(jīng)入里，與血相結(jié)，而為蓄血，其主證有神志失常發(fā)狂或喜忘，少腹硬滿疼痛。二者證情類似而實(shí)有不同。故蓄血證數(shù)條，均以小便自利為辨證眼目。再如“陰明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄”(202條)，蓋陽(yáng)明為多血多氣之經(jīng)，故陽(yáng)明熱證，有氣分之熱者，亦有熱在血分者。此為陽(yáng)明熱邪熏灼血分，因血屬流質(zhì)，津液尚能自潤(rùn)，故口燥但欲漱水，不欲咽；熱灼血分，損傷陽(yáng)絡(luò)，但為衄血。是與陽(yáng)明氣分之熱，病有口干舌燥，大煩渴不解者，自有不同。
亦有不屬一經(jīng)之病，但其證候相類，病情在疑似之間者。如太陽(yáng)蓄水證有煩渴、小便不利，與胃熱津干之口瀉心煩，大相類似。但一屬太陽(yáng)蓄水，治宜通陽(yáng)利水；一為胃熱津傷，治須和胃生津。二者性質(zhì)不同，故五苓證首先提出胃中干煩渴與蓄水證之辨，可以會(huì)意。另如“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”(101條)，其少陽(yáng)病，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩，喜嘔等，皆為柴胡主證之一，故有“設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯”(37條)、“嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具”(149條)等互為補(bǔ)充之條。然有類似柴胡證而不可用和解法者，如“得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重；本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦”(98條)，此條上段病屬太陰里虛而兼表證，因誤下更傷脾氣，使脾陽(yáng)功能不得充分運(yùn)化水谷精微，濕不下行，進(jìn)而影響肝膽疏泄功能，郁而不達(dá)，故出現(xiàn)有面目身黃脅下滿痛等變證；下段為中虛水寒相搏而嘔。此兩例均與柴胡證類似而實(shí)不同，故仲景特為提出，以資鑒別。此外，如“胸中實(shí)”(324條)可吐證：或有惡風(fēng)發(fā)熱汗出而類似表證，但以頭不痛項(xiàng)不強(qiáng)為異；或有飲食入口即吐，心下溫溫欲吐，復(fù)不能吐，手足厥冷，脈弦遲等，類似少陰陽(yáng)微，寒飲上逆。然此病屬胸中實(shí)，自必有“胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息”(166條)或“心下滿而煩，饑不能食”(355條)等主證確實(shí)可憑，故可因勢(shì)利導(dǎo)，處以酸苦涌吐之法，而主用瓜蒂散。
8.辨主次兼挾。六經(jīng)辨證，往往從錯(cuò)綜復(fù)雜的病候中，突出最關(guān)緊要之處，分清疾病中的主要矛盾和次要矛盾，從而制定合理的治療措施及其相適應(yīng)之方藥。此種例子在合并病中尤為顯見(jiàn)，例如“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，必自下利，葛根湯主之”(32條)；“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之”(33條)。上條自下利是病已涉及陽(yáng)明，但以方測(cè)證，必有頭項(xiàng)(背部)強(qiáng)痛、惡寒發(fā)熱無(wú)汗等主證在內(nèi)，是病之重心主要在表，故用葛根湯以解表發(fā)汗為主，而主藥葛根升發(fā)清陽(yáng)，鼓舞胃氣，實(shí)有兼治下利的作用；若下條合病不下利而嘔逆，自是承接上條文意，故仍主葛根湯解表，而加半夏以降逆止嘔。再有合并病之名而無(wú)合并病之實(shí)者，如“三陽(yáng)合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)，遺尿，…若自汗出者，白虎湯主之”(224條)，因太陽(yáng)主背，少陽(yáng)主側(cè)，陽(yáng)明主腹，今熱邪彌漫于表里，充斥于全身，故腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，其口不仁，面垢，譫語(yǔ)遺尿，自汗出，是高熱熏蒸，神識(shí)昏蒙，為陽(yáng)明燥熱獨(dú)盛之象，故主用白虎湯以直清里熱。亦有無(wú)合并病之名而有合并病之實(shí)者，如“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”(99條)，此證身熱惡風(fēng)項(xiàng)強(qiáng)屬太陽(yáng)之表，手足溫而渴，病已涉及陽(yáng)明；其脅下滿、頸強(qiáng)則屬少陽(yáng)，故以和解為大法，而主用小柴胡湯。但病已涉其他經(jīng)，治法似以兼顧為宜，故柯琴謂“當(dāng)用小柴胡去參、夏加桂枝、栝蔞根以兩解之”是也。少陽(yáng)病有“或渴”(96條)證，治法照加減法如小柴胡去半夏加人參、栝蔞根之例。若少陽(yáng)病去而渴不止，審為陽(yáng)明熱盛傷津之證，則白虎加人參湯，清里熱，益元?dú)?，生津液，又為必用之法。如?/span>服柴胡湯已，渴者屬陽(yáng)明，以法治之”(97條)，是同一為渴，有以渴為主證者，有作為其次者，主次不同，治法有別。又如“太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”(168條)，此病在初期階段，自以表證為主；今因數(shù)下?lián)p傷脾胃之陽(yáng)，遂見(jiàn)協(xié)熱下利，表里不解。方用桂枝人參湯，是以溫里為主，而又兼治其表。綜上所述，是辨證之主次中，治法有針對(duì)主證，而又隱括治其次者。有用一法治其主證，而于方中略作加減，可以兼治其次者；更有突出治其主證，而不問(wèn)其余者；亦有疾病矛盾轉(zhuǎn)化，次證轉(zhuǎn)為主證，又應(yīng)以主證治之。蓋病機(jī)變化紛綜復(fù)雜，故治法亦應(yīng)適合病情，隨證而變。
六經(jīng)分證，每一主證立一主方；若有兼證，可于方中隨證加減。如太陽(yáng)病中風(fēng)，以發(fā)熱汗出惡風(fēng)脈緩為主證，主方用桂枝湯，治法是取其解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；兼項(xiàng)背強(qiáng)則加葛根以疏通太陽(yáng)經(jīng)俞；兼微喘加厚補(bǔ)、杏仁以平喘降逆；兼漏汗惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸，則加附子以溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)；兼大實(shí)痛則加芍藥、大黃以通下里實(shí)，緩和腹痛。又如下后脈促胸滿，則去芍藥以避中寒；若微(脈)惡寒，又直加附子以復(fù)陽(yáng)等等。又如少陽(yáng)病
有五主證七或然證，其或然證亦當(dāng)屬于兼證范疇，故小柴胡湯多加減法，然須與上段辨主次之證合看。
水血痰食氣郁等病，為雜病中常見(jiàn)之證。六經(jīng)病中，有挾痰飲、挾宿食、挾瘀血等為患者，故論中具備有消水氣滌痰飲、去宿滯、活瘀血、舒郁理氣等法。此類相挾之證，有因外感熱病而致者，亦有屬于宿疾因外感觸發(fā)而加劇者。例如蓄血，有“以太陽(yáng)隨經(jīng)郁熱在里故也”(124條)，亦有“本有久瘀血”(237條)。其他如水氣、痰飲、宿食等亦然，可以仿此類推。
9.辨輕重緩急。《傷寒論》在六經(jīng)的前提下，審其病候有輕重，病勢(shì)有緩急，則治法有差等，而制方有大小以適應(yīng)治之。例如“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”(38條)；“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，…或喘者，小青龍湯主之”(40條)。此兩條，一為表寒里飲證，寒實(shí)于表，陽(yáng)郁于里，產(chǎn)生內(nèi)熱而引起神志不安，以“不汗出而煩躁”為主證，因表證偏重，故治法表里雙解而偏重于表，用大青龍湯，方即麻黃湯倍麻黃、減杏仁、合姜棗以解表寒；用石膏以清內(nèi)熱。一則屬于表寒里飲證，以傷寒表不解，心下有水氣，干嘔咳喘等為主證，用小青龍湯，取麻桂芍草，解表散寒，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；姜辛夏味，溫中降逆，而溫化水飲。是其太陽(yáng)表證自較大青龍為輕矣。又如“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也。大承氣湯主之。…若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令致大泄下”(208條)，此是陽(yáng)明腑熱燥結(jié)成實(shí)，下證全具，自可用大承氣湯以峻下熱結(jié)；若潮熱、手足濈然汗出等燥實(shí)證未全具，只有陽(yáng)明腑實(shí)腹?jié)M不通之證存在，則應(yīng)用小承氣湯以和下為宜。
此外，同一表病，其發(fā)病原因、機(jī)理略同，因所續(xù)發(fā)證候中有輕重之殊，則治法自有緩急之異。如“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里，宜四逆湯；救表，宜桂枝湯”(91條)。“太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”(163條)。以上兩者同為表病誤下而表證不解，下利不止。但前者病為脾陽(yáng)衰微，火不燠土，已屬少陰虛寒重證，雖有表證，亦當(dāng)先救其里、后解其表，是里急治里之治法；后者下利不止，心下痞硬，是下后脾陽(yáng)受傷，不能轉(zhuǎn)輸水谷運(yùn)化精微所致，病情略輕而病勢(shì)稍緩，故主用桂枝人參湯溫里解表，此法雖偏于治里，但仍屬表里雙解之治法。
又有同一種類病，亦有輕重緩急之異。例如太陽(yáng)蓄血：“其人如狂”、“少腹急結(jié)”(106條)，是蓄血輕證，故當(dāng)先解其外，后用桃核承氣湯以下其瘀熱。若“少腹硬滿”，或疼痛，“其人發(fā)狂”，則是蓄血重證而病勢(shì)甚急，雖“表證仍在”(124)，亦宜急用抵當(dāng)湯以破血消瘀。若蓄血證“少腹?jié)M”(126)，此條以方括證，當(dāng)伴有神志失?；虬l(fā)狂喜忘等證，但病勢(shì)略緩，或?qū)倬貌○鲅?，不能一下而使病悉除，故用抵?dāng)丸緩而攻之。
少陰三急下證用大承氣湯后，緊接“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”(323條)。一條，殊有深意存焉。蓋少陰病屬里虛，熱證宜急消亢陽(yáng)以救陰液，寒證宜急溫陽(yáng)氣以祛陰寒。救陰救陽(yáng)，其用皆不可緩。從上所舉大承氣、四逆湯之例，又可說(shuō)明同一經(jīng)方，其所主證候與治法，亦有輕重緩急之殊。此即傷寒注家所謂法中之法、方外之方歟，值得深入研究。
10.辨預(yù)后。六經(jīng)辨證，首在利用正確的診斷，分析病機(jī)變化的全過(guò)程，增強(qiáng)對(duì)疾病的預(yù)見(jiàn)性，決定可治與否的程度，殊有必要。故少陰虛寒證，《傷寒論》中分為自愈、可治、難治、不治、死證等各種不同證型。如“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈”(287條)，少陰脈緊下利，是陰寒內(nèi)盛；脈暴微，正指脈緊反去說(shuō)，是七八日后病邪向衰；手足溫而煩，為陽(yáng)氣來(lái)復(fù)之證，與太陰病手足溫暴煩下利必自止(見(jiàn)278條)的病機(jī)略同，故斷其欲愈。又“少陰病，下利。若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治”(288條)；“少陰病，惡寒而踡，時(shí)自煩，欲去衣被者，可治”(289條)。少陰下利，惡寒踡臥，是陰寒內(nèi)盛；若利止，手足溫自煩，是里陽(yáng)欲復(fù)。故此二條均屬可治之例。再有“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯”(292條)，少陰病，吐利，脈不至，此是陰寒暴中，吐利交作，一時(shí)正氣不相接續(xù)所致；手足不逆冷、反發(fā)熱，是陽(yáng)氣未至衰竭程度，并有來(lái)復(fù)之象，故斷其不死，但須急以藥物與溫灸并用，以回陽(yáng)氣，而祛陰寒為妥。若“少陰病，但厥無(wú)汗，而強(qiáng)發(fā)之，必動(dòng)其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是為下厥上竭，為難治”(294條)，少陰但厥無(wú)汗，是少陰虛寒，陰陽(yáng)氣血并損，不可認(rèn)為表證而用汗法。若誤用辛溫發(fā)汗之劑，則激動(dòng)營(yíng)血，沖激陽(yáng)絡(luò)，使血上出而上竭；更虛下焦陽(yáng)氣而為下厥。虛虛之患，故稱難治。然而育陰液，益陽(yáng)氣，陽(yáng)陰氣血兼顧之劑，又當(dāng)急用以治矣。若“少陰病，惡寒身踡而利，手足逆冷者，不治”(295)，則是少陰虛寒，純陰無(wú)陽(yáng)，病趨危重，故曰不治，但從病情細(xì)致分析，尚未達(dá)到陽(yáng)越陰竭的程度，治宜急投辛甘溫?zé)嶂畡?，如參附并用，回?yáng)救逆，扶正怯邪，庶可望其好轉(zhuǎn)。其“少陰病，吐利躁煩，四逆者死”(296條)；“少陰病，下利止而頭眩，時(shí)時(shí)自冒者，死”(297條)；“少陰病，四逆惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者，死”(298條)；“少陰病，六七日，息高者，死”(299條)；“少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐；至五六日自利，復(fù)煩躁不得臥寐者，死”(300)等五條，病屬少陰虛寒，已至末期階段，呈現(xiàn)“陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”之危候，故直斷為死證。
又有熱證，有實(shí)熱、虛熱之分，亦當(dāng)審辨其預(yù)后。如“傷寒若吐下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀；若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服”(217條)，此是陽(yáng)明燥熱腑實(shí)之證，陽(yáng)熱亢極，陰液潛消，病情相當(dāng)嚴(yán)重；脈弦是病屬熱實(shí)，津液未至枯竭，正邪猶能相爭(zhēng)，若得瀉熱去實(shí)之劑，尚可回生；脈澀是津液已竭，故曰死證。此外虛熱之證，《傷寒論》載于少陰篇，然簡(jiǎn)略而不詳。若太陽(yáng)火逆證，似可窺其底蘊(yùn)。如“太陽(yáng)病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度。兩?yáng)相熏灼，其身發(fā)黃，陽(yáng)盛則欲勉，陰虛小便難，陰陽(yáng)俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便。久則譫語(yǔ)，甚則至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治”(111條)，此條所載手足躁擾、捻衣摸床、發(fā)黃、噦逆等多屬熱病壞證常見(jiàn)之癥狀。仲景如實(shí)描寫(xiě)，實(shí)為后人研究病機(jī)變化規(guī)律之寶貴資料。其謂“小便利者，其人可治”，是以津液之存亡，決病情之生死。故治熱病當(dāng)明救津液的重要。
綜上所述，是知診外感熱病，對(duì)于決病情之生死，審預(yù)后之順逆，多取決于病邪之輕重，正氣之強(qiáng)弱，以及與治療適當(dāng)與否有關(guān)。從此可以說(shuō)明《傷寒論》六經(jīng)，有扶陽(yáng)氣、存陰液兩大重要法門(mén)。救陽(yáng)救陰，均須圖之于早，不可稍緩。若證候嚴(yán)重，病情已到危險(xiǎn)程度，又必須大力圖維，盡力搶救，不可因循推諉不治。
結(jié)語(yǔ)。《傷寒論》根據(jù)外感熱病在整個(gè)病變的全過(guò)程，著重進(jìn)用臟腑經(jīng)絡(luò)陰陽(yáng)氣血等理論，對(duì)于生理功能失常所反映的病理變化機(jī)轉(zhuǎn)，在《素問(wèn)·熱論》的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了六經(jīng)分證。故六經(jīng)篇章之首，標(biāo)明有“辨太陽(yáng)病脈證并治”、“辨陽(yáng)明病脈證并治”等等。但對(duì)六經(jīng)具體的病證、脈象、治法等應(yīng)當(dāng)怎樣辨？為什么要辨？今試用中醫(yī)理論，結(jié)合原條文，對(duì)六經(jīng)辨證論治的某些基本規(guī)律和使用方法，作了些初步探討。首先認(rèn)為“治病必求于本”，故列辨陰陽(yáng)為辨證總綱，并分病有陰陽(yáng)、證有陰陽(yáng)、脈有陰陽(yáng)、治有陰陽(yáng)等四個(gè)方面闡述。次對(duì)病位的表里上下，邪正的虛實(shí)，屬性的寒熱，作出了分析比較，推理闡述。末對(duì)六經(jīng)證候中的主次兼挾、輕重緩急、真假類似、預(yù)后生死等等，都作了辨析和闡明。可以使人清楚認(rèn)識(shí)到《傷寒論》六經(jīng)辨證準(zhǔn)確，立法有自，遣方有本，用藥精當(dāng)，為深入研究仲景學(xué)說(shuō)打下良好基礎(chǔ)。
六經(jīng)辨證，不僅限于以上幾種，其他如辨異同、辨常變等等，愚因另有專題闡述，故未附入。由于筆者水平有限，倉(cāng)猝草就，錯(cuò)誤之處，祈指正為荷！
原載(《湖北中醫(yī)雜志》1983(2、3):2)
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