腎氣丸,用錯(cuò)了都不知道!
腎氣丸
崔式八味丸（金匱要略古方）：干地黃八兩 山茱萸 薯蕷各四兩 澤瀉 茯苓 牡丹皮各三兩 桂枝 附子（炮）各一兩（該藥市面無(wú)）
濟(jì)生腎氣丸：炮附子二個(gè)，茯苓、澤瀉、山茱萸，炒山藥，車前子（酒蒸、），牡丹皮各一兩，官桂、川牛膝（酒浸）、熟地黃各半兩。
資生腎氣丸：熟地黃四兩，白茯苓三兩，牡丹皮一兩，澤瀉一兩，干山藥一兩，車前子一兩，附子一錢。
濟(jì)生腎氣丸（現(xiàn)在的成藥）：（2000年版一部-540 ） 熟地黃 160g 山茱萸 (制)80g 牡丹皮 60g 山藥80g 茯苓 120g 澤瀉 60g 肉桂 20g 附子(制)20g 牛膝 40g 車前子 40g
金匱腎氣丸（現(xiàn)在的成藥）：地黃108g 山藥27g 山茱萸（酒炙）27g 茯苓78g 牡丹皮27g 澤瀉27g 桂枝27g 附子（炙）4.5g 桂附地黃丸（現(xiàn)在的成藥）：肉桂 20g 附子 (制) 20g 熟地黃 160g 山茱萸 (制) 80g 牡丹皮 60g 山藥 80g茯苓 60g 澤瀉 60g
六味地黃丸：六味地黃丸系宋·錢乙從《金匱要略》的腎氣丸減去桂枝、附子而成，原名“地黃丸”，用治腎怯諸證。《小兒藥證直訣箋正》說(shuō)：“仲陽(yáng)意中，謂小兒陽(yáng)氣甚盛，因去桂附而創(chuàng)立此丸，以為幼科補(bǔ)腎專藥?！逼渲杏玫纳?，不是熟地。
《太平惠民和劑局方》八味丸：牡丹皮 白茯苓 澤瀉（各三兩） 熟干地黃（八兩）山茱萸山藥（各四兩）附子(炮) 肉桂各二兩
六味地黃丸（現(xiàn)在的成藥）：熟地黃八錢（24g） 山萸肉 干山藥各四錢（各12g） 澤瀉 牡丹皮 茯苓去皮，各三錢（9g）
知柏地黃丸：本方加黃柏、知母各60克，名知柏八味丸或知柏地黃丸，主用于陰虛火旺，骨痿髓枯，尺脈躁旺及肝陽(yáng)上升者。但注意脾胃虛弱大便溏泄者忌用。
麥味地黃丸：加麥冬90克、五味子60克，名麥味地黃丸，又名八仙長(zhǎng)壽丸，治虛勞發(fā)熱、勞嗽、肝腎陰虛、口燥煩渴等。
杞菊地黃丸：加枸杞子、菊花各90克，名杞菊地黃丸，用于治療肝腎虛而視力減退、視物不明等癥。
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古方 金匱腎氣丸
東漢張仲景《金匱要略》：崔氏八味丸 / 腎氣丸
處方：干地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子(炮)
陰陽(yáng)同補(bǔ)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水，用于腎虛水腫，腰膝酸軟，小便不利，惡寒肢冷，易燥易怒等。
金匱腎氣丸/ 桂附地黃丸/ 八味地黃丸
宋代陳師文等《太平惠民和劑局方》：八味丸
將古方金匱腎氣丸 中桂枝改為肉桂，干地黃改為熟地，且加大肉桂及制附子的用量
處方：熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、肉桂、附子(炮)
主要用于腎氣虛乏
古方 濟(jì)生腎氣丸
南宋嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》：加味腎氣丸
金匱腎氣丸加 川牛膝(去蘆，酒浸) 車前子(酒蒸)，山藥(炒用)
處方：熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、肉桂、附子(炮)、川牛膝(去蘆，酒浸)、車前子(酒蒸)
治腎虛腰重，腳腫，小便不利。
今方 金匱腎氣丸
《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)·中藥成方制劑》：金匱腎氣丸
與八味藥組成的古方金匱腎氣丸處方組成已大不相同，與古方濟(jì)生腎氣丸較接近些。
處方：生地黃、山藥、山茱萸(酒炙)、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子(炙)、牛膝(去頭)、車前子(鹽炙)
溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水，用于腎虛水腫，腰膝酸軟，小便不利等。
今方 桂附地黃丸
《中國(guó)藥典》2005年版：桂附地黃丸
與宋代金匱腎氣丸方基本相同，惟肉桂、制附子用量減半(與仲景腎氣丸方相近)。
處方：肉桂、制附子、熟地黃、山茱萸(制)、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉
今方 濟(jì)生腎氣丸
《中國(guó)藥典》2005年版：濟(jì)生腎氣丸
在桂附地黃丸的基礎(chǔ)上倍用茯苓、同時(shí)加入牛膝、車前子兩味藥組成。與今方金匱腎氣丸比較，今方濟(jì)生腎氣丸用熟地而不用生地，用肉桂而不用桂枝，車前子不經(jīng)過(guò)鹽炙，而且各味藥的劑量組成有顯著不同，而與古方濟(jì)生腎氣丸比較，在藥味炮制及劑量上差異更大?！ ?br>處方：肉桂、制附子、熟地黃、山茱萸(制)、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、牛膝、車前子
具有溫腎化氣，利水消腫之功，用于腎陽(yáng)不足，水濕內(nèi)停所致的腎虛水腫
六味地黃丸
宋代太醫(yī)錢乙針《小兒藥證直訣·卷下·諸方》：地黃丸
“金匱腎氣丸“ 減 附子、肉桂
處方：熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮
用于兒科“治腎怯失音，囟開(kāi)不合，神不足，目中白睛多，面色 白”，即小兒腎虛。
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金匱腎氣丸與桂附地黃丸
目前有許多臨床醫(yī)師和藥店藥師均將桂附地黃丸當(dāng)作金匱腎氣丸給患者使用。但桂附地黃丸不是金匱腎氣丸。
古方金匱腎氣丸的確可以叫做桂附地黃丸或者八位地黃丸，但是現(xiàn)在的金匱腎氣丸和古方濟(jì)生腎氣丸相近，多用于利尿治療下肢水腫。而如今的桂附地黃丸則與宋代的八味丸相近主補(bǔ)腎陽(yáng)。
首先，古方金匱腎氣丸處方已與今方(藥店銷售)金匱腎氣丸處方不同，按現(xiàn)今國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)，桂附地黃丸與金匱腎氣丸是處方組成不同的兩種中成藥，因此把藥店里的金匱腎氣丸當(dāng)作桂附地黃丸銷售是錯(cuò)誤的；其次，“今方金匱腎氣丸的方劑由熟地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮加桂枝、附子八味組成”的說(shuō)法是錯(cuò)誤的。同時(shí)，桂附地黃丸方中用的不是桂枝而是肉桂，山茱萸、附子也是炮制品；再次，六味地黃丸是由金匱腎氣丸減去肉桂、制附子兩味藥化裁而成，說(shuō)金匱腎氣丸是在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加入桂枝、附子兩味藥組成的，則是本末倒置。
古方金匱腎氣丸為醫(yī)圣張仲景(東漢)創(chuàng)制，載于《金匱要略》，在該書中有兩個(gè)名，即該書“中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五”篇中的“崔氏八味丸”和“婦人雜病脈證并治第二十二”篇中的“腎氣丸”。處方由干地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子(炮)八味藥組成，用于治療“腳氣上入，少腹不仁”及婦女“轉(zhuǎn)胞”。宋代陳師文等人奉敕所撰《太平惠民和劑局方》(成書于1110年)對(duì)該方進(jìn)行了改進(jìn)，將桂枝改為肉桂，干地黃改為熟地，且加大肉桂及制附子的用量，使該藥藥效有了質(zhì)的提高，更主要用于腎氣虛乏，取名“八味丸”，收載于該書“卷之五·治諸虛(附骨蒸)”。由于該方最早出自《金匱要略》，且與六味地黃丸相比，多了肉桂、制附子兩味藥，所以后世又習(xí)稱其為金匱腎氣丸、桂附地黃丸、八味地黃丸。而六味地黃丸系宋代太醫(yī)錢乙針對(duì)小兒“腎無(wú)實(shí)，必主虛”的病理特點(diǎn)，去掉金匱腎氣丸中附子、肉桂兩味藥，創(chuàng)制而成，載于《小兒藥證直訣·卷下·諸方》(成書于1119年)，原名“地黃丸”，用于兒科“治腎怯失音，囟開(kāi)不合，神不足，目中白睛多，面色白”，即小兒腎虛。在歷代醫(yī)學(xué)典籍中，六味地黃丸應(yīng)用極為廣泛，遍布內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚等各科雜癥，現(xiàn)主要用于腎陰虛證。而南宋醫(yī)家嚴(yán)用和在“金匱腎氣丸”基礎(chǔ)上加入川牛膝(去蘆，酒浸)、車前子(酒蒸)，并將山藥炒用，加減化裁制成“加味腎氣丸”，并收載于其《嚴(yán)氏濟(jì)生方》(簡(jiǎn)稱《濟(jì)生方》，成書于1253年)中，后世習(xí)稱之為濟(jì)生腎氣丸，治腎虛腰重，腳腫，小便不利。如果說(shuō)六味地黃丸是對(duì)金匱腎氣丸的提煉，那么，濟(jì)生腎氣丸是對(duì)金匱腎氣丸的發(fā)展。
今方桂附地黃丸質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)收載于《中國(guó)藥典》2005年版一部，處方組成與宋代金匱腎氣丸方基本相同，由肉桂、制附子、熟地黃、山茱萸(制)、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉八味藥組成，惟肉桂、制附子用量減半(與仲景腎氣丸方相近)。溫補(bǔ)腎陽(yáng)，用于腎陽(yáng)不足。肉桂、制附子兩味藥在方中用量較小，意在補(bǔ)命門之火，即生腎氣。今方金匱腎氣丸質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)收載于《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)·中藥成方制劑》第二十冊(cè)，主要由地黃、山藥、山茱萸(酒炙)、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子(炙)、牛膝(去頭)、車前子(鹽炙)十味藥組成，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水，用于腎虛水腫，腰膝酸軟，小便不利等。與八味藥組成的古方“金匱腎氣丸”處方組成已大不相同，與古方“濟(jì)生腎氣丸”較接近些。而今方濟(jì)生腎氣丸質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)收載于《中國(guó)藥典》2005年版一部，處方主要是在桂附地黃丸的基礎(chǔ)上倍用茯苓、同時(shí)加入牛膝、車前子兩味藥組成。與今方金匱腎氣丸比較，今方濟(jì)生腎氣丸用熟地而不用生地，用肉桂而不用桂枝，車前子不經(jīng)過(guò)鹽炙，而且各味藥的劑量組成有顯著不同，而與古方濟(jì)生腎氣丸比較，在藥味炮制及劑量上差異更大。雖然濟(jì)生腎氣丸亦具有溫腎化氣，利水消腫之功，用于腎陽(yáng)不足，水濕內(nèi)停所致的腎虛水腫，但應(yīng)注意根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，辨證用藥。
時(shí)移事異，時(shí)代在發(fā)展，中醫(yī)藥學(xué)也在不斷發(fā)展，古今同方異名，同名異方屢見(jiàn)不鮮，有時(shí)候多年的經(jīng)驗(yàn)或者知識(shí)積累也可能是過(guò)時(shí)的或錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。事實(shí)上，現(xiàn)今無(wú)論是臨床醫(yī)生，還是駐店藥師，常常把桂附地黃丸和金匱腎氣丸當(dāng)作同一種藥給患者使用，甚至于不少文獻(xiàn)中亦將兩藥當(dāng)作為同一種藥。雖然兩藥功能相似，但畢竟處方組成有顯著不同，適應(yīng)癥的側(cè)重點(diǎn)亦有所不同(金匱腎氣丸在補(bǔ)腎同時(shí)增強(qiáng)了利水作用，同時(shí)用牛膝引藥下行，直趨下焦，強(qiáng)壯腰膝)，應(yīng)當(dāng)加以區(qū)別使。
原來(lái)純用腎氣丸也可以治療外感
今日偶感外邪，鼻塞不通，黃涕濃厚不易于出，咽喉干燥不適，腰腹拘急，足膝酸軟，開(kāi)始時(shí)候未在意，胡亂吃了點(diǎn)小柴胡加魚腥草，結(jié)果無(wú)效，改服銀翹片，雖有緩解夜間仍然加重，呼吸不暢，咽喉燥痛，實(shí)在難受，于是重視起來(lái)，診脈沉澀，舌苔白，水滑，有齒痕，舌體胖大，舌質(zhì)略紫暗，結(jié)合上證，于是服用腎氣丸，一次一丸，日三次，連服一天，諸般癥狀緩解，鼻涕變稀，咽喉燥痛明顯好轉(zhuǎn)，余證全緩解，而且出現(xiàn)一個(gè)癥狀，就是大便稀薄，呈黑色，隨幾次黑稀便后，癥狀更加明顯的好轉(zhuǎn)。其實(shí)現(xiàn)在想想，腎氣丸確實(shí)是為治療外感變局而立之方，只是平時(shí)很少有機(jī)會(huì)運(yùn)用治療外感而已。特意此案于同道好友共勉。近期勞煩于各種俗事，很難安心，遂患此病，因而得以專注身體，偶有一得，也算是對(duì)世間機(jī)緣另類解讀吧。
桂附地黃丸偶然用于外感時(shí)“上火”—嘴唇周邊長(zhǎng)痘痘，發(fā)現(xiàn)有效。
一部分患者感冒時(shí)會(huì)“上火”——嘴唇上方或周邊長(zhǎng)痘痘（皮膚科稱白頭）。因當(dāng)時(shí)無(wú)其他藥物，試用了少量桂附地黃丸，發(fā)現(xiàn)其消除此類“上火”的確有效。現(xiàn)本人已多次使用驗(yàn)證有效。據(jù)仲景立此方原意，桂附地黃丸不是治療外感的藥物，但對(duì)付此類上火卻能顯效。但其有厚膩?zhàn)萄a(bǔ)成分，有戀邪之嫌。
仲景腎氣丸原方中“三瀉”(茯苓、澤瀉、丹皮)澤瀉能清泄腎濁，牡丹皮清瀉肝火，茯苓健脾滲濕；而少量桂枝（桂附地黃丸現(xiàn)用肉桂皮）、附子二藥通常認(rèn)為是“溫補(bǔ)命門之火”，此二藥用于外感當(dāng)然也可。
六味地黃脫胎于八味腎氣丸，有回復(fù)帖稱六味地黃用于小兒上呼吸道反復(fù)感染顯效的理法可能也于此有關(guān)（小兒純陽(yáng)之體，請(qǐng)參考錢乙的兒科著作）。
從體質(zhì)上看，外感時(shí)嘴唇周圍屢屢長(zhǎng)痘者多屬寒濕體質(zhì)（偏于陽(yáng)虛），“體質(zhì)”辯證須重視。
外感癥狀還是很明顯的，但是一個(gè)字“燥”，而且是氣化不足的涼燥證，所以腎氣丸在這里主要是起到推動(dòng)氣化的作用，其實(shí)治療外感之涼燥氣，要順其勢(shì)力而降之，但是內(nèi)之蒸化必須充足，方能將涼燥之勢(shì)引入大腸，一瀉了之。
腎氣丸治療失眠一案
患者 ，女，31歲，有甲狀腺腫病史，半年來(lái)入睡困難，睡中易醒，多在兩點(diǎn)左右醒后難再入睡，近日因“家事”失眠加重，患者在農(nóng)村干活是把好手，即使這樣狀態(tài)，白天覺(jué)得乏力并不明顯，干活累了睡眠亦無(wú)好轉(zhuǎn)，小便偏多，時(shí)有怕冷，月經(jīng)正常，白帶偏多，色白。患者自愿服用安眠藥，解釋后投方：生地24G 山藥12G山萸肉12G 白術(shù)10G 茯苓18G 澤瀉10G 附子5G桂枝5G 姜半夏10G 黃連3G。四劑。過(guò)后電話詢問(wèn)患者喜悅之情溢于言表，告知上藥僅僅抓了兩付。服藥一劑睡眠明顯好轉(zhuǎn)，中午可以休息1小時(shí)，晚上七點(diǎn)多就開(kāi)始犯困，患者怕藥物浪費(fèi)，一劑煎了四次服用。囑咐再進(jìn)兩劑，睡眠如常。不得不佩服經(jīng)方療效的神奇。
本例患者為筆者親戚，之前吃過(guò)筆者所開(kāi)中藥，療效尚可，本次只是電話問(wèn)診，舌、脈未參，確實(shí)的療效或許有誤打誤撞之嫌，才疏學(xué)淺，不足之處，請(qǐng)大家多多指點(diǎn)。
金貴腎氣丸治愈多年的牙疼
表哥李某某，60歲，素有高血壓，糖尿病，腦血栓后遺癥，近兩年牙疼，找西醫(yī)看用各種藥不見(jiàn)效果，實(shí)在沒(méi)法就拔牙，過(guò)一段時(shí)間又牙疼，又拔牙，里面的嚼牙快拔完了，還是牙疼，找到我想用中藥試試，現(xiàn)癥腰腿酸軟無(wú)力，牙疼，脈兩尺弱無(wú)力，開(kāi)了金貴腎氣丸，去藥房拿藥，坐堂的醫(yī)生看了看，說(shuō)血壓高不能用這個(gè)藥，電話告知脈癥相符但服無(wú)妨，服藥后一盒不到牙不疼了，又服兩盒，三四年了再也沒(méi)有犯過(guò)牙疼
異病同治之金匱腎氣丸
一朋友，喜歡喝啤酒，早餐也能就著桂林米粉喝上個(gè)兩瓶。我知道喝啤酒容易傷胃，導(dǎo)致噯氣、消化功能低下以及大便溏泄等之類的問(wèn)題。特別是噯氣，西醫(yī)認(rèn)為是胃酸過(guò)多引起的。我本身也喝過(guò)啤酒，知道這滋味不好受，對(duì)付此類問(wèn)題我用的是香砂六君丸，效果呢可以說(shuō)是入口就知，起碼是噯氣馬上解決了。所以向我那朋友傳授此藥，說(shuō)你啤酒喝多不舒服的時(shí)候就吃一次。不出意料，效果非常的好，我那朋友自此以后有什么問(wèn)題都向我咨詢的了。
一天接到我朋友的電話，說(shuō)夫妻生活質(zhì)量下降了，問(wèn)我怎么辦？但凡這方面大家都知道從腎論治，卻不知道還要從肝論治，黃帝內(nèi)經(jīng)說(shuō)得很清楚，肝經(jīng)絡(luò)陰器嘛，八卦里對(duì)應(yīng)震卦，鄭欽安老先生對(duì)此有過(guò)精彩的論述。治病要分陰陽(yáng)，經(jīng)云謹(jǐn)孰陰陽(yáng)，無(wú)與眾謀。如果是陰囊潮濕為肝經(jīng)濕熱，可以考慮用龍膽瀉肝湯加減治療；如果是陰縮則為寒，“寒主收引”嘛，可以考慮用吳茱萸湯溫經(jīng)散寒。經(jīng)過(guò)對(duì)朋友詳細(xì)詢問(wèn)排除了肝方面的問(wèn)題后辯為腎陽(yáng)虛，叫他去買仲景醫(yī)圣制的方藥腎氣丸（商品名稱叫金匱腎氣丸或者桂附地黃丸）。肝腎同源，補(bǔ)腎其實(shí)可以間接的補(bǔ)肝，古人把此稱為“乙癸同源”，什么意思呢？甲乙丙丁戊己庚辛壬癸，甲乙屬于東方，屬木應(yīng)肝，壬癸屬于北方，屬水應(yīng)腎，腎水生肝木。今人有孟凱韜教授著的《陰陽(yáng)五行數(shù)學(xué)及其在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用》對(duì)此理論有詳盡的解釋。在孟教授的書里，用數(shù)學(xué)的方法論述了中醫(yī)主要治法，如滋水涵木法、培土生金法、金水相生法、益火補(bǔ)土法、肝旺瀉心法、腎實(shí)瀉肝法、利水祛痰法、心火瀉胃法、培土制水法、佐金平木法、瀉南補(bǔ)北法及瀉南補(bǔ)北治東方實(shí)西方虛法等。該書寫作過(guò)程得到了當(dāng)代科學(xué)大師錢學(xué)森的全程指導(dǎo)，本人在書店看到此書時(shí)愛(ài)不釋手，一下買了兩本。腎氣丸補(bǔ)腎氣的同時(shí)肝木得到滋養(yǎng)則筋復(fù)其用（肝主筋）。過(guò)了幾天我問(wèn)他效果怎么樣？他回答說(shuō)太強(qiáng)烈了，呵呵，遂不細(xì)問(wèn)。
另一朋友向我咨詢說(shuō)左邊胸部疼痛，但去醫(yī)院查心電圖沒(méi)有異常，問(wèn)我是什么回事。我問(wèn)他是點(diǎn)痛呢還是面痛？答是點(diǎn)痛。我說(shuō)應(yīng)該是肝氣上升不暢導(dǎo)致的吧，不通則痛。經(jīng)云肝生于左肺藏于右，意思是肝氣從左邊上升，肺氣從右邊下降。那家伙自己認(rèn)為應(yīng)該也是肝氣不暢的原因，說(shuō)曾經(jīng)因?yàn)樾∪?yáng)休養(yǎng)過(guò)一段時(shí)間。他又說(shuō)最近小肚子發(fā)冷，還拉肚子，叫我?guī)拖胂罗k法。幫其把脈，寸關(guān)弦，尺脈沉。就內(nèi)經(jīng)“上竟上，下竟下”的原則，辯為下焦寒，腎火不生脾土，藥呢還是開(kāi)腎氣丸，并囑咐他要是有上火的反應(yīng)就停藥。過(guò)了幾天他請(qǐng)我吃飯，說(shuō)那藥七塊錢，藥呢也就吃了三次，問(wèn)題都解決了，呵呵。
兩個(gè)人兩種不同的癥狀，卻用相同的藥治好了，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)叫“異病同治”，原因是病機(jī)一樣，真是門神奇的醫(yī)學(xué)。
“千古疑案腎氣丸”質(zhì)疑
讀李寅先生“千古疑案腎氣丸”一文，（以下簡(jiǎn)稱該文）受益良多。該文認(rèn)為：“此方名腎氣，實(shí)陰陽(yáng)雙補(bǔ)之意也”。深得仲景立方要旨，對(duì)臨床應(yīng)用腎氣丸很有幫助。茲據(jù)學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴精神，提出兩點(diǎn)不同意見(jiàn)，與李寅先生商榷。
1、腎氣丸不是崔氏所創(chuàng)
該文認(rèn)為：腎氣丸“非仲景所創(chuàng)，乃引用崔氏方”。這是由于不了解《金匱要略》的歷史沿革所產(chǎn)生的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)?？紪|漢·張仲景著《傷寒雜病論》合十六卷，經(jīng)西晉·王叔和將其中傷寒部分整理為《傷寒論》。雜病部分則長(zhǎng)期不傳于世，到宋代翰林學(xué)士王洙在舊簡(jiǎn)中撿得，經(jīng)林億等人校正后，把雜病部分另編為《金匱要略方論》而流傳于世。林億等人有鑒于書中“或有證而無(wú)方，或有方而無(wú)證，救疾治病其有未備”的實(shí)際情況，因而“又采散在諸家之方，附于逐篇之末，以廣其法”。這里所說(shuō)的“散在諸家之方”，是指散落于諸家之方（以唐代為多），即張仲景方被后世醫(yī)家應(yīng)用并收錄的方劑?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》后附錄的崔氏八味丸，乃唐代崔知悌《崔氏篡要方》轉(zhuǎn)引張仲景的方劑。對(duì)此，丹波元簡(jiǎn)在《金匱要略輯義》說(shuō)的很明白：“《外臺(tái)》腳氣不隨門載：崔氏此方凡五條。第四條云，若腳氣上入少腹，少腹不仁，即服張仲景八味丸?！杜f唐書·經(jīng)籍志》：《崔氏篡要方》十卷，崔知悌撰（新唐書·藝文志，崔行功撰）。所謂崔氏其人也，不知者或以為仲景收崔氏之方，故詳論之”。
綜上，崔氏八味丸系崔氏轉(zhuǎn)引張仲景的方劑。八味丸究系何人所創(chuàng)，在沒(méi)有新的考古發(fā)現(xiàn)以前，當(dāng)以張仲景為是。
2、“陰中求陽(yáng)”、“陽(yáng)中求陰”的治法不可否定
“陰中求陽(yáng)”、“陽(yáng)中求陰”的治法，是張景岳根據(jù)陰陽(yáng)互根的理論，針對(duì)陰陽(yáng)偏衰的病癥所制定的治法。李寅先生對(duì)此大加否定，認(rèn)為此說(shuō)“貌似高深，實(shí)則謬也。”其主要論據(jù)是：假如在大隊(duì)補(bǔ)陰藥中加入少量桂枝附子就真的變成了補(bǔ)陽(yáng)劑——。同理，根據(jù)景岳的理論，在大隊(duì)補(bǔ)陽(yáng)藥中加入少許陰藥是否就成了“善補(bǔ)陰者、必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而源泉不竭”呢？因而斷言：用于臨床恐怕要誤事吧？如此推理，令人難以信服。因?yàn)殛幒完?yáng)雖互根互用，但畢竟屬于兩個(gè)概念?！瓣幹星箨?yáng)”的方式不一定與“陽(yáng)中求陰”的方式完全相同。只要符合中醫(yī)的基本理論，且臨床上行之有效，就不能輕易否定。張仲景的腎氣丸經(jīng)無(wú)數(shù)醫(yī)家千百年的臨床應(yīng)用卓有成效，確實(shí)具有“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”的效果。故尤在涇說(shuō)：“八味腎氣丸補(bǔ)陰之虛，可以生氣；助陽(yáng)之弱，可以化火?！比绱藙t腎氣振奮，故《金匱要略》廣泛用于腳氣、虛勞、消渴、痰飲、轉(zhuǎn)胞等陰陽(yáng)兩虛而偏于陽(yáng)虛者。李寅先生也用腎氣丸加重桂附劑量治療腎陽(yáng)虛，效佳而無(wú)弊。體現(xiàn)的正是“陰中求陽(yáng)”的治法。
腎氣丸，出自【金匱要略】，世稱金匱腎氣丸、八味地黃丸、陽(yáng)八味等。其書中凡五見(jiàn)，分別是腳氣、虛勞、轉(zhuǎn)胞、痰飲、消渴，應(yīng)用較廣。 但本方非仲景所創(chuàng)，乃引用崔氏方。通觀【金匱要略】全書，非仲景原創(chuàng)而又應(yīng)用如此廣泛的方子并不多見(jiàn)，可見(jiàn)仲景對(duì)本方之推崇。后世用之亦極廣，如【千金要方】、【和劑局方】、【薛氏醫(yī)案】、【吳氏醫(yī)方考】等書中均有應(yīng)用，劉河間之地黃飲子、張景岳之右歸丸、嚴(yán)用和之濟(jì)生腎氣丸皆于此化裁而成。近代醫(yī)家應(yīng)用之經(jīng)驗(yàn)更不勝枚舉。
但遺憾的是，應(yīng)用如此廣泛的千古名方卻在理論上存在著巨大的爭(zhēng)議，集中在其是補(bǔ)陽(yáng)方還是陰陽(yáng)雙補(bǔ)之劑上。
明代溫補(bǔ)派三巨匠趙獻(xiàn)可、薛立齋、張景岳等人對(duì)本方推崇備至，力推其為補(bǔ)陽(yáng)之祖方。特別是景岳“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”，為該方補(bǔ)陽(yáng)做了理論概括和升華，此言一出，舉世宗之而不疑，影響極大。但到了晚清，隨著鄭欽安學(xué)術(shù)上的成熟，對(duì)于張景岳的觀點(diǎn)提出了質(zhì)疑，在【醫(yī)法圓通卷二。反胃】中攻擊張景岳最為用力，其文如下：“試問(wèn)即曰命門無(wú)火，理宜專用桂附以補(bǔ)火，何得用地棗以滋陰、丹皮以瀉火乎？此皆景岳不讀仲景之書，而未明陰陽(yáng)之道也。在景岳以為善補(bǔ)陽(yáng)者，于陰中求陽(yáng)，故用一派養(yǎng)陰之藥、雜一二味補(bǔ)火之品于中，而謂陰中求陽(yáng)至極無(wú)二之法，獨(dú)不思仲景為立法之祖，于純陰無(wú)陽(yáng)之證，只用姜附草三味，即能起死回生，并不雜一養(yǎng)陰之品，未必仲景不知陰中求陽(yáng)乎?仲景求陽(yáng)在人身坎宮中說(shuō)法，景岳求陽(yáng)在藥味養(yǎng)陰里注解，相隔天淵，無(wú)人窺破，蒙蔽有年，不忍坐視，故特申言之?！毖赞o尖銳、直指要害。鄭氏認(rèn)為景岳“不讀仲景書,未明陰陽(yáng)之道”，雖屬過(guò)激之辭，恐非，但“仲景求陽(yáng)在人身坎宮中說(shuō)法，景岳求陽(yáng)在藥味養(yǎng)陰里注解”確實(shí)高度概括了二張?jiān)诜鲫?yáng)理念上的區(qū)別?？肌窘饏T】中腎氣丸凡五見(jiàn)，但無(wú)一專為扶陽(yáng)而設(shè)，而仲景助陽(yáng)、固陽(yáng)、護(hù)陽(yáng)、溫陽(yáng)、回陽(yáng)諸法亦皆不取腎氣丸，可見(jiàn)仲景之用腎氣丸，確非為補(bǔ)腎陽(yáng)專設(shè)。
當(dāng)然，仲景不用腎氣丸補(bǔ)腎陽(yáng)，并不能就說(shuō)明別人用就是錯(cuò)的，這是唯心的辯證法，不是科學(xué)的發(fā)展眼光，為吾所不取，故必在方劑本身上去探討。
本方方名腎氣丸而非腎陽(yáng)丸，值得深思。腎為先天之本、水火之宅，內(nèi)蘊(yùn)元陰元陽(yáng)，主藏精，精化氣，既是腎氣。也就是說(shuō)，腎氣實(shí)際上包括腎陰腎陽(yáng)，此方名腎氣，實(shí)陰陽(yáng)雙補(bǔ)之意也。 另外，氣為陽(yáng)之始、陽(yáng)為氣之漸，腎氣虛與腎陽(yáng)虛是腎虛的不同階段，治療上不可混為一談。景岳的“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”貌似高深，實(shí)則謬也。 試想，假如在大隊(duì)補(bǔ)陰藥中加入少量桂枝附子就真的變成了補(bǔ)陽(yáng)劑，那么在大隊(duì)補(bǔ)陰藥中單純只加入少量桂枝或附子（即六味地黃丸加少量桂枝或附子）是補(bǔ)陰劑還是補(bǔ)陽(yáng)劑呢？這個(gè)問(wèn)題不容忽視也無(wú)法回避。 同理，根據(jù)景岳的理論，在大隊(duì)補(bǔ)陽(yáng)藥中加入少許陰藥是否就成了“善補(bǔ)陰者、必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而源泉不竭”呢？用于臨床恐怕要誤事吧？
以上所論，皆是本著原方原量之比例進(jìn)行分析，如果不拘泥于原量比例，則以上疑問(wèn)迎刃而解，本方的適用范圍亦將大大擴(kuò)大。如單一用小量桂枝或附子加六味，治療陰虛火旺；用原方原量治療陰陽(yáng)兩虛；加大桂附劑量治療腎陽(yáng)虛。吾臨床遵此而用，效佳而無(wú)弊。
最后要說(shuō)的是，赤峰天奇制藥廠生產(chǎn)的金匱腎氣丸，含有牛膝、車前子，實(shí)際上是嚴(yán)用和【濟(jì)生】腎氣丸，此乃掛羊頭賣狗肉也，不知此藥如何通過(guò)藥監(jiān)、藥管部門的審核？如有意為之，乃犯罪也；若無(wú)心之過(guò)，又不知這些人通過(guò)何種關(guān)系竊據(jù)如此重要職位？真是中醫(yī)界又一怪現(xiàn)象啊?。?！
杏李園主人。2008.11.1.
腎氣丸消渴證治析義
《金匱要略》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！?nbsp;
男子消渴，精氣不足，當(dāng)少腹拘急，小便不利。今小便反多，乃為氣不化津，失于收攝，飲入即出，故小便反多，實(shí)為腎氣不足，下焦虛寒，不能蒸化水液之故。腎氣不足是由勞傷所致，“勞則榮氣竭”（《金匱要略》），榮氣即營(yíng)氣，榮氣竭就是營(yíng)氣不足，營(yíng)氣不足則生虛熱，虛熱浮于上焦，其人則渴。渴而欲飲，水飲入胃又不得氣化為津，上承而濡潤(rùn)上焦心肺，則心肺血竭如故，而渴飲如故。榮氣竭則營(yíng)血流通不暢，營(yíng)血流通不暢必致痰飲內(nèi)生。且上焦心肺之熱，遠(yuǎn)離下焦胃腸之水氣，因而耗水不多，故飲一斗，小便一斗。腎氣丸主之。
腎氣丸中，干地黃補(bǔ)血潤(rùn)燥，牡丹皮涼血清熱，地黃、丹皮均有化瘀血之功，以治上焦血竭之瘀熱，且重用干地黃以補(bǔ)血虛之本；薯蕷滋脾益氣以健脾運(yùn)，山茱萸溫養(yǎng)肝腎、逐濕祛寒、通達(dá)上下而止小便，澤瀉、茯苓滲利水濕以祛水氣，桂枝、附子溫通陽(yáng)氣以治下焦虛寒，蜂蜜補(bǔ)中潤(rùn)燥并制附子毒（此藥中附子用量雖小，但久用則蓄積藥毒，火毒必發(fā)），米酒送服以助運(yùn)化促進(jìn)藥物吸收。桂枝附子用量小，義在溫暖下焦，若大量用之，必火氣炎上，反益上焦心肺之熱。
腎氣丸方：干地黃（八兩）、薯蕷（四兩）、山茱萸（四兩）、澤瀉（三兩）、茯苓（三兩）、牡丹皮（三兩）、桂枝、附子（炮，各一兩）。
上八味，末之，煉蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。
八味腎氣丸抉隱
仲景八味腎氣丸是一首膾炙人口的名方，即使不學(xué)醫(yī)的人也多有耳聞。我于此方子雖然也常用，效果亦可，但總覺(jué)得有些不落底。因?yàn)槭纻魉菧匮a(bǔ)腎陽(yáng)之劑，但八兩干地黃與桂附各一兩的比例，怎么看也不像是補(bǔ)陽(yáng)之藥。還有，少腹拘急的原因是什么？很多書上只說(shuō)是腎陽(yáng)虛衰，但腎虛與少腹拘急又有什么關(guān)系？三瀉（丹皮、澤瀉、茯苓）究竟在方中起什么作用？這三味藥不是與補(bǔ)腎陽(yáng)之旨相左嗎？腎氣丸之“腎氣”所指的是功能呢，還是物質(zhì)呢？在臨證中，某些“腎虛”患者服用本方后，或效或不效，這又是什么原因？這些問(wèn)題皆是引人深思的。
日本漢方醫(yī)家對(duì)于腹證研究還是很精到的，他們指出《金匱》中所說(shuō)的少腹拘急，在臨床上可見(jiàn)到少腹部的腹直肌緊張，從少腹到陰股有牽引感，按診時(shí)可以觸及臍下正中有條索狀物。還有一種情況，即附方崔氏八味丸所提到的“少腹不仁”，表現(xiàn)為臍下少腹部的松軟無(wú)力，按之沒(méi)指，患者自覺(jué)該處麻木不仁、感覺(jué)減退。但這種麻木與拘急的原因到底作何解釋呢？
一次偶然的機(jī)會(huì)翻閱陶弘景所著的《輔行訣臟腑用藥法要》，其中引用了《湯液經(jīng)法》中的小補(bǔ)腎湯，發(fā)現(xiàn)里面的一個(gè)加減法：“少腹苦迫急者，……，加牡丹皮一兩。”于是乃恍然有悟，這個(gè)“少腹苦迫急”者，不就是八味丸的“少腹拘急”么！小補(bǔ)腎湯用丹皮來(lái)治療少腹拘急，可見(jiàn)此癥是因瘀血而起。仲景著《傷寒雜病論》全宗《湯液經(jīng)》，可惜《湯液經(jīng)》沒(méi)能流傳下來(lái)，但在《輔行訣》中還能窺見(jiàn)一鱗半爪，實(shí)在是幸甚！
回過(guò)頭來(lái)檢視一下仲景書中：桃核承氣湯證有少腹急結(jié)，抵當(dāng)湯證有少腹硬滿，溫經(jīng)湯證有少腹里急。這些有瘀血機(jī)制的方證中，都有著不同程度的少腹拘急結(jié)滿的表現(xiàn)，只是腎氣丸證要比這幾個(gè)方證來(lái)得輕緩些。《金匱·水氣病篇》更有這樣一段話：“少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通；經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！边@是由于少陰少陽(yáng)君相二火虛衰所引起的血阻水停，雖然男女在生理結(jié)構(gòu)上有差異，各自表現(xiàn)為小便不利與經(jīng)水不通，但氣化卻是無(wú)二的。再看《婦人雜病篇》：“婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者……此名轉(zhuǎn)胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。”這可說(shuō)是對(duì)上面理論的實(shí)踐應(yīng)用了。所謂“胞系了戾”不正是血水互結(jié)的具體表現(xiàn)嗎？
原來(lái)，少腹乃少陰、厥陰之地，血室居焉。少陰主水，開(kāi)竅于二陰；厥陰藏血，其經(jīng)脈循股陰、入毛中、環(huán)陰器、抵小腹。男婦隱曲之證，必關(guān)乎肝腎，此腎氣丸證少腹拘急、少腹不仁之所由來(lái)也。拘急是瘀，不仁是虛，然虛勞之證，虛實(shí)往往是并見(jiàn)的，不可局分。
這血?dú)怵鰷c水道不利的原因，推其所致，久虛之人必有腎中元陽(yáng)的不足，所以桂枝、附子是不可或闕的。但實(shí)際問(wèn)題并沒(méi)有這么簡(jiǎn)單。如果單是這個(gè)病機(jī)的話，那就跟真武湯證比較接近了。況且桂附只用一兩，《金匱》中五條論文也未提出明顯的寒象，如果將其率爾的解釋為溫補(bǔ)腎陽(yáng)就不確切了。
問(wèn)題的關(guān)鍵是對(duì)腎氣二字的理解。氣，后人固然多從功能解，但實(shí)際上古“精”、“氣”二字的意義是一致的。陰不自陰，由陽(yáng)故陰；陽(yáng)不自陽(yáng)，由陰故陽(yáng)。沒(méi)有離開(kāi)功能的物質(zhì)，也沒(méi)有離開(kāi)物質(zhì)的功能。如《內(nèi)經(jīng)·上古天真論》云：“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子?！笨梢?jiàn)，腎氣即是指腎中之精氣。所以說(shuō)，腎氣丸所補(bǔ)者，并非腎陽(yáng)，而腎中精氣。
這個(gè)觀點(diǎn)，我們可以從神農(nóng)學(xué)派的著作中得到印證。如《本經(jīng)》記載，干地黃“填骨髓、長(zhǎng)肌肉”；《別錄》云，山茱萸“強(qiáng)陰、益精”，山藥“止腰痛、治虛勞羸瘦、充五臟”；《湯液經(jīng)》中小補(bǔ)腎湯治虛勞失精、腰痛，大補(bǔ)腎湯治精氣虛少、腰痛、骨痿，皆是以干地黃為君藥；《外臺(tái)》及《千金》中以腎氣丸為名的方劑中，以干地黃為君者不下七首（粗略統(tǒng)計(jì)）。仲師既然以干地黃來(lái)君腎氣丸，若將其說(shuō)成大補(bǔ)陽(yáng)氣、或者化氣行水，皆非正論。
有心人可能發(fā)現(xiàn)，我們?cè)谂R證中有時(shí)遇到陽(yáng)虛體質(zhì)的患者（其寒象往往并不很重），但屢投桂附卻不見(jiàn)其熱，其因維何？其實(shí)，這正是腎氣不足的表現(xiàn)。腎中精氣不足，陽(yáng)氣則無(wú)所依附，故雖投熱藥亦難見(jiàn)功?！秲?nèi)經(jīng)》所說(shuō)“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”，正是此意。到了腎氣丸證這一階段，陰陽(yáng)二氣均虛，物質(zhì)功能兩衰，所以單補(bǔ)一者，皆難奏效。且又因正虛推動(dòng)乏力，瘀血濁水叢生，虛實(shí)夾雜。故仲師于此際，別出手眼，拈出這一首千古名方腎氣丸。
腰為腎府，腰部痠痛，可以說(shuō)腎虛的特異病侯。仲景以干地八兩為君，填補(bǔ)精髓，大建根本?？梢哉f(shuō)，在仲景藥法中，地黃是補(bǔ)腎唯一正選佳品。景岳推之為藥中四維，亦甚有卓見(jiàn)。山藥、山萸皆是補(bǔ)益精氣之品，如上已述；且山萸酸溫，善能逐痹止痛，本經(jīng)明言。桂附少用，雖有溫陽(yáng)之用，但意在化氣，古人亦多所言及，此不贅言。但是，觀《千金》、《外臺(tái)》中所引劑量，桂附或二兩、或三兩，可見(jiàn)此在隨證消息，亦不必拘泥。久虛則濁水瘀血生焉，茯苓、澤瀉、丹皮，亦為勢(shì)所必至，不必申論。
《金匱》中亦用此方來(lái)治消渴、痰飲，蓋此二病皆非新恙，多為久傷，正虛、痰、血，雜踏而至，非是僅執(zhí)一端所能治者。故仲師出此腎氣丸，亦不得已歟！
此腎氣丸若依六經(jīng)辨證是厥陰方，《金匱·消渴篇》已透露之；又此證非少陰之但寒但熱，已有精氣耗傷，病入厥陰可知；從用藥上，亦與厥陰方之寒熱攻補(bǔ)兼施同類。此義已有同仁發(fā)明之，不贅。造次所作，不到之處，尚祈雅正。
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