肺居上焦,為華蓋之臟,又為清虛之體,主一身之表,外合皮毛,開竅于鼻,與天氣相通,具有保護諸臟、抵御外邪的作用,“諸氣者,皆屬于肺”,肺主氣,司呼吸,“乃清濁之交運,人身之橐籥”(《醫(yī)貫》),是人體內(nèi)外氣體交換的場所,主宣發(fā)肅降,調(diào)節(jié)全身氣機的升降出入運動。通過宣發(fā)與肅降、通調(diào)水道的功能,對體內(nèi)水液的輸布運行及排泄起到重要作用,故又有“肺主行水”和“肺為水之上源”之說。肺與其他四臟關系密切,生理上相互關聯(lián),病理上相互影響,故肺常與他臟同病、并病、合病。中日友好醫(yī)院晁恩祥教授擅長治療肺系疾病,臨證靈活多變,因證立法,據(jù)法遣方,療效卓著。筆者有幸侍診于側(cè),受益匪淺,茲將晁師治肺之法總結(jié)于下,以饗同道。
1 疏風宣肺法
風邪犯肺是肺病的主要病因病機之一,臨床常見有風寒犯肺、風熱襲肺、風燥傷肺等。晁師對風邪與肺病關系有自己的理解,如對哮喘,認為是風邪為患,由風邪襲肺,肺失宣降,氣道攣急而引發(fā),故應以“風哮”稱之。其理論源于《內(nèi)經(jīng)》“風性善行而數(shù)變”、“風為百病之長”之說。風性輕揚,善侵于上,風盛則攣急、瘙癢。哮病臨床特點是發(fā)病突然,善行數(shù)變,來去匆匆,驟發(fā)驟止,發(fā)作前常有鼻、咽和氣道發(fā)癢,以及噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等先兆癥狀；而后氣道攣急,患者突感胸悶窒息,哮喘迅即發(fā)作,呼吸氣促困難,張口抬肩,甚則面青、肢冷等,可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時不等,其過程完全體現(xiàn)了風邪致病特點。又如咳嗽變異型哮喘,臨床以咳嗽為主癥,并見咽和氣道發(fā)癢,呈刺激性嗆咳或痙攣性咳嗽,咳嗽劇烈,干咳少痰,遇冷空氣或異味刺激則突發(fā)或加重等,晁師認為仍屬風邪為患,根據(jù)其發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)將其命名為“風咳”。而某些被西醫(yī)診為慢性咽炎、慢性氣管炎的咳嗽,多由上呼吸道高敏狀態(tài)所致,亦屬“風咳”范疇。治療上,晁師采用疏風宣肺法,并擬經(jīng)驗方“風咳一號方”,含炙麻黃、紫蘇葉、牛蒡子、蟬蛻、地龍、紫菀、前胡、五味子、苦杏仁等。
2 清肺化痰法
本法用于痰熱壅肺證,常見于急性肺炎、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)感染等疾病。其病機多為平素脾胃虛弱,加之嗜食肥甘辛辣,釀生痰濕或痰熱,壅遏于肺；或外邪犯肺,入里化熱；或內(nèi)有痰熱,復感外邪,內(nèi)外相合；或他臟之熱上襲于肺(如木火刑金),皆可導致痰熱壅(郁)肺證,而見咳嗽或喘促、痰黃黏稠、胸中煩熱,或身熱面赤、尿赤便干、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等。晁師辨證予以辛寒清熱、苦寒瀉熱、瀉肝清肺等清肺化痰之法。方用麻杏石甘湯、清金化痰湯、瀉白散、黛蛤散、蒿芩清膽湯、瓜蔞薤白半夏湯等化裁。清肺化痰法為臨床常用之法,以上方劑亦是臨證常用之方,但晁師對藥物劑量、配伍,把握準確、用之到位,大膽謹慎。
3 溫肺化飲法
本法源自張仲景《傷寒雜病論》,代表方有小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯,用于治療咳嗽上氣、溢飲、支飲屬于寒飲伏肺證者。其中,小青龍湯主要用于咳嗽上氣、支飲、溢飲等內(nèi)傷雜病和外感風寒的咳喘證。這些病證臨床證候表現(xiàn)雖不盡相同,但病機則基本相似,如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“傷寒表不解,心下有水氣”、《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“心下有水”等,說明水飲內(nèi)停為其內(nèi)因,而外感寒邪為其外因。平素內(nèi)有痰飲之人,外感風寒之邪,外寒內(nèi)飲相合上迫于肺,使肺氣不利,出現(xiàn)咳嗽、喘憋、喉中哮鳴等。若日久不已,由肺及脾、腎,甚而及心,致水聚更甚,加重病情。小青龍湯類方具有溫肺化飲、解表散寒、止咳平喘之效,晁師用治多種疾病見有喘咳癥狀者,如急慢性支氣管炎、支氣管哮喘等。若表邪較重者,加荊芥、紫蘇葉、蟬蛻、地龍、僵蠶等疏風解痙藥以增宣肺止咳之力；發(fā)熱不退或痰熱較重者,加石膏、知母、魚腥草、金蕎麥等清熱化痰藥；兼脾胃虛弱、痰阻氣滯者,合平胃散、四君子湯之類。
4 補肺益腎法
肺與腎關系密切,肺為氣之主,腎為氣之根,肺主吸氣,腎主納氣,肺為水之上源,腎為水之下源。肺病可損傷腎臟,腎病也可累及肺臟。肺病日久,母病及子,出現(xiàn)肺腎兩虛證,臨床多見肺腎氣虛和肺腎陰虛2種病理狀態(tài)。肺腎氣虛,可見呼吸喘促、張口抬肩、咳逆倚息不得臥、聲低氣怯、小便清長或不利、甚則水腫等,晁師常用六君子湯合蘇子降氣湯等方加減；肺腎陰虛可見干咳無痰或少痰、或痰中帶血、咳逆喘促,或見潮熱盜汗、腰膝酸軟、五心煩熱等癥,治以養(yǎng)陰清肺湯或百合固金湯加枸杞子、山萸肉、紫河車或左歸丸等滋補腎陰之品。
5 補肺通絡法
肺朝百脈,助心行血,肺氣通過升降出入運動,輔助心臟推動和調(diào)節(jié)血液在脈管中運行。若肺氣虛弱或受損,升降出入功能失常,則血行不暢,瘀阻脈絡。如肺間質(zhì)纖維化即因患者平素脾肺兩虛,氣陰不足,或由外邪犯肺,傷及氣陰,血行不暢,痰瘀阻絡所致本虛標實之證,臨床可見咳嗽喘憋、動喘明顯、干咳或少痰等癥狀,據(jù)此,晁師提出了“瘀血肺萎”病機說；另外,慢性阻塞性肺疾病晚期易出現(xiàn)多臟虛衰、痰瘀阻絡之虛中夾實、虛實夾雜之證。治療上,晁師制定了補氣益陰、扶助正氣、化痰活血、祛瘀通絡等方法,藥用太子參、黃芪、麥冬、五味子、白芍、僵蠶、地龍、穿山龍、丹參、紫蘇子、萊菔子、瓜蔞、薤白、桂枝等,佐以止咳平喘之品。
6 溫陽利水活血法
本法用于治療水凌心肺證,為肺源性心臟病晚期心功能衰竭患者常見證候。肺病日久,遷延不愈,必損心腎,腎之精氣受損,不但出現(xiàn)腎失攝納所致呼多吸少等癥狀,亦可出現(xiàn)心腎陽衰,水無所主,水氣泛濫,導致上凌心肺證及痰瘀阻滯證,見咳逆倚息不能平臥、心悸氣短、咯痰稀白、面目肢體浮腫、形寒肢冷、面色晦滯、唇舌紫黯、苔白滑、舌下靜脈曲張、脈沉細數(shù)或結(jié)代等。晁師認為此乃虛多實少之證,治當溫陽扶正為主,輔以利水活血之法。常選用苓桂術(shù)甘湯、真武湯、葶藶大棗瀉肺湯加減,并合用瓜蔞薤白半夏湯,并酌加當歸、丹參、桃仁等活血化瘀之品。
7 通腑瀉肺開竅法
肺與大腸相表里,肺的宣肅有利于大腸傳導,反之,大腸傳導通降正常,也有助于肺的宣肅。因此,大腸傳導失司,腑氣不通,必然影響肺氣宣發(fā)與肅降,進而又會影響大腸傳導,形成惡性循環(huán)。如急性呼吸窘迫綜合征常見呼吸窘迫、喘促氣急、胸盈仰息,脘腹脹滿、煩躁不安、甚則神昏等,肺性腦病表現(xiàn)為神志模糊、呼吸急促、痰黃黏稠、大便秘結(jié)、面唇青紫等癥。常用藥物為承氣湯加杏仁、紫菀、梔子、魚腥草、竹瀝汁、瓜蔞等。如晁師曾治1 例急性壞疽性闌尾炎導致麻痹性腸梗阻伴急性呼吸窘迫綜合征,患者已出現(xiàn)神識不清、撮空理線、躁擾不寧、腹大如鼓、喘促氣急之危境。晁師用大黃、厚樸、枳實、芒硝、紫菀各15 g,水煎鼻飼；另予蔥白、鮮生姜、小茴香共搗為泥,敷臍；再予木香、焦檳榔、青皮、熟大黃,水煎灌腸。終使患者轉(zhuǎn)危為安。其用藥特點在于大承氣湯中少加宣肺行氣之品,寓“提壺揭蓋”之意；又以辛溫通陽之品敷臍以運三焦之氣,不專宣肺而肺氣自宣,在腑氣通暢的同時,急性呼吸窘迫綜合征亦隨之緩解。
8 清肺滌痰開竅法
本法主要用于肺心病晚期合并肺性腦病或肺心病繼發(fā)感染患者,此類患者病情危重,證候多變,易出現(xiàn)痰濁阻肺、蒙蔽清竅之證,癥見呼吸急促、痰聲漉漉、神昏譫語,或神志昏迷、面唇青紫、肢冷汗出、脈弦數(shù)或滑數(shù)。法當清肺滌痰、醒腦開竅,方以滌痰湯合用安宮牛黃丸或蘇合香丸化裁。晁師曾治1 例80歲女性患者,慢性咳喘30 余年,因急性加重神志不清2 h 入院,癥見神志不清、喘息汗出、痰聲漉漉、口唇紫紺、下肢浮腫、大便2 d 未行。晁師診為肺脹,辨為痰瘀閉竅證。治以清熱滌痰醒腦開竅法,予滌痰湯加減煎湯鼻飼,配合靜脈滴注醒腦靜注射液等治療3 d,患者蘇醒后改以健脾化痰、活血化瘀法鞏固療效。
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