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來源：影像三人行

肺內(nèi)淋巴瘤

　　淋巴瘤病是源于全身淋巴組織的常見惡性腫瘤，分霍奇金與非霍奇金淋巴瘤。肺內(nèi)淋巴瘤可為繼發(fā)于全身淋巴瘤的一部分，或僅原發(fā)于肺組織。其中繼發(fā)于全身淋巴瘤的較為多見，而僅有肺實(shí)質(zhì)改變而無縱隔、肺門和其他部位淋巴病變的原發(fā)肺組織的淋巴瘤極為少見，僅占5%，其惡性程度也較低。

【病理特點(diǎn)】

　　肺內(nèi)淋巴瘤的分型與其他部位淋巴瘤分型一樣，分霍奇金與非霍奇金淋巴瘤。肺內(nèi)淋巴瘤主要侵犯肺間質(zhì)和支氣管粘膜下的淋巴組織。侵犯肺間質(zhì)的淋巴瘤主要是從肺門開始沿支氣管、血管間質(zhì)向外蔓延、擴(kuò)展，對支氣管腔的侵犯較少，很少引起管腔狹窄，對肺泡侵犯主要是肺泡壁的增厚，最終整個(gè)肺泡腔被腫瘤組織替代。侵犯支氣管粘膜下的淋巴瘤主要是在支氣管腔內(nèi)形成結(jié)節(jié)樣病灶，致管腔狹窄、阻塞，但病變一般較為局限。

【臨床表現(xiàn)】

　　部分病人可無明顯的臨床癥狀，但多數(shù)病人有咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛、胸悶、發(fā)熱等癥狀，如為繼發(fā)性肺內(nèi)淋巴瘤還可有全身淺表淋巴結(jié)腫大，及肝、脾腫大、貧血等肺外癥狀。

【CT表現(xiàn)】

　　肺內(nèi)淋巴瘤不管是原發(fā)性還是繼發(fā)性一般在CT上可歸納為以下幾種類型：

　　(1)結(jié)節(jié)腫塊型：可為單發(fā)或多發(fā)。原發(fā)性淋巴瘤多為單發(fā)性結(jié)節(jié)腫塊，表現(xiàn)為肺內(nèi)輪廓清楚、邊緣光整的軟組織腫塊，病灶發(fā)展緩慢，內(nèi)可見支氣管充氣征：如為繼發(fā)性的單發(fā)結(jié)節(jié)則邊緣毛糙，可見小毛刺及衛(wèi)星狀小結(jié)節(jié)。多發(fā)性結(jié)節(jié)腫塊在原發(fā)性及繼發(fā)性淋巴瘤中均可出現(xiàn)，結(jié)節(jié)大小不一，直徑1～10mm，以雙肺中下野多見，內(nèi)密度不均勻可見空洞液平或充氣支氣管征，邊界多不清晰，周圍可見小片樣磨玻璃影(圖3-173～3-175)。

　　 (2)支氣管、血管、淋巴管型：本型在非霍奇金淋巴瘤中多見，主要為繼發(fā)性肺內(nèi)淋巴瘤。CT表現(xiàn)為以肺門及中肺野為主的，沿支氣管、血管紋理呈發(fā)散性分布的小斑狀影或線狀及網(wǎng)格狀影。并可見有多發(fā)粟點(diǎn)樣結(jié)節(jié)影沿支氣管周圍分布，是為繼發(fā)性肺內(nèi)淋巴瘤的特征性表現(xiàn)（圖3-176，圖3-177）。

　　 (3)肺炎肺泡型：肺炎肺泡型較為少見，僅占13%，表現(xiàn)為雙側(cè)肺野內(nèi)呈節(jié)段性或非節(jié)段性的肺實(shí)變影，可跨葉存在，邊界不清，密度不均，可見支氣管充氣征。類似于大葉性肺炎的表現(xiàn)（圖3-178）。

　　(4)粟粒型：最為少見的一個(gè)類型，僅占6%左右，表現(xiàn)為雙肺彌漫性粟粒狀結(jié)節(jié)影，以中肺野較為集中，小結(jié)節(jié)直徑小于1mm，邊緣多數(shù)清晰，很少有融合(圖3-179)。

　　在肺內(nèi)淋巴瘤中以上幾型大多混合存在，獨(dú)立表現(xiàn)少見。此外，繼發(fā)性肺內(nèi)淋巴瘤還常見縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大及胸腔積液。

圖3-173肺內(nèi)淋巴瘤腫塊型

右肺上葉巨大包塊，密度均勻，中心有部分強(qiáng)化明顯縱隔肺門淋巴結(jié)增大

圖3-174肺內(nèi)淋巴瘤腫塊結(jié)節(jié)型

右肺下葉有一結(jié)節(jié)影，密度均勻，邊緣光整

圖3-175肺內(nèi)淋巴瘤腫塊結(jié)節(jié)型

肺淋巴瘤多發(fā)表現(xiàn) 右肺下葉、中葉結(jié)節(jié)影，左肺下葉包塊影

【CT要點(diǎn)】

(1) CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣，一般可分為結(jié)節(jié)腫塊型、支氣管血管淋巴管型、肺炎肺泡型、粟粒型。且以上4型多混合存在。

(2)肺內(nèi)淋巴瘤可分為原發(fā)型或繼發(fā)型，原發(fā)性以結(jié)節(jié)腫塊型多見。

(3)繼發(fā)性除以上4種表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。

圖3-176肺內(nèi)淋巴瘤支氣管、血管、淋巴管型

雙肺下葉沿支氣管、肺血管分布不規(guī)則小斑狀影，密度不均，邊緣模糊。雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大。右側(cè)胸腔積液

圖3-177肺內(nèi)淋巴結(jié)

右肺上葉沿肺紋理分布的條索狀影，形態(tài)不規(guī)則，密度不均

圖3-178肺內(nèi)淋巴瘤肺炎肺泡型

左肺上葉見斑片狀影，密度不均，邊緣模糊縱隔肺門淋巴結(jié)明顯診斷

圖3-179肺內(nèi)淋巴瘤粟粒狀型

雙肺彌漫性粟粒狀影，分布不均，大小不均，密度不均，右肺上葉尖后段有小斑狀影

【診斷與鑒別診斷】

在本病CT診斷中需與以下疾病相鑒別：

　　(1)假性淋巴瘤：認(rèn)為是一種良性炎性淋巴細(xì)胞浸潤或?yàn)榈投确腔羝娼鸩?。女性多見，病理上是以成熟小型淋巴?xì)胞為主的炎性浸潤，有生發(fā)中心，形成淋巴濾泡。CT上常好發(fā)于胸膜旁、肺門旁的結(jié)節(jié)或斑片灶，邊界不清，內(nèi)可見支氣管充氣征，可長期不變或生長緩慢。無縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大。

　　(2)淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎：是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的一種，為良性炎癥性間質(zhì)性病變。肺間質(zhì)內(nèi)見成熟淋巴細(xì)胞浸潤。CT表現(xiàn)為雙肺廣泛的肺間質(zhì)纖維增生，呈細(xì)線狀或網(wǎng)格狀影，內(nèi)可見小結(jié)節(jié)影，以雙下肺為主。

　　(3)轉(zhuǎn)移性肺痛：多有惡性腫瘤病史。血行轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為雙肺單發(fā)或多發(fā)大小不一的結(jié)節(jié)灶，邊緣清晰；淋巴道轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為肺門增大，以肺門為中心向外周呈發(fā)散狀的網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)影。

　　總之，對于繼發(fā)性肺內(nèi)淋巴瘤根據(jù)在全身各組織淋巴結(jié)腫大的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以上肺內(nèi)改變診斷并不難。而對于原發(fā)性的診斷則較為困難，需活檢獲得病理依據(jù)。

美編：影像三人行　

邵逸夫醫(yī)院放射科

邵逸夫醫(yī)院放射科是浙江省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)影像學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)基地、浙江大學(xué)博士、碩士學(xué)位授予點(diǎn)。放射科設(shè)備先進(jìn)，擁有最新型號的高場強(qiáng)磁共振機(jī)、CT機(jī)和血管造影機(jī)等尖端醫(yī)療設(shè)備，竭誠為廣大患者提供包括心胸乳腺、神經(jīng)骨肌、腹部影像各亞專業(yè)的影像診斷服務(wù)，同時(shí)也開展神經(jīng)介入、外周血管介入、腫瘤介入為主的各種介入性診斷治療。

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