病例提供：協(xié)和八 影像解析：柴斯特
簡(jiǎn)要病史：M/70，吞咽困難1年余，逐漸加重，行食管鋇餐造影結(jié)果如下：
下面四副圖像是我制作的標(biāo)注版
診斷:食管中段食管癌（病理組織學(xué)分型：鱗癌可能性大 分期：中晚期 形態(tài)學(xué)分型：縮窄型）
影像解析：影像表現(xiàn)：食管上段擴(kuò)張，中段呈細(xì)線樣狹窄（第一副圖可以看出：狹窄起始于主動(dòng)脈弓上緣以下水平），長(zhǎng)約4-5cm左右（仔細(xì)觀察第二幅圖：狹窄段約兩個(gè)胸椎高度），病變食管黏膜線消失，腔內(nèi)可見(jiàn)小龕影，食管上段和下段黏膜正常，與正常組織分界清晰，依據(jù)影像表現(xiàn)考慮食管癌可能大。眾所周知食管癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，好發(fā)于40歲以上，且性別有明顯差異，男性多于女性，臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難。故結(jié)合該患者為老年男患，癥狀為進(jìn)行性加重的吞咽困難，為食管癌典型臨床表現(xiàn)，因此進(jìn)一步支持食管癌。此外食管癌的好發(fā)部位為：中段>下段>上段，與該患者食管癌的部位正好吻合，而食管癌的組織學(xué)分型以鱗癌最為多見(jiàn)（達(dá)90%以上），上中段食管癌更是多為鱗癌，故而推斷該患者食管癌（鱗癌可能性大）。由于其上消化道造影表現(xiàn)為環(huán)形線樣狹窄，且狹窄上段食管明顯擴(kuò)張，因此推斷該患者食管癌應(yīng)該呈環(huán)形生長(zhǎng)，侵潤(rùn)食管全周，使食管呈向心性狹窄，故考慮該患者食管癌應(yīng)該屬于中晚期，為中晚期病理形態(tài)學(xué)分型的縮窄型。
鑒別診斷：
1.賁門(mén)失馳緩癥：其影像學(xué)表現(xiàn)為上段食管明顯擴(kuò)張，狹窄多位于食管下段（即距離賁門(mén)較近，這也就是這疾病名字的由來(lái)），典型表現(xiàn)為鳥(niǎo)嘴狀或者漏斗狀狹窄，管壁柔軟，邊緣光滑，粘膜正常。此外其好發(fā)年齡最常見(jiàn)于20-40歲，臨床癥狀表現(xiàn)為間歇性吞咽困難，與該患者的發(fā)病年齡、狹窄部位、吞咽困難進(jìn)行性加重及影像學(xué)表現(xiàn)明顯不符，所以可以排除此病。
2.燒傷性食管炎：其影像學(xué)表現(xiàn)也可以表現(xiàn)為食管狹窄，且其狹窄段多位于主動(dòng)脈弓下，呈向心性，范圍較長(zhǎng)，可連續(xù)，也可間斷，邊緣可光整或輕度不規(guī)則，有時(shí)正常食管與食管狹窄可表現(xiàn)為“鼠尾狀”改變，同樣可以出現(xiàn)狹窄段以上食管擴(kuò)張，但有別于其他食管疾病的是燒傷性食管炎一般全段食管均有所累及，所以其狹窄段往往是彌漫性的，甚至可以累及胃粘膜。而此患者的影像表現(xiàn)其狹窄只累及食管中段，所以不太符合燒傷性食管炎影像學(xué)表現(xiàn)。此外燒傷性食管炎引起的吞咽困難癥狀多在急性期最為嚴(yán)重，而無(wú)進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，因此可排除燒傷性食管炎。
3.多發(fā)食管憩室：其上消化道造影表現(xiàn)為下垂的囊?guī)?，邊緣光滑，向左?cè)突出者多見(jiàn)，而此患者上消化道造影無(wú)此表現(xiàn)，另外食管憩室的吞咽困難癥狀也不是進(jìn)行性加重的，因此也可以排除食管憩室。
4.食管痙攣：其上消化道造影表現(xiàn)為食管中下段鋇劑通過(guò)受阻或者延緩，食管表現(xiàn)為多個(gè)環(huán)形收縮，兩側(cè)邊緣多不對(duì)稱(chēng)，有的不對(duì)稱(chēng)邊緣表現(xiàn)為波浪狀改變，管壁光滑，柔軟，黏膜皺襞正常，與此患者的影像表現(xiàn)明顯不符，同樣，此病的臨床癥狀也是非進(jìn)行性的吞咽苦難，故可以排除此病。
亮點(diǎn)在哪里：個(gè)人認(rèn)為該病例的鑒別診斷要點(diǎn)在于患者的病史中描述其吞咽困難為進(jìn)行性加重！僅此一點(diǎn)基本可以瞬間秒殺其他！
1、影像診斷如同偵探破案，你掌握的資料越多（如患者病史、疾病流行病學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)等），那么最后你的推理分析就越可能接近真相！
2、影像的解析和推理一定要密切結(jié)合臨床，有時(shí)候簡(jiǎn)單的臨床病史就可能是最重要的鑒別依據(jù)！
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