最近太忙，也只能忙里擠擠時(shí)間看看中醫(yī)書，這不是我崇尚的狀態(tài)，但愿早點(diǎn)結(jié)束這種尷尬吧！
全書醫(yī)理深入淺出，醫(yī)案示人以巧；語(yǔ)言輕松活潑，不乏幽默風(fēng)趣，具有較強(qiáng)的可讀性。
今天我們聊一聊最近讀的余國(guó)俊教授所寫的《我在美國(guó)講中醫(yī)》這本書。余先生是四川名醫(yī)，他的老師江爾遜是一位經(jīng)方大家，臨床強(qiáng)調(diào)方證相應(yīng)與辨證論治結(jié)合。余先生也繼承了江爾遜的這個(gè)臨床理念。全書是余國(guó)俊教授在美國(guó)開展中醫(yī)講座的內(nèi)容，非常精彩。讀完全書，我的總體感是優(yōu)秀的中醫(yī)需要多重思維的結(jié)合和整合，如方證相應(yīng)和辨證論治相結(jié)合；經(jīng)方與時(shí)方相結(jié)合；師承經(jīng)驗(yàn)與私淑經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合；老師講解與自身思考相結(jié)合；中醫(yī)臨床與西醫(yī)理論技術(shù)相結(jié)合；繼承與創(chuàng)新相結(jié)合等等。本文就從這些結(jié)合點(diǎn)談?wù)勛约旱淖x書體會(huì)吧。
1.方證相應(yīng)和辨證論治相結(jié)合
辨證論治是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，但是傳統(tǒng)的辨證論治有一定不足。因?yàn)楸孀C論治還是有很多困惑的，辨證的質(zhì)量受到很多很多客觀主觀的因素影響。比如醫(yī)生的學(xué)術(shù)水平，學(xué)術(shù)見解，還有臨床思維，臨床經(jīng)驗(yàn)等等，這樣導(dǎo)致即使對(duì)于同一個(gè)患者，同一疾病階段，不同的醫(yī)生就可能作出不同論治。也有一些病人會(huì)埋怨別的醫(yī)生，老先生常常用一句話安撫病人，“中醫(yī)有各家學(xué)說，各有各的思路，各有千秋，并無長(zhǎng)短?！绷硗?，辨證的結(jié)果就是要用方，如果辨證清楚之后，選方也有可能產(chǎn)生極大的困惑，為什么呢？因?yàn)?/span>可供選擇方劑太多太多。
方證相應(yīng)，就是“有是證用是方”，主要是經(jīng)典的“證”或“癥”與方對(duì)應(yīng)。江爾遜先生講課時(shí)曾反復(fù)強(qiáng)調(diào)：方證對(duì)應(yīng)與辨證論治可互補(bǔ)。如果能辨證論治結(jié)合方證對(duì)應(yīng)，便容易突出主證，并抓住證候特征，從而選擇高效方。這也更容易掌握病機(jī)，也避免了窮理盡性依葫蘆畫瓢的機(jī)械或者陷入玄學(xué)漩渦或?qū)μ?hào)入座。
方證對(duì)應(yīng)是準(zhǔn)確運(yùn)用經(jīng)方，獲取高效的一條捷徑。比如吳茱萸湯方證：干嘔吐涎沫，頭痛者。臨床見到此證用吳茱萸湯，效如桴鼓，這就是符合方證相應(yīng)。但是臨床傳統(tǒng)方證相應(yīng)并不能解決所有的臨床問題，這時(shí)候要會(huì)辨證，也要會(huì)變通。
為什么要結(jié)合呢？因?yàn)樗麄兏饔袃?yōu)劣，如果僅僅堅(jiān)持機(jī)械的方證對(duì)應(yīng)，依葫蘆畫瓢的方證對(duì)應(yīng)，就是對(duì)號(hào)入座，就容易發(fā)生不良反應(yīng)，治療的疾病譜也受限。傳統(tǒng)的辨證論治，強(qiáng)調(diào)了理法方藥，絲絲入扣，有優(yōu)勢(shì)，但容易偏頗。兩者緊密結(jié)合，才能揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短。
書中舉了很多很多的精彩病例，都提示了江老和余國(guó)俊教授臨床的思路。有方證相應(yīng)，有辨證論治，也有兩者結(jié)合。
比如江老用四逆加人參湯治療霍亂。這個(gè)病人霍亂，吐血，四肢厥逆，脈微細(xì)欲絕。使用兩劑癥狀好轉(zhuǎn)、脈出，但是后來病人繼而出現(xiàn)高熱，神志恍惚，口舌干燥，脈洪數(shù)。這時(shí)候，如果對(duì)號(hào)入座的話，可能會(huì)使用大承氣湯，因?yàn)榕R床考慮少陰病三急下證，但江老使用了白虎加人參湯。江老也反復(fù)強(qiáng)調(diào)，運(yùn)用經(jīng)方，實(shí)行方證對(duì)應(yīng)，絕不能死記條文對(duì)號(hào)入座，要病證合刊。首抓主癥，但是疾病的主癥不是固定不變，不可守方到底，不可思維停滯。對(duì)于西醫(yī)的病名診斷還是要根據(jù)中醫(yī)的傳統(tǒng)理論，客觀全面，細(xì)致的，進(jìn)行分析。
文中還有很多很多江老的經(jīng)驗(yàn)。比如說使用真武湯加葫蘆巴治療腎氣虛寒的臍中痛；使用當(dāng)歸芍藥散治療婦人右下腹疼痛，有時(shí)候這個(gè)疼痛可能是闌尾炎。
在人參應(yīng)用方面江老亦很有經(jīng)驗(yàn)。那什么時(shí)候用人參呢？氣虛津傷要用；陰竭亡陽(yáng)的危重癥，更是必須要用，人參確實(shí)是扶危持顛的救命藥。
江老還有使用桃核承氣湯治療濕溫病的下焦蓄血的經(jīng)驗(yàn)；使用黃連阿膠湯治療溫?zé)嶂匕Y的中毒并發(fā)的敗血癥合并蛛網(wǎng)膜下腔出血；使用大柴胡湯治療右脅絞痛；使用烏梅丸治療久痢；使用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯治療臍周疼痛。
2.背誦經(jīng)典與臨床理解相結(jié)合
江老在晚年提出學(xué)習(xí)張仲景心得體會(huì)。用16個(gè)字概括就是：讀書與臨床相結(jié)合，理解與背誦不偏廢。這里面要注意，要背誦原文，要忠于原文，還要正確對(duì)待后世的一些見解，還要重視臨床使用后的反饋。
如烏梅丸不應(yīng)該是僅僅蛔厥，厥也不只見于手足厥冷，也可以指突然昏倒，不省人事。這背后應(yīng)該意識(shí)到，張仲景定義的“厥者，陰陽(yáng)氣不相順接。”
江老還根據(jù)真武湯方證，用以治療心悸。經(jīng)典的條文是82條和316條。組方：茯苓，芍藥，各三兩，白術(shù)，生姜，炮附子。一般認(rèn)為，真武湯的基本病機(jī)是脾腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停。但是這里面的君藥是附子還是茯苓，都是有爭(zhēng)議的。在治療水腫病時(shí)，若脾腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停單獨(dú)用，真武湯，效果可能不好，可合用五苓散。如果效果還不好的話，要加宣肺，麻黃、杏仁、蘇葉、防風(fēng)。這些都是在經(jīng)典學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)所得。
比如我們都知道大柴胡湯可以治療膽道胰腺炎癥性的疾病，但里面需要講究的是大黃的劑量，大柴胡湯大黃二兩，而大承氣湯大黃四兩、芒硝三合，而這個(gè)里面一兩約等于15克，芒硝的劑量大約需要30到60克。
江老還曾經(jīng)使用通脈四逆湯治療亞硝酸鹽中毒。傷寒論317條：少陰病下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，其人面色赤腹痛，但手足冷脈微，通脈四逆湯主之。這個(gè)里面的里寒外熱四個(gè)字，是對(duì)陰盛格陽(yáng)證基本病機(jī)的概括。那通脈四逆湯和四逆湯還是有差別的。差別就是在劑量上。通脈四逆湯，甘草二兩，附子大的一枚，干姜三兩，強(qiáng)人可用四兩。四逆湯中甘草二兩干姜一兩半，附子一枚，所以通脈四逆湯回陽(yáng)救逆更強(qiáng)更明顯。
3.臨床重視疾病與重視體質(zhì)相結(jié)合
一名好的醫(yī)生，不僅僅看到了疾病，更多的要重視人。1996年，世界衛(wèi)生組織宣布，21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)不應(yīng)該繼續(xù)以疾病為主要研究對(duì)象。而是應(yīng)該以人，以患病的人為研究對(duì)象。這與黃煌老師提出的臨床辨人非常相一致。
余先生在這里面提到了關(guān)于中西之間的差別，有人認(rèn)為中西都是強(qiáng)調(diào)整體，但是西醫(yī)強(qiáng)調(diào)了疾病的診斷治療的細(xì)化和全面化，只是提示臨床的全面性。比如說，病人出現(xiàn)牙痛，你要考慮是心梗，出現(xiàn)上腹部的不適，也要考慮是不是心血管的疾病。那這里面體現(xiàn)的是西醫(yī)的較全面性，但并不屬于整體性。這也讓我對(duì)中醫(yī)整體觀念有更深刻理解。
文中講到了虛人感冒時(shí)用小柴胡湯。小柴胡湯方證，蘊(yùn)含著虛人感冒的基本病機(jī)。比如傷寒論97條：血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏。這個(gè)是少陽(yáng)病的病機(jī)，病因也是虛人感冒的病因病機(jī)。小柴胡湯的作用就是“上焦得通，津液得下，胃氣因和。”臨床上使用也不一定要加減。
4.臨床思考總結(jié)與繼承創(chuàng)新相結(jié)合
余先生還提到方證對(duì)應(yīng)有助于挖掘運(yùn)用幾近埋沒的高效經(jīng)方。這是他根據(jù)經(jīng)方方證相應(yīng)理論特點(diǎn)結(jié)合臨床的思考，是繼承和創(chuàng)新相結(jié)合的體現(xiàn)。
比如說使用侯氏黑散、續(xù)命湯治療中風(fēng)。古今錄驗(yàn)中的續(xù)命湯，非常的神妙。方中人參、甘草、川芎、當(dāng)歸是取八珍湯一半；川芎與當(dāng)歸組成佛手散；方中的麻黃桂枝，杏仁甘草，就是麻黃湯，主要發(fā)散在表之邪，這還是還魂湯。還有兩味非常重要就是石膏和干姜，而這兩個(gè)藥的作用主要是調(diào)理脾胃之陰陽(yáng)。
當(dāng)然臨床上還有很多病人難以尋找到經(jīng)典的方證，或者治療棘手，這時(shí)主要需要根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)文獻(xiàn)記載，根據(jù)前人的傳下來的經(jīng)驗(yàn)，思考、總結(jié)、歸納，同樣可以篩選出高效的方劑。比如在治療風(fēng)寒咳嗽的時(shí)候，我們有很多的方劑可以選擇，杏蘇散，止嗽散，金沸草散。江老認(rèn)為金沸草散治療咳嗽，療效高于其他方劑。那這里面的主方，旋覆花，白芍，甘草三味藥配伍后的特性作用非常的強(qiáng)。方證對(duì)應(yīng)的思路還需要延伸和推廣到時(shí)方的應(yīng)用中。比如，香附旋覆花湯主要是香附，旋覆花，紫蘇子，廣陳皮，茯苓，半夏，苡仁。這個(gè)香附旋覆花湯的方證包括了胸脅牽涉作痛，而不是苦滿，主要是由于有形水飲停聚胸脅，偏于半里。而小柴胡湯方證，胸脅苦滿，但不會(huì)遷涉作痛，是偏于半表。
再比如三仁湯，這是吳鞠通的方子。三仁湯清開上焦肺氣。蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化。這個(gè)方子主要是用來去濕的。江老也常常用這個(gè)方子來治療慢性腎炎，蛋白尿。常守服三仁湯兩個(gè)月以上。江老認(rèn)為方中可以是去白寇仁加桔梗來宣肺，在在古代桔梗被稱為藥之舟楫。其次可加制附片干姜，因?yàn)橛泻芏嗖∪藢儆陉?yáng)虛氣滯濕熱蘊(yùn)結(jié)。還有使用三仁湯常舍舌從癥，舍脈從證。三仁湯和小柴胡合用就是柴仁湯，三仁湯加柴胡、黃芩，目的是使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”。江老總結(jié)三仁湯方證：濕蘊(yùn)熱蒸，頭重身困，胸悶脘痞者，疏利氣機(jī)，宣暢三焦，三仁湯主之；陽(yáng)虛失溫家，加熟附片干姜。
書中還講了豁痰丸方證：咳逆上氣，咽喉不利，痰涎稠粘咳吐不爽，胸悶氣喘，口干欲飲，水入則吐者，痰熱壅肺傷津液，清肺豁痰，潤(rùn)燥生津，豁痰丸主之。該方出自于唐宗海。江老認(rèn)為豁痰丸來源于《金匱要略》的麥門冬湯。麥門冬湯方證原文：咳逆上氣，咽喉不利，止逆、下氣者麥門冬湯主之。這個(gè)豁痰丸主要用于痰熱壅肺傷津的危重癥。這個(gè)里面需要重用竹瀝。方中有14味藥，桔梗、甘草、射干、白茅根、茯苓，可以袪痰利咽、清熱散結(jié)。當(dāng)歸、杏仁、枳殼可以止咳定喘，寬胸暢膈。知母、天花粉丶瓜蔞霜丶麥冬、石斛可以滋肺，潤(rùn)燥養(yǎng)陰生津。
還有歸脾丸方證：胃脘長(zhǎng)期隱痛，喜溫喜按。饑時(shí)加重，得食暫安者，心脾氣血虧虛，不榮則痛也，健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血，歸脾湯主之。
5書中還另外總結(jié)了十個(gè)時(shí)方方證特點(diǎn)
善于總結(jié)是名醫(yī)的特征，其實(shí)張仲景本身就是一位善于總結(jié)的醫(yī)家，他提到的“勤求古訓(xùn)，博采眾方”“撰用素問九卷，八十一難......”，體現(xiàn)了他善于總結(jié)的優(yōu)勢(shì)，我認(rèn)為張仲景是一位綜述撰寫的高手，這也是繼承的重要性，相對(duì)于現(xiàn)代中醫(yī)評(píng)估,寫一篇很好的綜述是一項(xiàng)必備的技能，而那些所謂的科研創(chuàng)新是極為次要的。當(dāng)然將時(shí)方或者自擬方轉(zhuǎn)化確定相應(yīng)的方證需要有經(jīng)驗(yàn)、思考、膽識(shí)、閱歷等等來支撐。欣賞江爾遜和余國(guó)俊兩位經(jīng)方家的總結(jié)歸納能力。
第一首，加味喉科六味湯方證：風(fēng)燥傷津，咽喉失濡，喉癢嗆咳，越咳越癢，痰少難咯者，祛風(fēng)潤(rùn)燥，宣肺祛痰，加味喉科六味湯。（喉科六味湯組成荊芥，防風(fēng)，桔梗，甘草，薄荷，僵蠶。加味蟬衣、蘇葉、木蝴蝶）
第二方，江氏金沸草散方證：風(fēng)寒戀肺，肺失宣肅，咽癢咳嗽，痰少難咯者，無論新久，均須疏散風(fēng)寒、宣肅肺氣，江氏金沸草散主之。喉源性咳嗽效果不佳。（組成：旋復(fù)花，白芍，甘草，法半夏，茯苓，陳皮，杏仁，白芥子，荊芥，前胡，桔梗。）
第三方，加味柴葛解肌湯方證：小兒感冒，客寒包火，惡寒漸輕，身熱增盛，肢楚鼻干，神倦煩躁者，疏散風(fēng)寒，清透里熱，加味柴葛解肌湯主之。（陶氏柴葛解肌湯+青蒿、仙鶴草）
第四方，小兒食積咳嗽湯方證：小兒食積，胃失和降，上逆沖肺，晝咳較輕，夜咳加重，寐差納少，舌紅苔黃膩者，消食化痰，和胃降逆，小兒食積咳嗽方主之。（組成：柴胡、黃芩、法半夏、茯苓、陳皮、白術(shù)、焦山楂、焦神曲、焦麥芽、焦檳榔、連翹，以小柴胡湯合二陳湯+消食導(dǎo)滯清熱）
第五方，瓜蔞散方證：郁火傷肝，肝氣燥急，不得發(fā)越，皮膚簇集水皰，脹痛灼熱者，帶狀皰疹也。舒肝潤(rùn)躁，通絡(luò)緩急，瓜蔞散主之。（組成：瓜蔞仁30-50g，瓜蔞殼10-20g，紅花10g，生甘草10g）
第六方，甘露飲合封髓丹方證：陰津虧虛，濕熱蘊(yùn)蒸，發(fā)為口瘡者，滋養(yǎng)陰津，清化濕熱，補(bǔ)土伏火，甘露飲合封髓丹（甘露飲：生地20g、熟地20g、天冬20g、麥冬20g、石斛15g、枳殼10g、黃芩10g、茵陳10g、枇杷葉15g；封髓丹：砂仁6g，焦黃柏10g，生甘草10g）
第七方，靖眩湯方證：風(fēng)火痰虛綜合為患，頭暈?zāi)垦＃Q嘔惡者，熄風(fēng)清火，健脾化痰，靖眩湯主之。（柴胡、黃芩、半夏、黨參、甘草、大棗、生姜、陳皮、茯苓、白術(shù)、澤瀉、天麻、鉤藤、菊花。此方為小柴胡、二陳湯、澤瀉湯加天麻、鉤藤、菊花。）
第八方，益氣聰明湯方證：脾虛氣陷，陰火上沖，目昏暗，目失聰者，健脾益氣，升陽(yáng)散火，益氣聰明湯主之。（黃芪、黨參、升麻、葛根、蔓荊子、白芍、焦黃柏、炙甘草）。
第九方，椒梅湯方證：木土失調(diào)，嘔惡厭食，脘腹?jié)M悶，臍周隱痛，甚則脹下墜者，調(diào)和木土，椒梅湯主之。（烏梅，川椒，半夏，干姜，黃芩，黃連，黨參，白芍，枳殼。半夏瀉心湯+烏梅川椒白芍枳殼）
第十方，陳氏通補(bǔ)湯方證：肝腎虧損，氣血不足，濕熱阻絡(luò)，成年女性腰骶疼痛，日輕夜重，越睡越痛，活動(dòng)可以緩解者，補(bǔ)肝腎，益氣血，清濕熱三管齊下，陳氏通補(bǔ)湯主之。（組成：蒼術(shù) 焦黃柏、薏苡仁、懷牛膝、黃芪、當(dāng)歸、菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、杜仲、補(bǔ)骨脂。）
任何跟師學(xué)習(xí)也好，文獻(xiàn)學(xué)習(xí)也好，最終的目的是讓自己融匯貫通，讓臨床療效提高，并能推而廣之，還要讓中醫(yī)后繼有人，讓中醫(yī)不要在若干年后走進(jìn)博物館。中醫(yī)中好的臨床經(jīng)驗(yàn)不應(yīng)該是藏著掖著，更多的需要：你好我好，大家好；我用，你用，大家用。《我在美國(guó)講中醫(yī)》可以一讀！
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