前面大黃和芒硝是攻下藥當(dāng)中最常用的，所以需要掌握的是這兩個(gè)藥。后面還剩下兩個(gè)攻下的藥物，第三味就是番瀉葉，這是一個(gè)外來(lái)藥，它主要是產(chǎn)在南亞和北非這樣的一些地方，當(dāng)然近年來(lái)我們國(guó)內(nèi)有少量的引種，但多數(shù)還是進(jìn)口的藥材。它是一個(gè)小灌木的葉片，有瀉下作用，所以叫瀉葉。這個(gè)番就是中藥當(dāng)中命名的一種方式，好像從國(guó)外的地方來(lái)的，經(jīng)常有這種什么番木瓜、番紅花、番瀉葉。番瀉葉的功效呢，只有一個(gè)功效，瀉下通便，這個(gè)主要是根據(jù)當(dāng)前的臨床應(yīng)用的主流。那么在我們前面講攻下藥，它三方面的應(yīng)用，一個(gè)是作為普遍的瀉下藥，瀉下通便；二是用來(lái)把通便作為一種手段，治療很多有害的一些邪氣和積滯，叫做攻積導(dǎo)滯；第三把它和清熱作用結(jié)合起來(lái)，清導(dǎo)實(shí)熱，治療一些溫?zé)岵』蛘唧w內(nèi)的實(shí)熱證，臟腑的實(shí)熱證。番瀉葉到目前為止，主要的是用的第一種，把它作為一種瀉下通便的藥，作為治療習(xí)慣性便秘的很常用的一個(gè)藥。所以我們功效就只收載了這么一種，基本功效瀉下通便。所以它主要是用于便秘，這個(gè)便秘就是習(xí)慣性便秘。番瀉葉和大黃相比較，如果用于習(xí)慣性便秘的時(shí)候，它有很多優(yōu)點(diǎn)或者優(yōu)勢(shì)的地方。第一個(gè)它的優(yōu)勢(shì)就是番瀉葉滋味比較純正，雖然有一點(diǎn)苦味，但是小劑量的泡服，就象喝茶的茶葉水的味道，微微的有一點(diǎn)苦味，或者帶一點(diǎn)澀味。大黃有特殊的一些氣味，可能相對(duì)來(lái)說(shuō)要難吃一些。番瀉葉完全就象喝飲料一樣。更重要的原因是大黃應(yīng)用了二千多年，我們中國(guó)的老百姓，人人都知道大黃是一個(gè)拉肚子的藥，所以都有一個(gè)恐懼或者比較不容易接受的心理。而番瀉葉是外來(lái)的，收載在我們這個(gè)《飲片新參》，《飲片新參》是1935年，由王一仁先生編的一個(gè)小的中藥書，里面最早收載，也就是說(shuō)它引進(jìn)來(lái)在中藥里面使用也就幾十年的時(shí)間。那么一般的人都不知道它是一個(gè)瀉下的藥物，所以從心理上來(lái)說(shuō)，很容易接受。一個(gè)是滋味，一個(gè)是從心理這個(gè)角度。比這兩個(gè)因素還要重要的，就是相對(duì)于大黃來(lái)說(shuō)，它里面的鞣質(zhì)含量比較少，很少，就是苦燥的這種不良現(xiàn)象不容易發(fā)生，很難引起繼發(fā)性便秘。習(xí)慣性便秘要長(zhǎng)期的服藥，所以番瀉葉就不容易使已有的習(xí)慣性便秘的癥狀加重。主要在這個(gè)方面的原因。所以在當(dāng)前很多習(xí)慣性便秘的患者他們都知道，他都買上一些番瀉葉，在便秘的時(shí)候，少量的一點(diǎn)泡服，那么這個(gè)癥狀就緩解了，發(fā)生了以后又嚴(yán)重的時(shí)候，再泡一點(diǎn)。它和大黃比較起來(lái)，就有這方面的一些優(yōu)勢(shì)，所以在臨床上相對(duì)于大黃，它是應(yīng)用很廣，比較受歡迎的一個(gè)治療繼發(fā)性便秘的常用的藥物。另外一個(gè)用途，就是現(xiàn)在西醫(yī)使用這個(gè)番瀉葉也很多，主要就是說(shuō)，比如說(shuō)（在）腹部或者盆腔要用X光來(lái)拍片，提前醫(yī)生都要開一點(diǎn)番瀉葉先服用，就是清潔腸道，然后排掉了腸道里面的一些內(nèi)容物，使拍的片比較清晰有利于那些部位的病證的一些診斷，所以這個(gè)現(xiàn)在在臨床上也是廣泛使用。所以它主要在這個(gè)方面，就是簡(jiǎn)單的把它作為瀉下通便的一個(gè)藥物來(lái)使用，所以我們只保留了這么一個(gè)功效。正由于番瀉葉使用的時(shí)間不長(zhǎng)，所以對(duì)它的有些進(jìn)一步的觀察，現(xiàn)在還不是很到位。從理論上來(lái)講，番瀉葉也是苦寒攻下藥，應(yīng)該和大黃一樣，而且番瀉葉如果在和大黃等量的情況下，它的攻下的強(qiáng)度在大黃之上，不一定是弱于大黃。比如說(shuō)對(duì)盆腔這樣的一些刺激性也比大黃還要明顯，所以把它作為攻積導(dǎo)滯，或者清導(dǎo)實(shí)熱完全可以，只不過(guò)這方面沒有大黃那么多的經(jīng)驗(yàn)積累。但是有這樣一個(gè)趨向，近年來(lái)越來(lái)越多的處方當(dāng)中把番瀉葉不單純的作為一個(gè)治療習(xí)慣性便秘的用藥，也作為一個(gè)清導(dǎo)實(shí)熱和攻積導(dǎo)滯的藥物。比如說(shuō)我們?cè)谶@個(gè)135頁(yè)的參考資料的第二，臨床上現(xiàn)在治療急性胃和十二指腸出血，也把它作為一個(gè)涼血止血藥，類似于大黃，急性胰腺炎、急性機(jī)械性的腸梗阻、膽囊炎、流行性出血熱、細(xì)菌性痢疾，那么這個(gè)就是和大黃的攻導(dǎo)實(shí)熱，清導(dǎo)實(shí)熱和攻積導(dǎo)滯，是同樣在應(yīng)用。所以在這一方面還有待于進(jìn)一步的總結(jié)，它和大黃之間它們的互相的優(yōu)劣利弊。從目前的初步看法，就是說(shuō)它的刺激性和它的瀉下強(qiáng)度不在大黃之下。所以目前沒有大劑量的使用，要清導(dǎo)實(shí)熱或者要攻積導(dǎo)滯，用量就比較大才能夠起到攻下的強(qiáng)度，這樣一個(gè)效果?，F(xiàn)在一般對(duì)于番瀉葉，是小劑量的輕用，作為緩瀉通便甚至是瀉下通便。所以我們書上在用法用量一般是3～6克，適當(dāng)?shù)募逯笠幌拢械氖情_水來(lái)泡，那泡的量就更小，更小當(dāng)然就是緩瀉通便了。一般3～6克這個(gè)瀉下作用也不是很強(qiáng)，還很難達(dá)到攻下那種要求，如果量再大，那完全是攻下藥，所以這一點(diǎn)就是今后使用的時(shí)候也需要注意。所以有的醫(yī)生在臨床上不知道番瀉葉它的刺激性和攻下的強(qiáng)度不亞于大黃，所以有的要進(jìn)行拍片，有的人泡番瀉葉服用，用了比較大的量，我就看過(guò)有的醫(yī)生開，每次20克、30克叫這個(gè)患者泡了喝，結(jié)果瀉下非常厲害，有的對(duì)患者造成比較大的損傷，正氣的傷害。這個(gè)不行，其實(shí)為了清潔腸道，用很小的劑量，最多5、6克已經(jīng)就夠了。所以番瀉葉作為一個(gè)了解的藥，就了解這么（一些），很簡(jiǎn)單的。
翻過(guò)來(lái)136頁(yè)，第四個(gè)攻下藥，蘆薈，這是百合科蘆薈當(dāng)中的兩個(gè)品種，庫(kù)拉索蘆薈和好望角蘆薈，這個(gè)主要是作為中藥用。主要就是它這個(gè)葉片把它割下來(lái)了以后，把它里面的汁液榨取出來(lái)，然后進(jìn)一步的讓它濃縮干燥，最后形成的這種不規(guī)則的這個(gè)塊狀物，那么這個(gè)就是中藥的蘆薈。本身它就是經(jīng)過(guò)了一定提取的，從這個(gè)濃縮的液汁里面提的。現(xiàn)在因?yàn)槲覀冞€引種了其他的一些品種，比如說(shuō)現(xiàn)在有的餐館里面經(jīng)常出售一些蘆薈的比如說(shuō)可以炒來(lái)吃，燒或者煮湯，那是食用蘆薈，不是這兩個(gè)品種，品種不一樣。蘆薈也是很典型的苦寒攻下藥，本身它的滋味比大黃還苦，而且還有一個(gè)異味，所以有的古代書上就把蘆薈叫臭蘆薈，還有類似于臭氣的，有的本身就把它叫臭穢。所以典型的，滋味也苦，也表現(xiàn)苦味的一些作用，通下，清泄。所以蘆薈在臨床上它也類似于大黃，小劑量使用的時(shí)候，它就是一個(gè)瀉下通便，主要用于習(xí)慣性便秘；如果大劑量的使用它也是攻積導(dǎo)滯，可以清導(dǎo)實(shí)熱。蘆薈的這種攻下的強(qiáng)度在前面三個(gè)藥之上，這個(gè)指的是在等量的情況在可比的情況下，它的刺激性也是強(qiáng)于前面的三個(gè)藥，所以蘆薈在臨床上一般也不作為攻下藥使用，也不作為清導(dǎo)實(shí)熱的藥物，一般用得很少。往往蘆薈也是用小劑量的，作為治療便秘證。那么蘆薈治療便秘證它和番瀉葉一樣，也是不容易引起繼發(fā)性便秘，所以經(jīng)常服用就比大黃也是要好，沒有燥性。所以現(xiàn)在有的需要長(zhǎng)期的治療慢性的這種便秘證，習(xí)慣性便秘的，所以用蘆薈，現(xiàn)在什么蘆薈排毒養(yǎng)顏膠囊，以蘆薈為主要的藥物。都是劑量比較小，緩慢的引起瀉下通便的作用。傳統(tǒng)的用也是這樣，我們書上介紹的一些一般的便秘證，用量都很輕。另外它同時(shí)有一個(gè)特殊的地方呢，它清肝火的作用很強(qiáng)。所以有的習(xí)慣性便秘或者熱結(jié)便秘兼有肝火亢旺，心煩易怒，煩躁不安或者煩躁失眠，這個(gè)時(shí)候認(rèn)為蘆薈比番瀉葉或者大黃可能更好一些。這個(gè)因?yàn)橛幸粋€(gè)古方，繆希雍的更衣丸，更衣，更衣就是上衛(wèi)生間的意思，因?yàn)楣糯娜耸谴╅L(zhǎng)袍，大便的時(shí)候很不方便，先把它脫掉，換一套衣服才去，所以這個(gè)更衣就是排大便。所以這個(gè)就是把它作為一般的瀉下通便的藥在使用，當(dāng)然如果用量大一點(diǎn)，攻積導(dǎo)滯也有，不多。引起腹腔的充血，比較明顯的腹痛，這個(gè)現(xiàn)象比大黃還明顯。我們書上談到了小兒的疳積，其實(shí)它是用量很輕，也是一種緩瀉導(dǎo)滯，在一些健脾消食藥當(dāng)中加很少量的蘆薈，不是攻下而是緩瀉，最多也不過(guò)是一個(gè)普通的瀉下。這是蘆薈在內(nèi)服的時(shí)候，作為瀉下藥，也可以單獨(dú)的作為一個(gè)清熱藥，清肝熱。外用的時(shí)候它表現(xiàn)比較好的清熱解毒和殺蟲止癢（作用），主要是用于皮膚病，皮膚的一些熱毒證?，F(xiàn)在比如說(shuō)治療皮膚的瘡癤，皮膚瘙癢，痤瘡?，F(xiàn)在很多護(hù)膚美容的，里面都加上蘆薈，主要就是取的是這方面的一些應(yīng)用。現(xiàn)代還發(fā)現(xiàn)蘆薈，就是說(shuō)少量的食用有保健的功能，我們?cè)趨⒖假Y料的二當(dāng)中談到了，比如說(shuō)有的預(yù)防感冒，有消炎止癢、通便、鎮(zhèn)咳祛痰、安神這樣的一些（作用），所以把它（加在）一些保健品或者保健的食品當(dāng)中，是有輔助性的一些好處，一些功能性的好處。這個(gè)屬于參考的部分。蘆薈（的）用法有一個(gè)很重要的（方面），就是不入湯劑。在湯劑當(dāng)中不好控制劑量，因?yàn)樗撬苄缘?，比如說(shuō)一劑藥怎樣來(lái)合理分配蘆薈的量，難以控制。更重要的是因?yàn)樘J薈味道非?？?，而且有特殊的異味，在湯劑當(dāng)中很難服用。所以蘆薈一般適合于作丸劑。我們書上這個(gè)入丸散劑，大家最好把散劑的散圈掉，散劑不是蘆薈的一個(gè)理想的選擇。因?yàn)樘J薈作為散劑，很細(xì)的粉末，把它放在口腔里面，它的吸水性很強(qiáng)，馬上就粘附在舌頭面上，吐也吐不出來(lái)，吞也吞不下去，又苦又臭很難受，有的馬上就產(chǎn)生惡心嘔吐。其實(shí)蘆薈不適合作散劑，它這個(gè)吸水性強(qiáng)，粘性也很強(qiáng)的，最佳的是作丸劑。所以在古方里面內(nèi)服的，比如說(shuō)更衣丸這一類，找不到散劑的，要作散劑就是皮膚外用，有散劑。所以這個(gè)地方作散劑，如果說(shuō)是指外用的，可以，但是這里它本身就是指的內(nèi)服。所以準(zhǔn)確的講，作丸劑是最理想、最佳的選擇。其余的使用注意，和大黃、番瀉葉一樣。而且強(qiáng)調(diào)了在這攻下藥當(dāng)中，蘆薈的刺激性最強(qiáng)，所以用量大了引起腹痛，盆腔充血，甚至于引起腎炎，也是它不作為攻下藥很重要的一個(gè)原因。所以用的時(shí)候它的量就盡量的控制在小的范圍，作為普通的緩瀉或者瀉下的藥，這樣最佳，安全。這就是我們書上這四味攻下的藥，在學(xué)了大黃以后，另外三個(gè)藥內(nèi)容相對(duì)來(lái)說(shuō)都是非常的簡(jiǎn)單了，所以以大黃為核心。
下面簡(jiǎn)單說(shuō)一下第二節(jié)，潤(rùn)下藥，這個(gè)就是以潤(rùn)腸通便為主要功效的藥物。這一類的藥物一般都不會(huì)引起腹瀉，就是我們?cè)谥v含義的時(shí)候，這一類的藥基本上是在潤(rùn)滑腸道，促進(jìn)排便。所以它臨床上主要是用于腸燥便秘，就是大腸當(dāng)中的津液虧耗了，大便的通降受到了阻礙，不能通暢，不能正常的發(fā)揮，而形成的這種大便比較干燥比較困難，它本質(zhì)是與虛有關(guān)。這個(gè)虛就是津血虧損，津血虧耗。所以腸燥便秘，主要是出現(xiàn)在老年人、產(chǎn)婦，或者久病體虛的一些患者當(dāng)中。所以這一類的藥物也主要是用于老年津虧，產(chǎn)婦血虛，或者熱病傷陰，失血以后，這個(gè)陰血耗傷或者其他原因久病體虛所引起的腸燥便秘，主要在這種情況下使用。所以這一類的藥物使用的時(shí)候，常常就需要配伍相應(yīng)的補(bǔ)虛藥，比如說(shuō)養(yǎng)陰生津的，補(bǔ)養(yǎng)陰血的或者滋補(bǔ)精血的一些藥配伍在一起，這樣子療效會(huì)好一些。這一類的藥主要是植物類的種子，因?yàn)榉N子里面都含有脂肪油，脂肪油服用了以后生成脂肪酸，脂肪酸它會(huì)吸收一部分水分，使腸道水分增加，同時(shí)它對(duì)腸壁產(chǎn)生輕微的刺激，增加腸的蠕動(dòng)，所以有利于排便，可以減少排便的周期，使大便不那么干燥，比較潤(rùn)滑，容易排出，減輕排便的困難。一般不讓它引起腹瀉，在常用量的劑量下。因?yàn)檫@個(gè)脂肪油在湯劑當(dāng)中，它的溶出是比較少的，所以種子類的潤(rùn)腸藥作為湯劑，往往效果不明顯，不理想。很多都作為丸劑，這個(gè)脂肪油就能充分的利用，尤其作為蜜丸劑。所以在這個(gè)劑型上也是適當(dāng)要考慮，雖然我們書上沒有明確的提出來(lái)，它最佳的劑型是作蜜丸劑，和蜂蜜之間還有個(gè)協(xié)同作用。在我們要學(xué)的藥物當(dāng)中的潤(rùn)腸藥，其中應(yīng)該包括一些緩下藥，品種是比較多，但是我們這一節(jié)里面只有兩味藥，因?yàn)檫@兩味藥其他沒有更重要的功效，它的基本功效或者唯一的，就是潤(rùn)腸通便，可以說(shuō)是潤(rùn)腸通便的專藥。而其他的藥物有相應(yīng)更重要的其他功效，所以分散在了其他的不同的章節(jié)，比如說(shuō)我們前面清熱瀉火藥當(dāng)中的決明子，它清肝明目功效很重要，所以就放在了那一個(gè)地方，清熱瀉火藥，它潤(rùn)腸通便相對(duì)于清肝明目就要次要一些。我們書上列出了很多，象蘇子、瓜蔞仁在今后的化痰或者止咳平喘包括了杏仁，柏子仁在安神藥，當(dāng)歸、肉蓯蓉、生首烏這些在補(bǔ)虛藥，所以在后面的大量的一些潤(rùn)腸通便或者緩瀉通便的，可能作用比我們這一節(jié)收載的兩味藥效果還好，但是因?yàn)檫€有更重要的功效，它不在這個(gè)地方。所以我們要整個(gè)每一章的藥物學(xué)完了以后，至少要學(xué)到后面的收澀藥，這樣子可能才能夠完全把它集中起來(lái)，把它整理一下，就是我們要學(xué)的潤(rùn)腸通便的藥。所以相對(duì)來(lái)講，我們這個(gè)地方的兩味藥都很次要，所以從這個(gè)教學(xué)大綱的要求，兩味藥都是作為了解，非常簡(jiǎn)單的。所以這兩味藥大家就知道它是潤(rùn)腸通便，或者有的還兼有另外的功效，用于腸燥便秘，其他可以就不再有什么內(nèi)容了。第一味藥火麻仁，就是?？频闹参锎舐橛盟墒斓墓麑?shí)，入藥。這個(gè)在古代又叫麻子仁，古代的麻子仁主要是指這個(gè)火麻仁，現(xiàn)在這種植物，一般叫大麻，它是生產(chǎn)麻織品的這種纖維的主要的一個(gè)經(jīng)濟(jì)作物。我們經(jīng)?？匆娪行┒酒?，吸毒吸的大麻就是這個(gè)大麻它的花穗，或者帶幼果的制成的一種毒品。但是我們國(guó)內(nèi)產(chǎn)的這種大麻，含的毒品的成分很少，一般不能用，它主要在南亞地區(qū)種植的大麻作為毒品。當(dāng)然這個(gè)火麻仁如果食用量過(guò)大了，里面也會(huì)有少量的，比如說(shuō)引起一些精神異常的不良反應(yīng)。所以盡管這個(gè)是個(gè)很安全的藥，那也是需要注意，限定在一定的范圍內(nèi)用，因?yàn)槿菀壮浚驗(yàn)樗旧碛质莻€(gè)食品。我們書上講用量可以到30克，如果量再大可能會(huì)對(duì)有的人群就不是很安全了，尤其是全部食用的這種情況下。這個(gè)藥基本的唯一的功效就是潤(rùn)腸通便，它用于一般的腸燥便秘，可以廣泛的使用。當(dāng)然作為丸劑是最好，湯劑當(dāng)中效果不怎么樣。單用往往力量不足，所以還要配伍類似的藥物。如果說(shuō)證情比較重，比如說(shuō)張仲景的麻子仁丸，里面還配伍了大黃這樣的一些瀉下的藥，甚至用厚樸來(lái)增強(qiáng)瀉下的作用。所以在這里面的麻子仁對(duì)于瀉下通便這麻子仁丸，應(yīng)該說(shuō)它不是主要的了，因?yàn)槔锩孢€有大黃，雖然以它來(lái)命名。所以這個(gè)藥大家就知道這么一點(diǎn)，就是很常用。另外它一點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)性或者說(shuō)有一點(diǎn)滋養(yǎng)性，因?yàn)樗闹居屠锩嬗泻芏酄I(yíng)養(yǎng)性的成分，所以它對(duì)身體也是有好處的，增加一些營(yíng)養(yǎng)成分的吸收。這是關(guān)于火麻仁。
再下面，郁李仁，這個(gè)就是和我們水果里面那個(gè)吃的李子那同一類的植物，但是果實(shí)要小得多。所以它的里面的種子也和我們吃的那個(gè)水果里面的種子差不多，叫做郁李，成熟的種子。郁李仁含的脂肪油不亞于火麻仁，所以它這個(gè)潤(rùn)腸通便的作用應(yīng)該說(shuō)強(qiáng)度也在火麻仁之上。但是它沒有滋養(yǎng)性，它不象火麻仁里面含了比較多的營(yíng)養(yǎng)性的成分，這里面含相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)成分就比較少，所以不認(rèn)為它是一個(gè)滋養(yǎng)性的潤(rùn)腸通便的藥。所以在臨床上的應(yīng)用它不如火麻仁用得多，但是可以常常配伍在一起。郁李仁如果用量很大了以后，也會(huì)引起明顯的腹瀉。所以一般用量作為潤(rùn)下的時(shí)候不要太大，另外這個(gè)藥還有一個(gè)利尿的作用，可以用于水腫。但是用得不多，因?yàn)樗蜃饔貌幻黠@，只是在用它比如說(shuō)潤(rùn)腸通便的同時(shí)如果出現(xiàn)了需要利水退腫的。專門把它作為利水退腫藥，在當(dāng)代的臨床當(dāng)中幾乎很少這樣子選擇。所以這兩味就作這么最基本的了解。
下面第三節(jié)峻下逐水藥，是瀉下藥當(dāng)中瀉下作用最強(qiáng)的，最峻猛的一類藥。這一類藥之所以稱為峻下逐水藥，它比較峻猛主要表現(xiàn)在以下一些情況。前面的潤(rùn)下藥一般不會(huì)引起腹瀉。攻下藥雖然要引起明顯的腹瀉，第一引起腹瀉的時(shí)間比較長(zhǎng)，比如說(shuō)大黃在規(guī)定的常用量的劑量情況下，如果要引起明顯的腹瀉一般都要在八小時(shí)左右，有的超過(guò)八小時(shí)，最快的現(xiàn)在臨床的一些觀察可能都在六小時(shí)以上，最多的都要反應(yīng)在八小時(shí)以上。如果作為治療便秘證，用量比較小的情況下要十二小時(shí)或者更長(zhǎng)的時(shí)間，才能引起腹瀉。瀉下這個(gè)大便只是比較稀溏，并不是水樣的。而這個(gè)峻下逐水藥，一般用藥一個(gè)小時(shí)以后，絕大多數(shù)人都是要出現(xiàn)腹部的不適的癥狀，比如腹痛、惡心這樣的一些不良反應(yīng)，然后很快的就出現(xiàn)了腹瀉。所以絕大多數(shù)都在二三個(gè)小時(shí)，最多在四個(gè)小時(shí)。所以它一般發(fā)生腹瀉的這一到四個(gè)小時(shí)這么一個(gè)時(shí)間范圍內(nèi)，所以它來(lái)得快。第二它引起的腹瀉一般都是如水下注，完全是水樣的排泄物，含水量很多。另外引起頻繁的腹瀉，就是說(shuō)瀉下的次數(shù)也是超過(guò)攻下藥。而且這些藥物都有毒性，使用不當(dāng)都會(huì)引起中毒。主要表現(xiàn)在這樣四個(gè)方面，所以稱它是峻下藥。這一類藥主要就是通過(guò)它造成頻繁的峻烈的水瀉，使潴留在體內(nèi)過(guò)多的水濕，由經(jīng)大便排出體外，來(lái)治療與水濕有關(guān)的一些特殊病證。因?yàn)橹挥兴疄a，排出的水濕的量才多，所以才能夠達(dá)得到消除體內(nèi)的水濕邪氣，治療有關(guān)的水濕病證的目的。所以它稱為峻下逐水藥，通過(guò)大便來(lái)排出體內(nèi)的水邪。這是基本功效。所以這基本功效稱為峻下逐水，有的針對(duì)它的功效，在臨床上一個(gè)是用于水腫，一個(gè)是用于痰飲，所以常常又叫做攻逐水飲，水指水腫，飲指痰飲。有的叫逐水瀉飲，都是一樣的，峻下逐水、攻逐水飲、逐水瀉飲或者我們書上逐水退腫瀉飲，都是一樣它有不同的用語(yǔ)。所以這個(gè)功效相對(duì)來(lái)說(shuō)還是比較統(tǒng)一，不管峻下逐水也罷，攻逐水飲也罷，逐水瀉飲也罷，文字差不多，關(guān)鍵是它的主治證。主治證我們剛才說(shuō)了一個(gè)是水腫，這個(gè)水腫包括了胸、腹水，當(dāng)然有的地方把它單獨(dú)獨(dú)立出來(lái)，比如說(shuō)腹水稱為臌脹，我們書上也是在主治里面，這個(gè)臌脹主要指的是腹水。就臨床正常的治療方法，治療水腫應(yīng)該利水退腫，應(yīng)該通過(guò)小便來(lái)排除體內(nèi)的水濕，這個(gè)才是正常的途徑。就是我們前人所講的“治濕不利小便，非其治也”。那么治療與水濕有關(guān)的病證，正常的途徑是要利尿的，如果不利尿，“非其治也”，就是不是常規(guī)的，不是很正常的一種治療方法。那么這里為什么又不用利尿的為主，要用通過(guò)大便來(lái)排呢？在臨床上有的水腫用一般的利尿藥，往往覺得藥不及病，顯得藥力比較輕了，不能有效的排除體內(nèi)的水濕。所以這個(gè)峻下逐水藥所要治療的水腫，往往都是水濕比較壅盛，二便不通，脹悶脹滿比較明顯，所以病情比較急重。一般的利尿藥不能收效，在不得已的情況下，用最常規(guī)的正常的方法不能收效，再加上患者當(dāng)時(shí)的情況還能夠承受這個(gè)攻下，這種峻下逐水的這一類的藥物的時(shí)候，可以使用。所以前人把這種情況的使用叫做治病留人的方法，就是說(shuō)一種非常病證的一種非常措施。因?yàn)槠渌椒ń鉀Q不了了，雖然這一類的藥非常峻猛有毒，對(duì)正氣有損傷，但是患者當(dāng)時(shí)的正氣還能夠支持，不得已的方法，來(lái)減輕水腫，就是消除危急的狀況。這個(gè)在古代的醫(yī)療條件下，他沒有其他的方法，所以這個(gè)峻下逐水藥是治療這種特殊水腫的有效的方法之一。象現(xiàn)在如果水腫很厲害，當(dāng)然有的化學(xué)藥品利水利尿的作用是中藥不能代替的，那也可以使用。比如說(shuō)象腹水、胸水，過(guò)去只有用峻下逐水藥，來(lái)逐水，讓這個(gè)水液重新分布，讓體內(nèi)的胸水或者腹水相對(duì)的減輕?，F(xiàn)在有其他的方法，比如說(shuō)臌脹很厲害，腹水很多，它可以用抽腹水的方法，緩解眼前急迫的那種癥狀。它不是唯一都要用這一類的藥物。所以把峻下逐水藥用來(lái)治療腹水、胸水或者很重的水腫，在當(dāng)前的中醫(yī)臨床當(dāng)中相對(duì)于古代的條件下，它的臨床應(yīng)用，實(shí)用的價(jià)值是明顯的降低了，還有一席之地。所以在臨床上，今后同學(xué)們盡管學(xué)了這一類藥，這一類藥真正要用到的機(jī)會(huì)，用上的機(jī)會(huì)可能不是很多，可能很長(zhǎng)時(shí)間都不會(huì)使用。那么就是因?yàn)槲覄偛耪f(shuō)的這個(gè)情況，因?yàn)楝F(xiàn)在還有西藥，還有其他的處理的一些措施可以代替。古代沒有辦法代替，必須使用這一類的方法，所以應(yīng)用的機(jī)會(huì)就相對(duì)要多得多，這是對(duì)于水腫。對(duì)于痰飲來(lái)講，那一般講，正常的方法就應(yīng)該祛痰，用化痰的藥。也是在化痰藥不能明顯收效的情況下，那個(gè)痰飲也是水濕停聚，凝結(jié)在機(jī)體的局部，而產(chǎn)生的一類病證，通過(guò)峻下逐水來(lái)排出體內(nèi)的水濕，那有利于痰飲病證的治療。那也是一種比較頑固的不得已的情況下，才能夠使用。那比如說(shuō)我們剛才講的胸水，那有一些就屬于中醫(yī)痰飲的范疇，比如說(shuō)我們?cè)凇秱摗飞蠈W(xué)十棗湯，治療懸飲，這個(gè)懸飲實(shí)際上就相當(dāng)于現(xiàn)在的胸水，滲出性的胸腔積液。過(guò)去也用這種方法，治療的也是痰飲，所以這個(gè)和治療水腫也有交叉，現(xiàn)在也可以用這種方法。但是這個(gè)比如說(shuō)滲出性的胸腔積水，現(xiàn)在大量的出現(xiàn)在胸膜的結(jié)核病，胸膜結(jié)核或者一些腫瘤，單純靠這一類的藥物來(lái)治療，也是非常有限的這個(gè)效果。所以現(xiàn)在也是要配伍相應(yīng)的有針對(duì)性的一些方法，所以應(yīng)用也不是那么多。所以我們書上還談到了這一類的藥物，可以用于癲狂、癲癇，那癲狂、癲癇中醫(yī)認(rèn)為是痰飲閉阻在心竅，它的本質(zhì)上也屬于驅(qū)逐痰飲的。所以有時(shí)候一些重癥的患者，也可以通過(guò)峻下逐水的方法來(lái)收效。所以這一類的主治，盡管我們書上舉了很多具體的病名，什么臌脹或者癲狂，癇證這樣的一些具體病人。不外乎，就高度概括起來(lái)，一個(gè)就是水腫，第二個(gè)就是痰飲，為最主要的。這個(gè)水腫、痰飲正常的治療方法，一個(gè)是利尿，一個(gè)是化痰，都是在這樣的藥物不能收效的情況下，不得已而為之，才采取這樣的方法。不是凡是水腫，凡是痰飲都應(yīng)當(dāng)采用，這個(gè)一定要區(qū)別清楚。所以這是峻下逐水藥的主治，它的適應(yīng)證，它可以用，但主要不是用這一類的藥物。這一類的藥物有的還兼有利尿的作用，同時(shí)它能夠從小便也能夠排除體內(nèi)的水濕，這一類的藥對(duì)于水腫可能就用得更多一些。它可以通利二便，排出水濕的效果就更好一些。這里面有的藥物本身就是利尿的藥，這個(gè)注意，這個(gè)兼有功效的時(shí)候，這個(gè)利尿是一個(gè)很相關(guān)的。那么這一類的藥物，使用的注意事項(xiàng)特別要注意，因?yàn)檫@一類的藥，我們這一節(jié)介紹的藥，全是有毒的藥。所以首先都要注意它們的用量，和特殊的炮制方法，確保臨床用藥的安全。這一類的藥絕大多數(shù)又有比較特殊的配伍禁忌，比如說(shuō)出于十八反，十九畏的藥比較多。盡管是同類有的，比如說(shuō)后面講的牽牛和巴豆同類的，但是它們是不能配伍在一起，絕不是同類不可離，而且是它們是同類不可混，不能混在一起用。所以這一節(jié)藥物的用法用量、使用注意，都有特殊內(nèi)容，是學(xué)習(xí)的一個(gè)重點(diǎn)。實(shí)際它們的功效和主治相對(duì)來(lái)說(shuō)很簡(jiǎn)單。
下面說(shuō)一下這一章的一些具體的藥物，第一味藥物甘遂，是大戟科植物的甘遂它的塊根。我那天講李時(shí)珍把這些大戟科的植物放在一起，它上面的果實(shí)，每一個(gè)果實(shí)里面有三枚種子，這是大戟科的一個(gè)特征，李時(shí)珍說(shuō)“結(jié)實(shí)一房三子”。另外它都有白汁，就是把它的莖葉把它掐斷的時(shí)候，有象牛奶一樣的白的汁液流出來(lái)，就是指的這一類的藥，大戟科的甘遂。大戟科植物的甘遂，用它的塊根來(lái)入藥。它的基本功效就是逐水瀉飲，逐水是為了消退水腫，瀉飲是為了針對(duì)痰飲。所以我們?cè)诠ハ吕锩?，凡是它的主治證，有水腫、臌脹，又有痰飲的，那么它的功效一般就稱為逐水瀉飲，或者象我們書上一樣逐水退腫瀉飲都可以。所以它的應(yīng)用一，就是用于水腫、痰飲、臌脹。它用的適應(yīng)證，我們剛才講了，就要有那樣一些條件，一般的利尿藥、化痰藥沒有效，而且患者還可以承受這個(gè)峻下逐水藥的時(shí)候，不得已的時(shí)候使用。應(yīng)用的情況可以單獨(dú)的用這一味藥，也可以同類的藥比如后面的大戟、芫花這樣一些，配伍一起使用，都是可以的。所以這是第一個(gè)應(yīng)用。第二外用，它可以消腫止痛，這個(gè)不是內(nèi)服，不是內(nèi)服藥，注意，局部外用。所以這個(gè)藥物的臨床應(yīng)用很簡(jiǎn)單，重點(diǎn)在它的用法用量。用法第一個(gè)是入丸散，它很容易加工成丸散，粉質(zhì)很強(qiáng)也比較脆的這樣一個(gè)塊根，一般都容易加工。為什么不作湯劑呢？它的引起峻烈瀉下的，也是說(shuō)它峻下逐水的有效的化學(xué)成分是一個(gè)樹脂甙，現(xiàn)在叫樹脂苷。這個(gè)苷類成分它屬于樹脂類的，它不溶于水，是非水溶性的成分。湯劑當(dāng)中沒有效果，達(dá)不到引起峻下的這樣一個(gè)療效，這樣的效果。所以必須作為丸散劑。這個(gè)量單用就控制在每一次，這里指的每一次，最多不超過(guò)1克，0.5到1克這個(gè)用量范圍內(nèi)。所以這個(gè)用量是比較小的。在臨床上的這個(gè)甘遂呢，過(guò)去有很多炮制的方法，都是為了降低它的毒副作用?，F(xiàn)在用得最多的是用醋來(lái)煮，它的毒副作用有一定程度的降低。醋煮了以后同樣是毒副作用比較強(qiáng)的，不是就沒有（毒）了，同樣有，只是稍好一點(diǎn)而已。但是有的人就說(shuō)煮不煮都一樣，不煮的時(shí)候作用強(qiáng)我用量小一點(diǎn)，比如說(shuō)用到0.5克，每一次，吞這個(gè)散劑。醋煮了可能就要用到0.7、0.8，甚至還要大一點(diǎn)，最后出現(xiàn)的不良反應(yīng)是相等的。因?yàn)樗旧矶拘越档偷耐瑫r(shí)，逐水的作用也受到了一定的影響。當(dāng)然這個(gè)是不是完全有道理，這也是一家之言，一部分醫(yī)生的觀點(diǎn)，也不是完全沒有道理。那么就是說(shuō)在同等情況下，究竟這利弊怎樣。但是目前根據(jù)藥典的要求，一般是要醋制，所以我們也要遵循。所以臨床上內(nèi)服的甘遂，絕大多數(shù)還是用的醋制品，用醋來(lái)煮過(guò)的。另外使用注意里面孕婦、虛證不用，這是共有的規(guī)律。另外就是十八反，這個(gè)不能和甘草同用。這一類的藥現(xiàn)在有些研究，而且很多，但沒有共同的結(jié)果，報(bào)導(dǎo)的結(jié)論不一樣。但是有一點(diǎn)，就是說(shuō)象甘遂這一類的藥，不能和甘草用的。一般，如果說(shuō)是甘草的量比較大的時(shí)候毒副作用是明顯增強(qiáng)，甘草的量比較小的時(shí)候，沒有明顯表現(xiàn)出來(lái)，而且有的時(shí)候可能表現(xiàn)甘遂的毒副作用還有所減輕。但是這個(gè)甘遂的量本身就非常少，每次的量0.5到1克。臨床上甘草的量絕不會(huì)比甘遂還要小，所以這個(gè)甘草的量小于甘遂的量，這個(gè)只有理論上的這么一個(gè)意義，在臨床上可能價(jià)值不大。當(dāng)然有的地方現(xiàn)在用甘草水來(lái)煮甘遂，加很少的甘草水來(lái)煮，那么可能它不但是不相反，毒性還有所降低，這個(gè)有意義。所以對(duì)這一類的藥和甘草相反的問(wèn)題，至今還是一個(gè)有待于研究的問(wèn)題，盡管研究的人已經(jīng)很多了，這幾十年以來(lái)報(bào)道（不少）。因?yàn)閯?dòng)物試驗(yàn)，它涉及了很多方面的一些問(wèn)題，本身就是一個(gè)復(fù)雜的課題。所以我們現(xiàn)在原則上還是把它作為一個(gè)配伍禁忌，不能夠同時(shí)使用。
下面一味藥，過(guò)去就是大戟兩個(gè)字，本身用的大戟就是大戟科的這種大戟，但是后來(lái)在宋代以后，慢慢地混進(jìn)一個(gè)茜草科的植物，這種植物它的根皮有一點(diǎn)淡淡的紅色，再加上本身這個(gè)大戟科的這個(gè)大戟它發(fā)芽的時(shí)候那個(gè)芽有一點(diǎn)紫紅色，所以過(guò)去就把這個(gè)真正的正品的大戟叫做紅芽大戟，它發(fā)芽的時(shí)候那個(gè)嫩苗有那么一點(diǎn)紅色。后來(lái)的這個(gè)茜草科的大戟，它這個(gè)根有紅色，它象彎曲的獸牙，所以有的人也把它誤認(rèn)為它就是紅芽大戟。但是這個(gè)是牙齒的牙，前面這個(gè)是發(fā)芽的芽有草字頭的，把它混在一起。所以后來(lái)同時(shí)使用的大戟，就有兩種：一種就是有草字頭的紅芽大戟，一個(gè)是沒有草字頭的牙齒的牙的紅牙大戟。這個(gè)來(lái)源不同，其實(shí)它們的峻下逐水作用的強(qiáng)度有很大的差異。和前面的甘遂在逐水退腫瀉飲方面相似，非常相似，而且經(jīng)常配伍在一起的，來(lái)源于大戟科的，我們現(xiàn)在把它叫做京大戟，才是相似的。京大戟和甘遂功效相似，主治也相似。但是它的毒烈的性質(zhì)不亞于甘遂，而逐水的強(qiáng)度又并不強(qiáng)于甘遂。所以前人在甘遂、大戟這一類藥當(dāng)中，最重視的，把它認(rèn)為是逐水的要藥或者逐水的圣藥，是指的甘遂。所以甘遂單用的機(jī)會(huì)比較多，而大戟相對(duì)來(lái)說(shuō)它沒有優(yōu)勢(shì)，毒烈的性質(zhì)并不輕，逐水的效果也不一定強(qiáng)，所以往往單用的就不如甘遂多。經(jīng)常和甘遂這一類的藥配伍在一起，互相減少用量，使各自的毒性反應(yīng)不容易發(fā)揮出來(lái)，所以很多是在復(fù)方當(dāng)中（使用）。我們這里京大戟這個(gè)應(yīng)用一，它也是用于水腫、痰飲、臌脹，就包括了這個(gè)癲狂這些都用。本品的功用和甘遂是相似的，僅逐水之力稍遜，而且常常一起配伍使用。外用的時(shí)候也是促進(jìn)瘡癰的消散，也有這個(gè)消腫散結(jié)的作用，也是外用。紅大戟和京大戟比，逐水一般要用京大戟，消腫止痛紅大戟的作用比京大戟好。所以在當(dāng)代臨床當(dāng)中，第二個(gè)功效主要用的這個(gè)附藥，在用法和使用注意，大戟和甘遂完全一樣。其他的內(nèi)容我們下一節(jié)課再講，這一節(jié)課就講到這個(gè)地方。
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