同學(xué)們好，現(xiàn)在開始上課。
上一節(jié)我們講了病理產(chǎn)物當(dāng)中的痰飲，講了痰飲的概念、痰飲的致病特點(diǎn)。反復(fù)強(qiáng)調(diào)判定是否有痰有飲，主要是從機(jī)體所表現(xiàn)的復(fù)雜的癥狀和體征來判斷。有形的痰飲，僅僅是非常少的一部分。就是在學(xué)習(xí)痰飲病，從病因?qū)W來說，重在把握痰飲所表現(xiàn)出來的那些特殊的癥狀和體征，來推及體內(nèi)有痰還是有飲。這是一。中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)，講到痰飲的時(shí)候就說了，當(dāng)對(duì)某一個(gè)疾病用已知的，無論是過去或現(xiàn)在，已知的理論和方法，多次進(jìn)行治療，長(zhǎng)期觀察，效果不甚顯著，在這種情況下，根據(jù)中醫(yī)的痰飲學(xué)說，叫怪病多痰，沒法解釋，已有的理論和措施難以解釋，效果不好，意味著辨證論治的結(jié)果，我們前面講辨證論治觀，對(duì)于這個(gè)病理現(xiàn)象，這個(gè)癥狀、體征或者叫病證，用已知的理論認(rèn)識(shí)它——辨證。那么論治呢？根據(jù)這個(gè)辨證的結(jié)果去論治，論治的結(jié)果正確與否，它要反饋回來，通過療效來判定辨證正確與否。如果第一次認(rèn)識(shí)反復(fù)用已知的理論都加以解釋，都進(jìn)行論治，效果不甚明顯，在這種情況下，就可以從痰入手來進(jìn)行治療。中醫(yī)有一著名的原理，叫“百病多因痰作祟”、“怪病多痰”。所謂“怪”，是指用已有的理論或?qū)嵺`解決這個(gè)病證，效果不好謂之怪，這是學(xué)習(xí)中醫(yī)最難的一個(gè)地方。從癥狀，特殊癥狀、體征不一定表現(xiàn)很明顯，如果是表現(xiàn)很明顯，已經(jīng)推斷它有痰了，那么人們都可以想到用痰來治療。就記住一個(gè)前提，用已有的理論解釋這種病理現(xiàn)象都能夠解釋通，解釋通可以辨證，而且可以治療，治療的結(jié)果效果不顯，或者不甚理想，在這種情況下，可以從痰立論。那么從痰來立論，來認(rèn)識(shí)它、治療它，它的根據(jù)是什么呢？中醫(yī)有一句最重要的原理，“怪病多痰”、“百病多因痰作祟”。比如這個(gè)古書記載，現(xiàn)在臨床也可能看到，患者來（就診）時(shí)，他沒說有什么其它癥狀，看舌脈找不出來，他就告訴我后背脊柱就這一個(gè)地方冷。古書記載，“背寒冷如掌大”，痰飲的特征，那就可以從痰飲入手來治他。治療的結(jié)果，他背寒冷就沒有“掌大”，幾乎它（背寒冷）就沒有了。這是學(xué)中醫(yī)最難的地方，掌握學(xué)習(xí)中醫(yī)理論，貴在學(xué)習(xí)它的思想，如果僅機(jī)械地強(qiáng)調(diào)辨證論治，就要學(xué)死了，那就不是中醫(yī)了。講到痰飲，所以剛才提，下課的時(shí)候建議大家讀近代的湖北中醫(yī)學(xué)院朱曾柏老師寫的《中醫(yī)痰病學(xué)》，那里面不僅有理論的闡述，對(duì)古代中醫(yī)系統(tǒng)的痰飲的理論有所整理歸納，而且有重要的朱曾柏老師的臨床經(jīng)驗(yàn)，如何來從痰飲立論，治療難治性疾病，附了許多醫(yī)案，建議同學(xué)們有精力，將來在學(xué)習(xí)臨床課以后讀一讀這樣的書?，F(xiàn)代名中醫(yī)他的理論的提高、整理，用這個(gè)理論解決現(xiàn)代的難治性疾病。在理論上，我們前面學(xué)水液代謝，涉及到痰、飲、水、濕。學(xué)習(xí)中醫(yī)理論，那么在理論上這四個(gè)概念，有聯(lián)系又有差異。怎么來介定它們之間的關(guān)系呢？它們共同的基礎(chǔ)都是水液代謝失常的病理產(chǎn)物。它們的區(qū)別，一般認(rèn)為，稠濁者為痰，清稀者為飲。實(shí)際是從可見到的，從物理性狀來說，更清者為水，水比飲還清輕。濕是什么呢？濕這種水液代謝產(chǎn)物，呈現(xiàn)一種彌漫狀態(tài)，像霧那樣的狀態(tài)，彌漫狀態(tài)，用這樣的物理性狀來區(qū)別。這是在理論上這樣解釋。同學(xué)們有個(gè)印象就可以了。
二、瘀血
下面講病理產(chǎn)物的第二個(gè)，也是非常重要的一個(gè)病理產(chǎn)物，叫做瘀血。瘀血，現(xiàn)代中醫(yī)研究至少有二十年了，也是一個(gè)重大課題。
第一講瘀血的概念。瘀血是血液循行障礙，血液凝聚而形成的病理產(chǎn)物，它屬于繼發(fā)性病因。瘀血的同義詞很多，看歷代文獻(xiàn)，又稱做蓄血、惡血、敗血等等，現(xiàn)在一般不用這個(gè)（稱謂），看古書碰到這樣一個(gè)詞，和瘀血同義就可以了?，F(xiàn)在規(guī)范的表述，叫做瘀血。瘀血是怎么形成的呢？總的來說是血液運(yùn)行遲滯，最后停積于體內(nèi)。它包括，（一）血液運(yùn)行不暢，減緩，停滯。也包括離經(jīng)之血，就是出血以后，導(dǎo)致的結(jié)果，出血的結(jié)果。注意，這個(gè)從理論講，中醫(yī)有一句叫“出血必留瘀”。從這個(gè)意義講，瘀血的形成，總的形成，一血行不暢這樣一個(gè)病理結(jié)果造成的。二、離經(jīng)之血的結(jié)果。那么最終導(dǎo)致瘀血的形成。由于離經(jīng)之血，出血之后，或者血行運(yùn)行遲滯，這兩種因素，二者居其一就可以，或者兩者同時(shí)都有，二者并存，導(dǎo)致什么結(jié)果呢？血液在體內(nèi)停滯。把停滯結(jié)果產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，定義為瘀血。這個(gè)病理產(chǎn)物一旦形成以后，它就作為一個(gè)繼發(fā)性的病因，能導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能失調(diào)，能導(dǎo)致各種各樣的疾病。第一、我們講了瘀血的概念。
第二講瘀血的形成。這個(gè)要求同學(xué)們知道，瘀血怎么形成？第一、掌握瘀血的概念，第二掌握瘀血是怎么形成的？剛才我們定義的時(shí)候，從兩個(gè)方面，一血液停滯，二離經(jīng)之血，從定義方面我們就可以理解它形成的最一般的規(guī)律。那么具體哪些因素，通過什么機(jī)制引起血瘀呢？大家看這個(gè)示意圖。外感六淫損傷機(jī)體，也可以引起瘀血。內(nèi)傷七情的飲食、勞倦，就是內(nèi)傷病因，也可以（引起瘀血）。外感病因、內(nèi)傷病因損傷機(jī)體以后，都可以導(dǎo)致瘀血。外傷可以，痰濁停留體內(nèi)也可以。上面我們講了痰飲，痰飲停留體內(nèi)，也可以導(dǎo)致瘀血的停聚，形成瘀血。講津和血的關(guān)系，生理上講津血同源，那么津液虧少，血液成份當(dāng)中的津液虧少，也會(huì)導(dǎo)致血液運(yùn)行遲緩，也會(huì)導(dǎo)致血瘀?？纯此鼈兺ㄟ^什么機(jī)制來實(shí)現(xiàn)這些因素導(dǎo)致血瘀的呢？外傷。外傷會(huì)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)的損傷。經(jīng)絡(luò)，特別是絡(luò)脈，經(jīng)和絡(luò)都是運(yùn)行氣血的通道。經(jīng)和絡(luò)脈損傷，就會(huì)血液妄行，出血。氣虛，上述這些因素導(dǎo)致正氣不足叫氣虛，氣虛不能固攝血液，它也可以造成血離脈道。血熱，這個(gè)同學(xué)們要特別注意，將來學(xué)習(xí)《溫病》的時(shí)候還將進(jìn)一步去學(xué)習(xí)。在這里，前面講，“血得溫則行，得寒則凝”，講火邪的時(shí)候強(qiáng)調(diào)，火邪能夠生風(fēng)動(dòng)血，那里面講的機(jī)制是熱迫血行，血行加速，這怎么出了瘀血了呢？血熱，（一）可以迫血妄行，可以導(dǎo)致出血，通過出血而留瘀。（二）因?yàn)闊嵝把杆俚卦诙虝r(shí)間內(nèi)和血交織在一起，就可以形成血瘀。將來同學(xué)們學(xué)習(xí)《溫病學(xué)》，講熱邪入于營(yíng)血，全身會(huì)出現(xiàn)紫癜，就是皮膚出現(xiàn)發(fā)紅的，一片一片的，就是紫癜。紫癜是瘀血的重要指征。怎樣來解釋熱邪侵襲血分以后形成瘀血呢？它既可以出血，也可以留瘀呢？是熱與血交織，用這樣的機(jī)制來解釋它。記住，血熱，既可以出血，血液妄行，也可以血行停滯。氣虛不僅引起出血，它也可以導(dǎo)致血行不利，就是血液運(yùn)行速度減慢，減慢就會(huì)血行停滯，也可以形成瘀血。氣滯，我們前面講肝主疏泄，通過調(diào)暢氣機(jī)，維持氣血運(yùn)行，講述氣行則血行，氣滯血必瘀。那好，氣機(jī)阻滯，一定是血行受阻，最終導(dǎo)致血瘀。說血寒，講寒性凝滯，寒邪侵襲機(jī)體，或者人體臟腑功能失調(diào)，形成了寒邪，都會(huì)影響血液的運(yùn)行，導(dǎo)致血液凝滯。前面講血熱，講出血，那么就是它迫血妄行，同時(shí)也提到，血熱也可以形成瘀血，導(dǎo)致血行遲緩而言。血熱，用這四個(gè)字來概括它的機(jī)制，叫煎熬粘滯，就是血煎熬粘滯，最終血熱通過這個(gè)機(jī)制使血液凝滯。津虧血澀，剛才講津血同源，津液是血液的重要組成部分。津液虧損，血液減少，不僅血液不能充盈，也會(huì)造成血液運(yùn)行遲緩，在這種情況下，也可以出現(xiàn)血瘀。將來同學(xué)們?cè)谂R床課學(xué)習(xí)皮膚科的時(shí)候，皮病干燥、發(fā)癢，中醫(yī)說有瘀血。干，津虧；那么燥，認(rèn)為是血燥，是津虧血燥。痰濁，也可以引起瘀血。痰，是個(gè)病理產(chǎn)物，它的特點(diǎn)，阻遏氣血運(yùn)行，阻遏氣機(jī)，那么阻遏了氣血運(yùn)行，使血液循行遲緩，乃至于停滯不動(dòng)，這就由痰濁而（形成）血瘀，形成了痰瘀膠著。這是從病理產(chǎn)物來講痰和瘀的關(guān)系。我們把這兩個(gè)字換成正常的生理的概念，就是水和血的關(guān)系。水和血的關(guān)系，在唐容川的《血證論》里面有一個(gè)著名的判斷，叫“血不利則病水、水不利則病血”，講水、血這兩者之間，在異常狀態(tài)下，可以互為因果，有瘀血可以引起水液停滯，形成痰飲；由水液停滯，痰飲，水濕停聚，可以導(dǎo)致瘀血。在這，講的是外傷、氣虛、血熱可以導(dǎo)致出血，出血必留瘀。氣虛、氣滯、血寒、血熱、津虧、痰濁是指影響了血液的運(yùn)行，導(dǎo)致血運(yùn)遲滯、留于臟腑經(jīng)絡(luò)而形成瘀血。要求同學(xué)們從這兩個(gè)方面來掌握瘀血的形成。掌握這些做什么？用它將來作為分析病因的，看機(jī)體有沒有瘀血存在，存不存在這樣的病理產(chǎn)物。除了上述之外，將來同學(xué)們到臨床實(shí)習(xí)，到治療疾病的時(shí)候，由于醫(yī)源性的結(jié)果，治療不適當(dāng)，本來沒有瘀血，也可以導(dǎo)致瘀血的形成。比如將來學(xué)習(xí)出血癥的時(shí)候，臨床課老師會(huì)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，出血必須辨證論治，不能夠迅速地用止血藥物。根據(jù)什么道理呢？根據(jù)“出血必留瘀”這個(gè)原理來的，剛才講瘀血的形成原理（時(shí)提到過）。醫(yī)生不能正確把握、認(rèn)識(shí)瘀血的形成機(jī)制，一旦出血就迅速止血。將來同學(xué)們學(xué)習(xí)《中藥》的時(shí)候，急性的止血甚至可以用炭劑，有固攝作用、收斂作用的藥物。迅速止血，這樣的止血結(jié)果會(huì)是什么樣的呢？留瘀。瘀不去則血不止，下一次出血?jiǎng)t比這一次還厲害。那么這個(gè)瘀血就是醫(yī)生不能正確地把握，恰到好處應(yīng)用辨證論治而治療出血的疾患，過分地、單獨(dú)地止血，最后造成的結(jié)果，形成體內(nèi)留瘀。將來同學(xué)們?cè)趯W(xué)出血性疾患的時(shí)候，會(huì)逐漸進(jìn)一步來學(xué)習(xí)，來加深認(rèn)識(shí)。這是指由醫(yī)生自身治療不當(dāng)，也可以引起瘀血存在，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。
第三、現(xiàn)在講瘀血的致病特點(diǎn)。從它的致病特點(diǎn)而言，我們從它的臨床表現(xiàn)強(qiáng)調(diào)它的癥狀特點(diǎn)。就它的規(guī)律而言，其一、瘀血停留在體內(nèi)以后，影響了人體的氣機(jī)升降，影響了經(jīng)脈的氣血運(yùn)行，通過這個(gè)機(jī)制發(fā)生各種各樣的疾病。這是一、它的致病的規(guī)律性特點(diǎn)。其二、它還有一個(gè)重要特征。一旦瘀血在短時(shí)間內(nèi)瘀阻某一臟某一腑，易于產(chǎn)生各種各樣的兇險(xiǎn)病證。它這個(gè)規(guī)律是根據(jù)現(xiàn)代中醫(yī)臨床實(shí)踐，對(duì)現(xiàn)代疾病用中醫(yī)的理論來認(rèn)識(shí)的、抽象出來的結(jié)果。比如，西醫(yī)病叫心肌梗塞，急性心肌梗塞，中醫(yī)叫胸痹，它可以由于血瘀于心脈，短時(shí)間（瘀血）阻滯于心脈，可以迅速發(fā)生死亡，其所產(chǎn)生的病證非常兇險(xiǎn)。這是瘀血致病的一般規(guī)律，也是它的一般的性質(zhì)。我們?cè)谶@里面講的瘀血致病的一般特點(diǎn)，要求同學(xué)們必須牢牢地記住，熟練地掌握。我們?cè)谂R床上，除了分析上面的瘀血形成的原因之外，更重要的是通過這些指征來判定有沒有瘀血存在。
?。ㄒ唬┨弁?。瘀血所導(dǎo)致的疼痛特征（為）刺痛，針刺樣疼痛；疼痛的位置，痛處不移；它的屬性——拒按。有的疼痛（喜）按撫，按撫可以（使）疼痛緩解。拒絕按撫，把它稱之為拒按。除了這三個(gè)特征之外，這個(gè)疼痛的性質(zhì)之外，它還有一個(gè)性質(zhì)，這個(gè)同學(xué)們作一般了解就可以了。一般來說，夜間加重。將來在學(xué)習(xí)《金匱要略》的時(shí)候，學(xué)臨床課，或者《診斷學(xué)》的證候?qū)W、癥狀學(xué)，老師會(huì)進(jìn)一步講。咱們這里要求同學(xué)們掌握它刺痛、痛處不移、拒按，掌握到這個(gè)程度就可以了。如果說，根據(jù)我們前面講的那個(gè)氣和血的關(guān)系，氣滯必血瘀。那血瘀呢？按照我們上面分析，影響了氣機(jī)運(yùn)行，影響了經(jīng)脈臟腑的氣血運(yùn)行，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)阻滯呀？瘀血存在也可以出現(xiàn)氣滯。如果是氣滯和血瘀并存的話，我們判定是瘀血性疼痛，那么氣滯疼痛的特點(diǎn)是脹痛，瘀血疼痛是刺痛，那一定是刺痛為主。在這種情況下，就是以血瘀為主，判定體內(nèi)有血瘀，瘀血存在。
?。ǘ┠[塊，有形可征的腫塊。這個(gè)腫塊可以表現(xiàn)為內(nèi)臟，也可以表現(xiàn)在肌膚。我們可以看到，在體表，表現(xiàn)為局部的青紫腫脹。根據(jù)這個(gè)局部的青紫腫脹就可以判定有瘀血。它的特點(diǎn)，這個(gè)青紫腫脹在這個(gè)局部位置非常固定。不僅僅是青紫腫脹，有的患者到你這來了以后呢，青紫腫脹的階段已經(jīng)過去了，到你這里來看病，就看局部的皮膚發(fā)生褐色，沒有腫脹，連紫都沒有了。紫，青紫，進(jìn)一步可以顏色減褪，變成褐色。那么在這種情況下，也判斷它有瘀血存在。最典型是青紫腫脹特征性的改變。瘀血停滯在體內(nèi)，就可以形成癥積。將來學(xué)習(xí)臨床課的時(shí)候講，癥瘕積聚，癥積也好，瘕聚也好，都是腹腔內(nèi)的包塊，可以摸到的包塊。但是癥積有形可征，摸到包塊，特點(diǎn)是這個(gè)包塊的位置不移，邊緣清楚，根據(jù)這三個(gè)要素定為瘀血。有這種特征的疾病，定義為癥和積，它是與氣滯相比較而言的。剛才提到那個(gè)瘕和聚。瘕、聚它也可以在腹腔內(nèi)、在體內(nèi)摸到包塊，但是它的特點(diǎn)位置游走不定，邊界不清楚，根據(jù)這兩點(diǎn)判定它屬于氣滯。同樣的體內(nèi)摸到包塊，那么那個(gè)瘕聚的包塊是暫時(shí)性的，忽而在這，忽而在那，邊緣不清楚，中醫(yī)把它的病機(jī)定義為是氣滯，病名叫做瘕、叫做聚。這個(gè)癥瘕積聚的概念，將來在臨床課的時(shí)候，《內(nèi)科學(xué)》進(jìn)一步去學(xué)習(xí)。這里面只是從腫塊這個(gè)角度，只是瘀血這個(gè)特征，牽涉到一個(gè)病名。大家就記住一個(gè)，體內(nèi)可以觸到包塊。這個(gè)包塊的特點(diǎn)：位置固定；邊界清楚；結(jié)合我們第一個(gè)（特點(diǎn)），它一定是疼而拒按的。把兩者結(jié)合起來，這里面著重是強(qiáng)調(diào)包塊的特征。那么有包塊它一定是疼。我們講瘀血性的包塊疼，剛才講那個(gè)瘕聚氣滯的包塊，它就不疼，不拒按。把這些因素綜合起來來判定。
（三）出血。根據(jù)什么來判定這個(gè)出血屬于血瘀呢？（1）從顏色看，出血的血的顏色發(fā)紫發(fā)暗，具備這個(gè)要素，就定有瘀血存在。（2）第二個(gè)指標(biāo)，出血當(dāng)中夾有血塊，有形可征的瘀血——血塊，具備這個(gè)要素，也可以定為它有瘀血存在。注意，在上述兩個(gè)條件下的出血，才能定為出血的病因是瘀血。舍此條件，考察局部出血的狀態(tài)來說，不具備這個(gè)條件，不能定為有瘀血。
?。ㄋ模┻@是中醫(yī)判定瘀血的一個(gè)最重要的指標(biāo)，是表現(xiàn)在望診，望面、舌、肌膚方面。局部表現(xiàn)為青紫的顏色，表現(xiàn)有瘀點(diǎn)、瘀斑。比如面唇、爪甲青紫，中醫(yī)學(xué)就判斷它有瘀血存在。其中最重要的，大家看“舌”打了星號(hào)，看舌質(zhì)是判斷體內(nèi)有瘀血的最重要的指標(biāo)。舌質(zhì)發(fā)生什么改變呢？顏色紫暗或者表面有瘀血、瘀斑。發(fā)生紫暗的是點(diǎn)狀的，叫瘀點(diǎn)；若干個(gè)點(diǎn)連成片，叫做斑。只要舌質(zhì)出現(xiàn)這種改變，就可以下診斷，體內(nèi)有瘀血存在?，F(xiàn)代的舌診的研究，也通過一些現(xiàn)代的指標(biāo)考察。那么現(xiàn)代舌診研究，有的人從微循環(huán)的研究，做過臨床病人的調(diào)查。中醫(yī)看舌質(zhì)，已經(jīng)判定它有瘀血了。從微循環(huán)的角度查血流變學(xué)，多數(shù)表現(xiàn)為血液粘、稠、聚這些改變。用這個(gè)指標(biāo)診斷判定體內(nèi)有沒有瘀血，就舌的改變，至少目前它采取從血液流變學(xué)微循環(huán)來和血液相關(guān)性找出來的，陽性率達(dá)到80%。這里介紹這個(gè)研究的結(jié)果，得出結(jié)論，并不意味著同學(xué)們將來判定體內(nèi)有沒有瘀血，去開一張化驗(yàn)單，做一個(gè)血液流變學(xué)檢查，那個(gè)微循環(huán)，那個(gè)血液流變學(xué)，從血液動(dòng)力學(xué)來說，它考察的血液運(yùn)行速度發(fā)生改變，所以出現(xiàn)那些粘呀、聚呀，使血液運(yùn)行速度減緩。咱們?cè)诮o醫(yī)學(xué)定義的時(shí)候，其中一個(gè)要素，血液運(yùn)行失滯，就這個(gè)意義講，有些研究者，把這兩者聯(lián)系起來，建立一個(gè)假說，考察的結(jié)果，反過來，進(jìn)一步找出來，舌質(zhì)紫暗、瘀血、瘀斑，和那個(gè)微循環(huán)血液流變學(xué)確實(shí)有密切關(guān)系。在這里，旨在強(qiáng)調(diào)，舌質(zhì)的改變?cè)谒械闹笜?biāo)，判斷瘀血的指標(biāo)當(dāng)中是最重要的。其次皮下紫斑。這個(gè)好辦，局部的青紫，皮下出血，以后看見紫斑，那么可以判定。最難理解叫肌膚甲錯(cuò)。甲錯(cuò)，大家看京戲，穿著鎧甲；再一個(gè)我們吃有鱗的魚，特別是那個(gè)鯉魚和鯽魚，那個(gè)鱗片的排列，是交錯(cuò)的，櫛次鱗比。本來意義，甲錯(cuò)，是從鎧甲，京戲中過去武官穿的衣服，也是鱗片樣的，那叫鎧甲。鎧甲那個(gè)甲排列是鱗片狀的，是櫛次鱗比，取的這個(gè)意思叫甲錯(cuò)。這里面講是肌膚干燥，有鱗屑樣的，再加上身體羸瘦，即使不身體羸瘦，只要是肌膚甲錯(cuò)，有鱗屑，不斷地有鱗屑下來，那么中醫(yī)就判定有瘀血。將來同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)皮膚科，有個(gè)銀屑病，西醫(yī)病名叫銀屑病，那就是其中之一。它的本來意義，將來學(xué)《金匱》的時(shí)候，有個(gè)大黃蟲丸，它只是記錄青春期的女性，（皮膚）粗糙，正常來月經(jīng)。突然因各種各樣的因素的影響，月經(jīng)閉止，長(zhǎng)期不來。這個(gè)女性表現(xiàn)為身體羸瘦，就是非常瘦，一個(gè)重要特征是皮膚干燥，狀如鱗屑。那個(gè)大黃蟲丸，學(xué)習(xí)方劑的時(shí)候，就是作用力非常強(qiáng)的活血化瘀藥物，用它來治之。為什么這樣來治呢？就是根據(jù)這個(gè)特征，判定她有瘀血。在那個(gè)瘀血里面，是從《金匱要略》里面來的。將來同學(xué)們學(xué)習(xí)臨床課，學(xué)習(xí)《金匱要略》的時(shí)候，會(huì)進(jìn)一步來理解。這里面只要求同學(xué)們記住，肌膚甲錯(cuò)就是狀如魚鱗，就判定它有瘀血。面色黧黑。黧是指外面天氣的陰天，那個(gè)云層的黑暗。黧黑，就是有煙灰樣的黑，黑灰色，深灰黑色，也說是它有瘀血存在。
上述局部的望診的征候，抓住舌診，再注意局部的青紫色或者是紫斑，這些就是判定瘀血（的指征）。歸結(jié)起來，有青紫，有瘀斑，定它是瘀血的特點(diǎn)，它反映了體內(nèi)有瘀血。
至于脈診，典型的脈要求是澀脈，將來同學(xué)們學(xué)習(xí)脈學(xué)的時(shí)候講。在手底下看澀脈，往來艱難?！安⌒Q食葉慢而艱”，（大家）沒有養(yǎng)蠶（的經(jīng)歷）。有（一種蠶叫）柞蠶，咱們東南沿海山區(qū)有專門養(yǎng)柞蠶的，柞蠶吃那個(gè)柞樹葉子，蠶吃那個(gè)柞樹葉子，非常艱難非常慢。咱們老祖宗，建立脈學(xué)的時(shí)候就靠這個(gè)形象來判斷。這個(gè)人指下寸關(guān)尺、浮中沉，這個(gè)脈往來如此艱難，叫“病蠶食葉慢而艱”，形成澀脈。遲脈、弦脈、結(jié)脈和代脈，將來同學(xué)學(xué)習(xí)脈學(xué)的時(shí)候，這些不同的脈，講它的主病病理意義的時(shí)候，都強(qiáng)調(diào)其中一個(gè)要素，有瘀血存在。注意，它的特異性不強(qiáng)，至少相關(guān)性不是那樣突出。我們這里從理論上講，說瘀血就有澀脈，但是有瘀血證存在并非（脈）都得澀、遲、弦、結(jié)、代，這樣來正確地辨證理解瘀與脈的關(guān)系。如果看有澀脈，那我們至少想到體內(nèi)有瘀血存在。至于最終能不能判定瘀血存在，中醫(yī)講四診合參。這個(gè)脈的相關(guān)性與前面我們講的疼痛、腫塊、出血、望診要小，但是同學(xué)們必須了解，你得記住，為將來學(xué)習(xí)脈學(xué)，這幾個(gè)脈的病理意義奠定基礎(chǔ)。
瘀血的致病特點(diǎn)，我們講一般特點(diǎn)，這個(gè)要求同學(xué)們必須熟練地記住。
至于部位特點(diǎn)，不用一一記住。就是說瘀血停留在不同的部位，它一定會(huì)表現(xiàn)出上述的共有的特征，就可以了。
三、結(jié)石
下面講第三個(gè)，結(jié)石。簡(jiǎn)單說一下，結(jié)石。要求同學(xué)們記一個(gè)結(jié)石的概念就可以了。結(jié)石，古人早就認(rèn)識(shí)到了。作為一個(gè)病因，病理產(chǎn)物，只是現(xiàn)代中醫(yī)理論才把它提到病因?qū)W里面作為一個(gè)病理產(chǎn)物來講的。一、什么叫做結(jié)石？就記住這個(gè)概念。結(jié)石是一種物質(zhì)，什么樣物質(zhì)呢？是身體的某一部位形成的堅(jiān)硬如石的物質(zhì)。結(jié)石解釋為堅(jiān)硬如石的物質(zhì)就可以了。結(jié)石是一種在體內(nèi)形成（的）物質(zhì)，記到這個(gè)層次就可以了。多為有腔器官或某導(dǎo)管分泌液的某種成分超過飽和度而出現(xiàn)沉淀。這句話怎么記呢？不用全記起來，簡(jiǎn)單記，結(jié)石是一種堅(jiān)硬如石的物質(zhì)。它是怎么形成的呀？是體內(nèi)的某些分泌物過多沉淀起來才形成的堅(jiān)石的物質(zhì)。那就是說，某些分泌物，沉淀以后形成了這個(gè)石頭，堅(jiān)硬的，形成這個(gè)石。而這個(gè)特點(diǎn)，堅(jiān)硬，這個(gè)沉淀物，因?yàn)樗挠?，稱之為石，把這個(gè)叫做結(jié)石。這是第一、記這個(gè)定義，第一個(gè)要素。第二個(gè)要素，多在管腔系統(tǒng)出現(xiàn)，這個(gè)是講現(xiàn)代的東西了。在泌尿系統(tǒng)和膽道系統(tǒng)多見。這是中醫(yī)理論，將古代認(rèn)識(shí)用現(xiàn)代語言表達(dá)出來。所以結(jié)石多半出現(xiàn)泌尿系結(jié)石，就是尿里排出石頭，在腎里頭，輸尿管里頭，膀胱里頭。也可以在膽道里面，最多見的（是）膽道結(jié)石。這是第一個(gè)概念，記住。
二、講一講形成，作為一般了解就可以了。重要的（是）它的特點(diǎn)。（一）致病的特點(diǎn)，多影響到肝、膽、胃、腎、膀胱，記住這幾個(gè)臟腑。肝、膽、胃、膀胱，注意，胃也有結(jié)石。好像河南吧，喜歡吃柿子，不能消化，被胃液包裹以后形成的結(jié)石，胃石。肝、膽、胃、腎、膀胱，這是第一個(gè)特點(diǎn)。（二）結(jié)石的特點(diǎn)，反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)。（三），結(jié)石停留在體內(nèi)，會(huì)影響某一部位的臟腑氣機(jī)發(fā)生阻滯。這從病理上說。（四）集中體現(xiàn)為臨床重要的特征，疼痛。大家注意呀，結(jié)石也是當(dāng)前一個(gè)重要的致病因素，除了自身的體質(zhì)因素之外，和我們前面講的飲食不節(jié)、飲食失宜有密切關(guān)系。這是第三個(gè)病理產(chǎn)物——結(jié)石，作為一般的了解。中醫(yī)認(rèn)為結(jié)石多與濕、與熱有關(guān)，這是根據(jù)結(jié)石引起的疾病所表現(xiàn)的臨床特征，由臨床特征推及多與濕和熱有關(guān)。將來同學(xué)們?cè)趯W(xué)臨床課的時(shí)候進(jìn)一步學(xué)習(xí)。
到此為止，病理產(chǎn)物這一節(jié)，重點(diǎn)講痰飲和瘀血，要求同學(xué)們必須牢牢地掌握痰飲、瘀血的概念、致病特點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上，熟悉痰飲和瘀血形成的原因，重在掌握它的致病特點(diǎn)。作為一般了解的結(jié)石，了解它的概念，了解它好發(fā)的部位，它的重要臨床特征就可以了。
好，今天的課就到這里。
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