黑板
血痹虛勞病脈證并治第六
<按語(yǔ)>
原文分析
第15條 虛勞腰痛──《八味腎氣丸》
腰：腎之外府┬腎陽(yáng)虛
少腹拘急 ┘ ↓
小便不利者：膀胱氣化不利
<方義>壯腎陽(yáng)──炮附子、桂枝 “少火生氣”
益火之源，以消陰翳
滋腎陰──地黃、山萸肉、山藥 “精能化氣”
腎 肝 脾
瀉腎邪──丹皮、茯苓、澤瀉
第17條 虛勞虛煩不冧寐──《酸棗仁湯》
［附方］ 虛勞脈結(jié)悸──《千金翼》《炙甘草湯》
不足──
汗出而悶──
同學(xué)們好，我們今天，在講《虛勞》篇的內(nèi)容之前，把上一次課有關(guān)虛勞的內(nèi)容，給大家簡(jiǎn)單的復(fù)習(xí)一下。
首先，第3條，《虛勞》篇開始的時(shí)候，強(qiáng)調(diào)了它的脈象總綱，叫“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”，這是一類原文，要求大家必須記住，“大脈”和“極虛”的脈，是虛勞病的總的脈象，它的含義就不占時(shí)間來(lái)講了，關(guān)于辨證施治的部分，我們首先介紹了《桂枝加龍骨牡蠣湯》，簡(jiǎn)稱《桂枝加龍牡湯》，主治的是腎的陰陽(yáng)兩虛證，我們說(shuō)它是陰損及陽(yáng)的情況，后來(lái)講《小建中湯》和《黃芪建中湯》，治的是脾的陰陽(yáng)兩虛證，偏于陽(yáng)虛證，用“《小建中湯》主之”，偏于氣虛證，用《黃芪建中湯》，作為寒熱錯(cuò)雜、并見的情況下，治療上有麻煩，仲景以《小建中湯》為例，提示以建立中氣，從中焦補(bǔ)益脾胃而治，這是陽(yáng)損及陰，由陽(yáng)虛為主，而導(dǎo)致陰虛的口舌干燥，手足煩熱，包括衄血這樣的虛熱證，當(dāng)然，虛熱證是相兼的，而不是為主的，陰虛證為主的話，就不能用《小建中湯》了，首先得考慮，滋陰清熱，所以，《小建中湯》治的，這個(gè)寒證為陽(yáng)虛證，一定得建立中氣，而且是以甘、溫為主的治法。
這里我想說(shuō)明一下，即［按語(yǔ)］的部分，不管是《桂枝加龍骨牡蠣湯》，還是《小建中湯》、《黃芪建中湯》所主治的證，我認(rèn)為，它還是依據(jù)，《內(nèi)經(jīng)·生氣通生論》所說(shuō)的，“陰陽(yáng)之要，陽(yáng)秘乃固”，只有陽(yáng)氣充足，對(duì)于體內(nèi)的各種陰液，包括精液、血液、汗液、尿液，都具有約束和統(tǒng)攝的作用，而不至于妄泄。所以，《桂枝加龍骨牡蠣湯》的臨床應(yīng)用，上次我已經(jīng)分別講到了，包括失精、亡血、下利清谷、自汗，盜汗、遺尿，包括小孩的夜尿，還有婦女的產(chǎn)后乳泣，我都分別講了，這就是，一旦陽(yáng)氣虛餒，它就失去了陰陽(yáng)互相維系的正常功能，因此，陽(yáng)不固而陰不守，就是這個(gè)意思，《桂枝加龍骨牡蠣湯》證是這樣，《小建中湯》、《黃芪建中湯》證也是這樣，它不可有任何的陽(yáng)虛情況，所以，對(duì)于《小建中湯》的方劑組成，到底是何藥為君藥？在我們《方劑學(xué)》的教學(xué)里面強(qiáng)調(diào)，一定是以飴糖為君，這個(gè)理論根據(jù)，也是源于《內(nèi)經(jīng)》的說(shuō)法，就是說(shuō)，“急者緩之必以甘，不足者補(bǔ)之必以溫”，象尤在涇對(duì)《小建中湯》的注釋，在我們《講義》里面，找《心典》注釋的部分，他也是這么講的，“急者緩之必以甘，不足者補(bǔ)之必以溫”，所以，甘、溫的飴糖為君，是不能動(dòng)搖了，飴糖，包括配合炙甘草，都是甘溫補(bǔ)脾，也是建中之義，關(guān)于建中法的立法論據(jù)，我上次講了四點(diǎn)，現(xiàn)在我是從配伍的意義上來(lái)說(shuō)，為什么也一定是以甘、溫為主藥，這也是我們《方劑學(xué)》所體現(xiàn)，并要突出的組方意義，本著包括《內(nèi)經(jīng)》講的，“勞者溫之，損者益之”的宗旨，由甘、溫補(bǔ)益脾氣的治法，決定的，一定要用甘、溫補(bǔ)益脾氣，也是保證陽(yáng)氣不虛餒。加黃芪的目的，尤在涇用一句話來(lái)概括，即：“充虛塞空”請(qǐng)大家看，在71頁(yè)，選注第一個(gè)是《心典》，它也引了尤在涇的，他說(shuō)“里急者”，因?yàn)樽鳛椤缎〗ㄖ袦芬埠?，《黃芪建中湯》也好，主癥就是“里急，腹中痛”，所以，脘腹部的拘急疼痛為主癥，“里急者，里虛脈急，腹中當(dāng)此痛也，諸不足者，陰陽(yáng)諸脈并俱不足，而眩、悸、喘喝、失精、亡血等證，相應(yīng)而致也”，這都是相兼的，而且由陽(yáng)虛或者氣虛所派生出來(lái)的，“急者緩之必以甘，不足者補(bǔ)之必以溫，則充虛塞空，則黃芪尤有專長(zhǎng)也”。我覺得，此方《黃芪建中湯》證，側(cè)重在氣虛的情況下，為什么一定要加黃芪，說(shuō)得很明白。
下面，我還想說(shuō)，李東垣在《脾胃論》中講，“《小建中湯》應(yīng)當(dāng)以芍藥為君”，為什么？說(shuō)實(shí)在的，這個(gè)方子，它是在《桂枝湯》的基礎(chǔ)上倍用芍藥，再加飴糖的，因此，芍藥為君，他理解成是“土中瀉木”之意。脾土虛，肝木就要乘之，這也是把辨證的要點(diǎn)放在脾虛上，但是在治法上，他認(rèn)為，作為肝木，它必然要乘土虛而乘之，所以，這是于土中瀉木，針對(duì)“里急，腹中痛”說(shuō)起的，因芍藥??肝，酸入肝，這個(gè)道理我們已經(jīng)講過(guò)了，這是關(guān)于肝木乘脾土的問(wèn)題。第三，六版《金匱講義》的教參上，有湖南的周衡教授的見解，再就是我們教研室，也是這么看的，在當(dāng)前臨床上，飴糖投不出去，飴糖為主藥是對(duì)的，甘、溫，但是飴糖沒有藥，這個(gè)方子一定要依據(jù)甘溫補(bǔ)脾之意，你就用術(shù)、參、芪可不可以，因?yàn)槔顤|垣創(chuàng)制的補(bǔ)中益氣湯，升陽(yáng)益胃湯等等，都是靠術(shù)、參、芪補(bǔ)益中焦的，芍藥、甘草配伍以緩急止痛，不能忽視，所以，它一定是甘、溫為主，甘、酸合用，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)是甘溫藥物為代表的飴糖，和芍藥同為君藥，這樣對(duì)于臨床所見的這個(gè)病證，才會(huì)切中病機(jī)，而且緩急止痛的作用非常明顯，尤其是胃疼的病人，他最急切的希望是能夠緩其急迫，《難經(jīng)·十四難》也講，“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫”，現(xiàn)在的虛寒證，你就得“適其寒溫”，一定要甘溫補(bǔ)益，同時(shí)也要在里面加芍藥和甘草，緩急止痛，標(biāo)本兼治之意就有了，這就是關(guān)于方劑的配伍意義，我們不離其宗，但是，怎么理解飴糖的甘、溫作用，和芍藥并舉，或者說(shuō)以甘、溫為主，酸、甘合用，這樣的一個(gè)意義，尤其象周衡教授，在教參里面談到了，但是在這大本里，他又不講了，我覺得很遺憾，應(yīng)該堅(jiān)持，因?yàn)轱嵦谴_實(shí)在臨床上開不出來(lái)，怎么辦？他認(rèn)為這個(gè)方子里，可以理解成三組藥對(duì)，一、是飴糖與桂枝、炙草的配伍，是甘溫補(bǔ)益，有“建中”之意，二、桂枝配芍藥，可以調(diào)和全身的營(yíng)衛(wèi)，三、生姜和大棗，和胃中之陰陽(yáng)，所以，這也體現(xiàn)了，“從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”使其恢復(fù)“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)。我覺得更主要的是補(bǔ)益脾胃，實(shí)際上是共同化生氣血，使其泉源不竭，應(yīng)當(dāng)看到脾胃這種化生氣血，化生營(yíng)衛(wèi)，泉源不竭的力量，這是關(guān)于如何理解《小建中湯》，以及加黃芪的作用。為什么那樣更好用？
我現(xiàn)在介紹給大家，“三九胃泰”是第一軍醫(yī)大學(xué)，《金匱》教研室的一位中、青年教授，他在學(xué)習(xí)這個(gè)方劑基礎(chǔ)上，在翻閱50年代的，《中醫(yī)雜志》的時(shí)候，看到了在《小建中湯》基礎(chǔ)上，加用了一定含量的西藥，合成了三九胃泰，放給南方藥廠投入生產(chǎn)，當(dāng)然我們說(shuō)，作為中醫(yī)能明白，如果我一說(shuō)是，以《黃芪建中湯》為基礎(chǔ)方的，一定是得脾胃虛寒型的，胃、十二指腸球部潰瘍，淺表性胃炎，秦伯未老先生在60年代首先提出的，《小建中湯》、《黃芪建中湯》，最適合于治療消化性潰瘍病，包括胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍，屬于虛寒證。剛才我講到芍藥，在這個(gè)方中的作用以后，包括我們開始講，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，《小建中湯》、《黃芪建中湯》，對(duì)于慢性肝炎、慢性乙肝病人，有脾胃虛證的時(shí)候，應(yīng)該考慮本方，這個(gè)有很多報(bào)道。
再一個(gè)就是。我認(rèn)為李東垣所創(chuàng)制的，補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯，說(shuō)是甘溫除熱法，實(shí)際上是《小建中湯》、《黃芪建中湯》，給它奠定的理論基礎(chǔ)，所以，甘溫除熱，對(duì)于特別是西醫(yī)認(rèn)為，原因不明的發(fā)熱、無(wú)名熱，如果具體辨證，從中醫(yī)角度來(lái)說(shuō)，我認(rèn)為，一類就是脾胃內(nèi)傷，陽(yáng)氣不足，這種發(fā)熱是低熱，或者是遷延熱不退，更多見的就是體質(zhì)虛弱的人，長(zhǎng)期低熱。從我的臨床體會(huì)，我覺得，這樣低熱的病人，他有一個(gè)顯著特點(diǎn)，和一般的高熱或者其它原因的發(fā)熱，不同的地方，是怎么樣呢？體溫計(jì)可以升到一定的高度，甚至有的可以高達(dá)40°C，而且有規(guī)律可循，他很可能就是下午，或者夜間體溫升高，和陰虛發(fā)熱怎么區(qū)別？陰虛發(fā)熱，他得一定伴有一派的陰虛證，如五心煩熱，包括舌質(zhì)的紅絳，脈的細(xì)數(shù)，這一定是陰虛發(fā)熱，但是，氣虛發(fā)熱，它的特點(diǎn)一定是氣虛證為主。
比方我看到的那個(gè)病人，就是在西醫(yī)院作了一系列的檢查，首先考慮作肥達(dá)氏反應(yīng)，有沒有傷寒的情況，再一個(gè)就是肺感染，拍片，CT也做，沒找到感染病灶，后來(lái)又考慮是新婚的女子，是不是泌尿系的感染？做尿培養(yǎng)，也沒找到病因，最后懷疑，是不是血液病??？當(dāng)我去看她的時(shí)候，這個(gè)病人，盡管她說(shuō)她發(fā)熱，晚上可以從39～40.2°C，很高、很高，抗菌素?fù)Q了多少種了，天天不離點(diǎn)滴，總在換藥，仍不見效。
我去時(shí)，第一，我摸了脈，這脈沉細(xì)無(wú)力。第二，她那么高熱，但是面色上，（白光）白無(wú)華，口唇很淡。要不，西醫(yī)最后怎么懷疑到血液病了呢？就是一種貧血的外觀。但是，伸舌頭一看，舌質(zhì)也淡，舌體稍微有點(diǎn)胖大，舌苔有黃、甚至于膩的一種假象，不是說(shuō)黃膩而厚，就是一種薄黃而膩的表現(xiàn)，有熱象。但是，是因陰陽(yáng)兩虛而氣虛發(fā)熱的，這個(gè)方子，我提筆就是黃芪1兩50克，術(shù)、參、芪。參：我用的是太子參，白術(shù)是用的焦白術(shù)，還用了一些養(yǎng)陰的藥。
為什么呢？我考慮，她專門是到下午3、4點(diǎn)鐘，開始發(fā)熱，一直到半夜，等到后半夜的時(shí)候，1、2點(diǎn)鐘開始往下降，早晨的時(shí)候，可以達(dá)到37°C左右，最低的時(shí)候也得37.2°C～37.3°C。所以，黃芪1兩，同時(shí)，我就想到了什么呢？因?yàn)槲铱此奶Ρ↑S，而且用那么多的抗菌素，體溫還沒有降下來(lái)，我想用咱們剛剛講過(guò)的《升麻鱉甲湯》，我選用的是升麻、鱉甲、當(dāng)歸，實(shí)際我這方里，有黃芪配當(dāng)歸，就是《當(dāng)歸補(bǔ)血湯》在里了?！懂?dāng)歸補(bǔ)血湯》的意義，實(shí)際上黃芪用1兩的話，當(dāng)歸就用2錢或者3錢，這個(gè)比例顯然是“陽(yáng)中求陰”，符合我判斷的，是以氣虛發(fā)熱為主。但是，因?yàn)樗l(fā)熱的規(guī)律，兼有陰虛的情況，《升麻鱉甲湯》里有鱉甲，我再配上青蒿，青蒿我用了30克，然后是丹皮、地骨皮，考慮她是不是血分的問(wèn)題，不只是氣虛，有沒有血分瘀熱的問(wèn)題。
結(jié)果這方子效果出人意料的好，我給她開了3付中藥，因?yàn)楫?dāng)時(shí)我是在鏡泊湖，是去搞一個(gè)《生理學(xué)》的編審會(huì)議，這個(gè)病人是住在牡丹江。我說(shuō)：“三天以后，我正好返回哈爾濱，經(jīng)過(guò)你這兒的時(shí)候，我再來(lái)看你”。
結(jié)果是吃了1付藥，才吃了第1次，當(dāng)天晚上就38°C多，沒有升到40°C，第二天早晨起來(lái)，接著要喝的時(shí)候，她可能情緒上不太好，她已經(jīng)長(zhǎng)達(dá)兩個(gè)半月，是這樣的情況，她認(rèn)為自己是得了絕癥，所以拒絕用藥，認(rèn)為中藥沒吃過(guò)太苦了，不服從，就連潑帶撒，也就服進(jìn)了1／2。等服用第2付藥的時(shí)候，她媽媽也心情不好，一下又熬糊了，沒吃上。第3付藥的時(shí)候，也就是我去的那天，她剛剛吃完藥，情況比較穩(wěn)定，但是她信心不足。我就跟她說(shuō)了，我說(shuō)“你不是絕癥，你這個(gè)病吧，如果說(shuō)西藥用了這么長(zhǎng)時(shí)間不好用，就證明需要中藥治療，你必須配合，而且我馬上要回到哈爾濱，我這個(gè)方給你開7付，有什么情況，由你的父親打電話告訴你”。
結(jié)果后來(lái)真的，熱度就從咱們用甘溫除熱法的原則退下去了。當(dāng)然我配合了一定的滋陰清熱藥，包括我再次證明，升麻在這里面，有清熱解毒作用，我并沒用“雙黃連”，就用了一味升麻，才用了10克，并不多。所以我覺得，是經(jīng)方給你的啟發(fā)。辨證施治，只要病機(jī)和證候搞清以后，這個(gè)方真是立刻起效，并不慢，不應(yīng)當(dāng)以為中藥就是治慢性病，起效緩慢，不是這樣的，藥證符合，立竿見影，這是一個(gè)啟發(fā)。
我覺得，在臨床上，對(duì)于無(wú)名熱、氣虛發(fā)熱，我們學(xué)了《小建中湯》，《黃芪建中湯》，應(yīng)該從理論上，特別是在配方上，要有所認(rèn)識(shí)，有所提高。
關(guān)于［臨床應(yīng)用］，特別是理論意義，我就簡(jiǎn)單說(shuō)到這，《小建中湯》的作用，一定得是建中緩急，調(diào)和陰陽(yáng)，《黃芪建中湯》的功效，偏重于溫中補(bǔ)虛。
下面，來(lái)講第15條，就是《腎氣丸》證，《八味腎氣丸》，這是《金匱》的代表方劑，下面有關(guān)的一些方劑，你比方說(shuō)《八味腎氣丸》，《酸棗仁湯》等等，如果是和《方劑學(xué)》有重復(fù)的，我就不細(xì)講了，現(xiàn)在我就取原文的本意，給大家作主要介紹，下面看第15條，這主治的是虛勞腰痛，請(qǐng)大家看原文：
“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，《八味腎氣丸》主之。（方見腳氣中）”（一類）
后邊有小字，“方見腳氣中”，這就是指第五篇的［附方］，“治腳氣上入，小便不利，少腹不仁”的《崔氏八味丸》是原方，現(xiàn)在，它也把這個(gè)方給落下來(lái)，就是我們通常知道的，“地八山山四，丹苓澤瀉三”，再加上什么呢？原方是炮附子、桂枝，一定要搞清楚，張仲景的原方不是肉桂，是炮附子、桂枝。含量比例，實(shí)際上就按照他原方，當(dāng)然，這個(gè)8兩，就是16兩制的那個(gè)8兩，這個(gè)量，一下可以看出來(lái)，是很大的，因?yàn)樗峭鑴┞?！蜜丸的，首先說(shuō)，虛勞腰痛，這不是一般性的腰痛，一定是一個(gè)慢性的、腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)。
在病機(jī)分析上，我們從方測(cè)證，為什么要落在腎陽(yáng)虛上，因?yàn)閺拈_始《緒言》里面，我們講《八味腎氣丸》在《金匱》一書中，一共是五用，現(xiàn)在就等于第二用，用于虛勞腰痛，為什么說(shuō)腎陽(yáng)虛，而不說(shuō)是腎氣虛，或者是別的什么呢？一會(huì)兒我們從方義來(lái)分析。
首先說(shuō)“腰痛”，腰是腎的外府，所以，腎陽(yáng)虛，它要表現(xiàn)在腎經(jīng)循行的部位，少腹也要有表現(xiàn)，少腹拘急，包括上次課講的，《桂枝加龍骨牡蠣湯》證，那是腎的陰陽(yáng)兩虛，也要涉及到少腹的“弦急”，和現(xiàn)在講的“少腹拘急”是一樣的。因?yàn)殛?yáng)氣主溫煦，腎陽(yáng)虛，它是要生寒的，寒主收引，主凝滯，主疼痛。
因此，在腎經(jīng)所循行的部位，腰部、少腹部，就有拘急不舒、疼痛之感，這些癥狀也給你提示了，腎陽(yáng)虛證的病機(jī)應(yīng)出現(xiàn)的癥狀?！靶”悴焕摺?，這也是由于腎陽(yáng)虛，導(dǎo)致的膀胱氣化不利，這是專門講小便不利的，這個(gè)癥狀一定是從腎陽(yáng)虛，導(dǎo)致的膀胱氣化不利來(lái)解釋，所以，這是一脈相承，而且把主要癥狀點(diǎn)出來(lái)，病機(jī)非常鮮明，就是腎陽(yáng)不足，腎陽(yáng)虛。
《八味腎氣丸》的方義，針對(duì)于腎陽(yáng)虛，要考慮壯腎陽(yáng)，方中依賴的就是炮附子與桂枝。請(qǐng)大家看，炮附子、桂枝在全方里面的，用量是多少??？很小，《傷寒論》的注家，象柯韻伯，在他的《傷寒來(lái)蘇集》里面，他說(shuō)炮附子、桂枝的量，僅占全方的1／4，這個(gè)量是很小的，這樣小的量，我們?cè)趺蠢斫馑?/font>
首先，第一個(gè)啟發(fā)，就是少許的桂、附，你不要看它量很小，但是它就能起到壯腎陽(yáng)的作用，因?yàn)橐庠凇拔⑽⑸鹨陨I氣”，這就是《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的，“少火生氣”之意。就是因腎為水、火之臟，這命門火微微燒著陽(yáng)生陰長(zhǎng)，才能腎有生氣，即“少火生氣”，還有就象后世張景岳說(shuō)，“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)”。所以，不在用多少壯腎陽(yáng)的藥物，才能壯腎陽(yáng)，得從陰中求陽(yáng)，后來(lái)總結(jié)，象《方劑學(xué)》反復(fù)講，“益火之源，以消陰翳”，就是這個(gè)道理。你只有壯腎陽(yáng)，才能把那些陰霾之邪，特別是水氣，小便不利，排泄出去，這是壯腎陽(yáng)的道理。滋腎陽(yáng)，是用大隊(duì)的滋陰藥，剛才說(shuō)10倍于腎陽(yáng)的藥，這個(gè)理論基礎(chǔ)就是“腎藏精”，精為陰，氣為陽(yáng)，腎藏精，精能化氣的原理，你得是以滋陰藥為主體。剛才也說(shuō)了，“善補(bǔ)陽(yáng)者”，必須“陰中求陽(yáng)”，所以，大隊(duì)的滋陰藥，有這三味藥，地黃、山萸肉、山藥，“地八山山四”，量多大?。?兩，兩個(gè)4兩，這就等于合起來(lái)一斤了，顯然，我們說(shuō)不管是生地，還是熟地，都入腎，量大老是地黃、入腎，山萸肉和山藥，山萸肉當(dāng)然也入腎，但是山萸肉入肝經(jīng)，山藥，我上次講肺、脾、腎，陰陽(yáng)平補(bǔ)，全到。但在這里，我們說(shuō)既然有入腎的，它倆又側(cè)重入肝、脾，恰恰是入三陰之藥，補(bǔ)其三陰。所以，互資互助，達(dá)到調(diào)補(bǔ)、綜合的效應(yīng)，這是作為滋養(yǎng)腎陰的藥。為什么為主體，量又那么大，我覺得，它正好，是以三陰藥，互資互助，你幫我，我?guī)湍?，因此，才能夠達(dá)到調(diào)補(bǔ)滋陰，這樣的一個(gè)綜合效應(yīng)，祛腎邪，或者說(shuō)瀉腎邪，有三味藥丹、澤、苓，作為腎邪，是水邪，屬于小便不利，膀胱氣化不利，不能排泄，就說(shuō)茯苓，補(bǔ)利兼優(yōu)之品。那么，丹皮和澤瀉，又是什么作用呢？對(duì)于虛火、相火妄動(dòng)，全都能考慮進(jìn)來(lái)。所以，這就是“三瀉”，丹皮、茯苓、澤瀉，使其滋而不滯，溫而不燥。這個(gè)調(diào)補(bǔ)，是為陰陽(yáng)平補(bǔ)，而略偏于溫，溫誰(shuí)呢？溫腎陽(yáng)。
所以《方劑學(xué)》里面，它自己就打筆墨官司，有的說(shuō)它本方是陰陽(yáng)雙補(bǔ)之劑，“陰陽(yáng)雙補(bǔ)”，那純屬是從藥物的排列組合來(lái)講，包括我們的六版《金匱講義》，也是說(shuō)它是陰陽(yáng)雙補(bǔ)之劑。第二，認(rèn)為量大者為君，方中有大隊(duì)的滋陰藥，所以它是滋陰的一個(gè)方子。我們《金匱要略》按照剛才講的，從原文分析出發(fā)，大家看，到底病機(jī)在哪里？包括我在《緒言》里面，所講的《八味腎氣丸》能夠五用，治療五種不同病名的疾病，源于病機(jī)分析，一定是腎陽(yáng)虛，腎陽(yáng)虛影響膀胱氣化，所以，你不能因?yàn)檫@個(gè)方，它這么組合，就搞混亂了，方一定和證相對(duì)，“對(duì)者，施之于人，其效如神”，這是林億在他的《序》里面，就這么評(píng)介張仲景的經(jīng)方。因此，理論上，我已經(jīng)說(shuō)了，其少用炮附子、桂枝，一定是“微微生火以助腎氣”，是“少火生氣”之意，多用就能補(bǔ)腎陽(yáng)為重嗎？用量多了傷及腎陰，不合理，也不能因?yàn)槎嘤昧俗剃幩?，它就是滋陰的方，多用的道理，是陰中求?yáng)，“善補(bǔ)陽(yáng)者，必須陰中求陽(yáng)”，這是按照腎本身為水火之臟，水火相濟(jì)，這樣的一個(gè)生理功能所特定的。關(guān)于瀉腎邪，既治其本，也治其標(biāo)，因“小便不利者”，我覺得，特別是在學(xué)完《傷寒論》，感到《傷寒論》對(duì)小便不利證，是敘述得比較完整，比《金匱》說(shuō)得細(xì)，較完整，那么，能夠發(fā)現(xiàn)，桂枝與茯苓的配伍，是一種什么作用呢？利膀胱氣化，所以“苓桂劑群”，不是一個(gè)《五苓散》，也不是一個(gè)《腎氣丸》，它是由桂枝配茯苓的一系列方劑，都是為了解決腎陽(yáng)虛，膀胱氣化不利，給水邪以出路的方子，因此，如果用原方，就是要解決小便不利證，所以有的病人，他會(huì)感覺，“哎呀！服用你這個(gè)方子，怎么我尿得多呀”，實(shí)踐證明了，這個(gè)方子通過(guò)補(bǔ)腎陽(yáng)，起到利小便的作用，因此，對(duì)腎陽(yáng)虛的浮腫，小便不利證，首選炮附子配桂枝，后來(lái)的方子，給它桂枝轉(zhuǎn)換成肉桂，道理是“益火之源，以消陰翳”，肉桂，它就不是，對(duì)腎陽(yáng)虛的小便不利證了，而是對(duì)于腎陽(yáng)虛，包括我們昨天講過(guò)的男子不育癥，及性功能衰弱癥，就可以選用肉桂了，包括下肢的寒冷，四肢不溫，可以用肉桂，而不用桂枝，因?yàn)橛霉鹬?lái)配茯苓，臨床上患者都告訴你了，小便多，消腫有效，四肢發(fā)涼，你也可以先用桂枝通陽(yáng)，然后再引火歸原，睡眠還可以改善?！赌I氣丸》原方的用意，我覺得，張仲景真是考慮得，細(xì)致入微啊。它的病機(jī)和主治證，非常、非常的明確。
有關(guān)于［臨床應(yīng)用］的部分，我覺得第一，它應(yīng)該說(shuō)是一個(gè)平補(bǔ)的方，但是還得說(shuō)，“善補(bǔ)陽(yáng)者，從陰中求陽(yáng)”的特點(diǎn)，所以，腎陽(yáng)虛損，包括關(guān)門不固，我所舉的那些陰液不能內(nèi)守的疾病，《腎氣丸》也可以主治，具體不重復(fù)了。第二，就是腎氣虧損造成的，比方說(shuō)目眩、發(fā)落、頭暈，脫發(fā)，甚至毛發(fā)的枯焦，這都可以從這上考慮，特別是耳鳴、耳聾的問(wèn)題，因腎開竅于耳。有的《講義》也搞糊涂了，說(shuō)腳跟疼、腳底板疼，也用《金匱腎氣丸》，搞錯(cuò)了，咱們《中醫(yī)基礎(chǔ)》很明確地講了，那應(yīng)該屬于腎陰虛，腎陰虛就應(yīng)該是用什么方呢？去掉桂、附，即用《六味地黃丸》?！读兜攸S丸》，一定要搞清楚，是后世宋代錢乙，針對(duì)小孩“稚陽(yáng)之體”，最易化熱，小兒純陽(yáng)，無(wú)須益火，在《八味腎氣丸》的基礎(chǔ)上，去掉桂、附，變成了《六味地黃丸》，絕對(duì)不能說(shuō)，《六味地黃丸》，“地八山山四，丹苓澤瀉三”，加上桂枝、炮附子才是《八味丸》。先有《八味腎氣丸》，才有《六味地黃丸》，后來(lái)再進(jìn)行加減，又出現(xiàn)了《杞菊地黃丸》、《知柏地黃丸》，包括《濟(jì)生腎氣丸》，象我剛才講的，如果小便不利，水腫明顯，就得用《濟(jì)生腎氣丸》，原方加上牛膝、車前子，甚至于再配合，五皮飲（陳、茯、姜、桑、大腹皮），真是立竿見影，這樣的加法兒，我覺得最適合。老年人的前列腺的增生、肥大，前列腺的炎癥，尤其上歲數(shù)的老年人，真痛苦，他晚上睡不好覺，總得起夜，尿呢，還尿不多少，還尿不盡，尿不好，腿就腫，尤其伴發(fā)冠心病的病人，他就害怕，是不是心臟性水腫??？我遇到這樣的病人，都是先用湯藥，都吃不上幾付就好了，為了鞏固療效，咱們就給他丸藥（中成藥），或者再用那個(gè)方，給他再制成蜜丸，以利于鞏固療效。所以，對(duì)老年病，《腎氣丸》非常好用。
關(guān)于對(duì)腎氣虧虛的長(zhǎng)期低熱，特別是呼吸病，就是老慢支，昨天咱們講陰虛虛勞，有個(gè)季節(jié)的表現(xiàn)，叫做“春夏劇，秋冬瘥”，你看老慢支是什么時(shí)候加重？什么時(shí)候好？相對(duì)來(lái)說(shuō)，冬、春季節(jié)復(fù)發(fā)，而春、夏輕、緩，所以，廣告詞都出來(lái)了，“冬病夏治”?！岸∠闹巍笨渴裁囱?？講《痰飲》篇的時(shí)候，我們還要講“《苓桂術(shù)甘湯》主之，《腎氣丸》亦主之”。所以，現(xiàn)在我在這兒說(shuō)，《腎氣丸》就有這作用，治本，夏季要治本，能防止，病情的復(fù)發(fā)、和加重。
我還想說(shuō)的，就是消渴?。ㄌ悄虿。┎l(fā)癥之一，夜尿頻的時(shí)候，本來(lái)大家都知道，作為消渴病，從中醫(yī)辨證是肺、胃、腎的陰虛，陰虛消渴病，我昨天在講辨證里面，說(shuō)它屬于虛勞范疇，因?yàn)殚L(zhǎng)期的慢性虛損，最后一定要陰損及陽(yáng)的。所以，《腎氣丸》在治療消渴，男子消渴，“飲一斗，小便一斗”，小便反多的問(wèn)題，在十三篇還要提及，你見到這樣病人的時(shí)候，他很長(zhǎng)、很長(zhǎng)時(shí)間，可能吃的是《六味地黃丸》，他說(shuō)不好使，還是夜尿頻，他就不吃了，他來(lái)就診的時(shí)候，你若問(wèn)他的情況，屬于陰損及陽(yáng)的話，給他《金匱腎氣丸》，最好是水丸，小粒粒兒的那個(gè)，一次吃8?；蛘咭黄可w那樣的，效果很好，或者是在辨證的湯劑里面，合上《金匱腎氣丸》的配伍，夜尿頻的問(wèn)題會(huì)得到很好的改善。有的人還用它治療，復(fù)發(fā)性口腔炎，牙疼，一定得是虛火型的，或者是腎陽(yáng)虛型的。
關(guān)于《腎氣丸》的方義，也有兩句很關(guān)鍵的話，請(qǐng)大家看72頁(yè)的［選注］，第二《心典》，它在倒數(shù)第2行說(shuō)，“《八味腎氣丸》補(bǔ)陰之虛，可以生氣，助陽(yáng)之弱，可以化水，乃補(bǔ)下治下之良劑也”。“補(bǔ)下治下”是《內(nèi)經(jīng)》的《素問(wèn)·至真要大論》，在治法上提出的意見?，F(xiàn)在來(lái)說(shuō)，為什么叫《腎氣丸》，而不叫《腎陽(yáng)丸》，發(fā)微微生火，達(dá)到生腎氣的作用。所以，不叫《腎陽(yáng)丸》，而叫《腎氣丸》。
第17條，“虛勞虛煩不得眠，《酸棗仁湯》主之?！保ǎ?/font>
“虛勞虛煩不得眠”，不得眠就是不寐，失眠，這不是一時(shí)的，就是比較長(zhǎng)時(shí)間的睡眠質(zhì)量很差，包括入睡困難，叫“起始失眠”，睡也睡不實(shí)，老醒，那叫“間斷失眠”，醒了以后再也不能睡，叫做“終點(diǎn)失眠”，這是西醫(yī)的一種概念。我覺得在我們治療失眠癥方面，《酸棗仁湯》應(yīng)當(dāng)是一個(gè)基礎(chǔ)方，因?yàn)椴还軐?duì)什么情況的失眠，它都能夠起到最終的治療作用。因?yàn)橹嗅t(yī)理論認(rèn)為，肝藏血，人能入寐，就是能夠睡著，是人臥血?dú)w于肝，肝藏魂；當(dāng)然和心主神明，心主血脈也有關(guān)系。因?yàn)槿怂紤]過(guò)渡傷心、脾，對(duì)心來(lái)說(shuō)，神不守舍，當(dāng)然也不能睡眠。
在《酸棗仁湯》里，因?yàn)樗侵厝パa(bǔ)肝陰，養(yǎng)陰體的，所以，在開始講，“酸、甘、焦苦并用法”的時(shí)候，我曾經(jīng)提過(guò)《酸棗仁湯》，就是“補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，制方的依據(jù)就是這樣的。
肝虛，哪虛呢？肝陰虛，肝體虛，所以，酸棗仁直接補(bǔ)其本味，入肝，這個(gè)方子里，比方說(shuō)它“助用焦苦”，就是炒知母，清心火，取其滋陰清火，清熱除煩這樣的作用；“益用甘味之藥調(diào)之”，就是茯苓，也可以用茯神，假設(shè)說(shuō)他不是脾虛，或者說(shuō)他不帶有浮腫這樣的情況，可以把茯苓改為茯神，20克，至少20克，再配伍象我講過(guò)的，珍珠母、生龍骨、生牡蠣，甚至有的人需要石決明和鉤藤。鉤藤，原來(lái)我非得考慮，是不是肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)欲動(dòng)？才用上石決明配鉤藤，現(xiàn)在，在這講了，“肝體陰而用陽(yáng)”，肝疏泄太過(guò)的時(shí)候，它就會(huì)出現(xiàn)肝火的上炎，肝陽(yáng)上亢，甚至肝風(fēng)的欲動(dòng)，或者肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。因此，按照“治未病”的原則，應(yīng)該考慮到“防患于未然”，這樣的藥都可以用。
鉤藤，現(xiàn)在有的報(bào)道，就是《中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》，咱們中醫(yī)基礎(chǔ)所辦的雜志，其中有一期，2002年的第1期，失眠專題，我發(fā)現(xiàn)了他那個(gè)方子里，其中有一個(gè)就是以《黃連阿膠湯》合《溫膽湯》。還特別講了一下，鉤藤和仙靈脾的用法，鉤藤，他寫上“后下”，而且量我看他用得也不少，15克。后下鉤藤，什么道理？我覺得，就象咱們講《酸棗仁湯》的意思，以養(yǎng)肝陰為主，但你得考慮“肝用”的問(wèn)題，給它潛鎮(zhèn)一下，重鎮(zhèn)不行，你再給平肝、清肝，象我上次講的一些“對(duì)藥”，象合歡花皮配夜交藤，棗仁配柏仁等。但是，“虛煩不得眠”，一定得屬于肝陰不足，又兼有心血不足，這就是母病及子，是肝、心之間的病變，剛才我又說(shuō)肝和脾之間的關(guān)系，以及肝本身體陰用陽(yáng)的關(guān)系，都要考慮。所以，《酸棗仁湯》里面，體、用兼顧，就是川芎，血中之氣藥，用川芎來(lái)理其肝用，使肝氣調(diào)達(dá)。
這個(gè)方子不再贅述了，因?yàn)樵诘谝黄锩嫖乙呀?jīng)講了，這就是肝陰虛的一個(gè)制方，和《傷寒論》治“虛煩不得眠”，的《梔子豉湯》怎么鑒別？《梔子豉湯》，也是虛煩不得眠。豆豉的除煩作用當(dāng)然是很好，梔子，它是清三焦之火熱，使之從小便排出，原意在《傷寒論》說(shuō)是誤下以后，造成的一種虛煩不眠，心中懊憹，那是個(gè)偏實(shí)證。當(dāng)然，臨床也有沒經(jīng)過(guò)誤治的，但是，你通過(guò)梔子配豆豉，會(huì)發(fā)現(xiàn)是個(gè)什么道理？象剛才我又提到《黃連阿膠湯》、《溫膽湯》，這都是臨床需要辯證的，和它到底是個(gè)什么關(guān)系？特別是對(duì)于婦女的更年期，包括我們《婦科三篇》，要講到的臟躁，所提的《甘草大棗湯》，和《酸棗仁湯》合用，效果也是很好的，對(duì)婦女更年期效果很好。
百合病，我說(shuō)《百合地黃湯》、《百合知母湯》，覺得力量單薄，可以配《酸棗仁湯》。但是，百合的用量一定要大，上次課間的時(shí)候，有的同學(xué)還問(wèn)，到底是用新鮮的百合還是什么呀？我們北方?jīng)]有新鮮的百合提供，長(zhǎng)江以南的人食療，自己都知道用新鮮的百合，也是按“方后注”要求那么用，我們用的干燥百合，它已經(jīng)不是白芭了，就象地瓜干的那種顏色，比較硬，所以，一次量至少30克，多的話就得50克，配地黃，也沒有生地黃汁，那你就用生地黃，原方已經(jīng)有知母了，所以加百合，地黃用生地，生地的用法，一定要注意大便的情況，大便變黑了也不要驚慌，這個(gè)我們已經(jīng)講過(guò)了。
下面，再要說(shuō)的就是《炙甘草湯》，在［附方］里面，它說(shuō)的是《千金翼》《炙甘草湯》。直接點(diǎn)名：（《炙甘草湯》也叫復(fù)脈湯）
《千金翼》《炙甘草湯》，“一云復(fù)脈湯：治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動(dòng)如常，不出百日，危急者十一日死”（）
為什么要把［附方］提到這里來(lái)呢？因?yàn)槲迮K的虛損，我們講到腎、脾，都是講了陰陽(yáng)兩虛，包括腎陽(yáng)虛，脾陽(yáng)虛，脾氣虛，全都提到了，現(xiàn)在作為心的氣陰兩虛證，是在《炙甘草湯》，這個(gè)方子里面體現(xiàn)出來(lái)的，這樣才顯得五臟虛損，在結(jié)構(gòu)上比較完整，不是孫思邈創(chuàng)制的《炙甘草湯》，《傷寒論》里面提了《炙甘草湯》，所以，這個(gè)是林億等人，對(duì)方劑的編排，我們講了在發(fā)現(xiàn)，《金匱玉函要略方》三卷的時(shí)候，把它調(diào)整為今天的這個(gè)，《金匱要略方論》，其中是把看到的有效方劑，放在［附方］里了。
實(shí)際上，《傷寒論》已經(jīng)講了《炙甘草湯》，治療“脈結(jié)悸”，下面，我們來(lái)看看它的功效，為什么就能夠治療，“虛勞不足，汗出而悶”？特別突出了“脈結(jié)悸”，先說(shuō)“不足”的問(wèn)題?！疤搫诓蛔恪?，《黃芪建中湯》已經(jīng)提到了“諸不足”，這標(biāo)示了，它陰陽(yáng)氣血的方面皆不足，“汗出而悶”，汗為心之液，汗出的本身，傷及陰液，反過(guò)來(lái)說(shuō)，對(duì)于心氣也帶來(lái)?yè)p耗，所以，我們總說(shuō)，“肝體陰用陽(yáng)”，心也是體陰用陽(yáng)的，陰是心血、心陰，陽(yáng)是心陽(yáng)、心氣，心血推動(dòng)，脈的充盈與否，靠心陽(yáng)、心氣的推動(dòng)。
休息一下，我們接著講。
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