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張長(zhǎng)恩 發(fā)表于 2005年10月26日

首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中醫(yī)系傷寒教研室

原載于《北京中醫(yī)》第4期
柴胡桂枝干姜湯證在仲景書中凡兩見：一是《傷寒論.辨太陽病脈證并治下》的第147條，二是《金匱要略.瘧病脈證并治第四》的“附《外臺(tái)秘要》方”。前者為外感傷寒病而設(shè)，后者為內(nèi)傷雜病而立，而兩者之間又存在著密切聯(lián)系。
本方證目前在臨床上仍每多見，茲探究如下。

原文解說  
《傷寒論.辨太陽病脈證并治下》第147條說:“傷寒五六日，已發(fā)汗.復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”這是說傷寒五六天，已用汗法解表，又用下法攻里，而病仍不解除，為治法不當(dāng)所致，而胸脅滿、往來寒熱、心煩，是少陽病的主證，因知邪入少陽，樞機(jī)不利。少陽主膽和三焦，邪入少陽，膽火內(nèi)郁，津液被傷，則見口渴；三焦決瀆失職，水飲內(nèi)結(jié)，氣化失司，則見小便不利；水飲結(jié)于胸脅則胸滿微結(jié)；邪熱與水飲郁結(jié)在里，不能外達(dá)而上蒸則頭汗出；水飲雖結(jié)未及于胃則不嘔。本證病機(jī)為邪入少陽，三焦不利，津傷飲結(jié)，寒熱互呈，治宜和解少陽，溫陽生津，用柴胡桂枝干姜湯?！督饏T要略?瘧病脈證并治第四》附《外臺(tái)秘要》柴胡桂姜湯：“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。”本條是說瘧邪伏于少陽，方用柴胡桂枝干姜湯。

2 湯方釋義   

柴胡桂枝干姜湯，由柴胡、黃芩、桂枝、干姜、瓜蔞根、牡蠣、炙甘草組成。劑量比值為8:3:3:2:4:2:2。用法：上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次溫服。
　　

        本方組織結(jié)構(gòu)，可分為3組。一是柴胡、黃芩，清解少陽邪熱，以除少陽半表半里未盡之邪。二是桂枝、干姜、瓜蔞根、牡蠣溫陽生津，以治飲結(jié)津傷，桂枝、干姜溫通化飲，瓜蔞根、牡蠣生津散結(jié)。三是炙甘草和中，調(diào)和諸藥。三組藥物相合，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施。既有和解少陽之功，又有溫陽生津之效。藥證相符，則少陽得和，樞機(jī)暢達(dá)，諸證悉除。方后云：“初服微煩，復(fù)服汗出”。這是藥后表里陽氣暢通、津液布達(dá)、正復(fù)邪退的表現(xiàn)。
　　
3 病案舉例
　　
3.1　脅痛腹脹(慢性乙肝)   
患者，男，41歲。初診于1999年4月10日。患慢性乙肝3年余，曾在某某醫(yī)院治愈。半月前因遷家勞累，心情不快，口苦咽干，口渴心煩，但不多飲，四肢倦怠，兩脅脹痛，右脅尤甚，不欲納食，午后腹脹特重，大便稀，1日3行，小便反少，1天才1次，舌淡邊紅苔滑，脈沉弦細(xì)。據(jù)上脈證，診為膽熱肝郁，脾不健運(yùn)，津虛飲結(jié)。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次溫服。服上方7劑后，諸證大減，口已不渴不苦，欲飲食，四肢有力，脅時(shí)痛，腹稍脹，舌淡苔薄，脈弦細(xì)，以本方合當(dāng)歸芍藥散14劑而愈。1個(gè)月后復(fù)查肝功，未見異常。

3.2　右脅疼痛(肋膜炎)
患者，男，32歲。初診于1997年7月5日。1周前，因勞動(dòng)汗出，洗冷水澡著涼而感冒，發(fā)熱怕冷，頭痛，右脅痛甚，于某醫(yī)院診斷為“肋膜炎”，服抗生素、輸液等，頭痛雖止，脅痛不除，不敢深呼吸，往來寒熱，口苦咽干，口渴不多飲，納呆不嘔，頭汗出而身無汗，大便略干，2日1行，舌淡邊紅苔白滑，脈弦緊。辨為少陽樞機(jī)不利，津傷飲結(jié)證。選用柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣5g，炙甘草6g。以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。服3劑后，寒熱除，口已不苦不渴，咽亦不干，頭汗止，脅痛亦輕，舌淡苔薄，脈沉弦，繼上方4劑而愈。

3.3　心慌心悸(冠心病)

患者，男，73歲。初診于1988年4月1日。4年前患冠心病，曾住院治療3個(gè)多月。近日來因情緒波動(dòng)、勞累，心慌心悸又作，曾服消心痛、復(fù)方丹參片、生脈飲等藥不效。診見神情抑郁，肢體倦怠，身重乏力，胸脅滿微結(jié)，口苦咽干，口渴心煩，但不欲飲，小便不利，大便溏軟，1日2次。舌淡邊紅苔白，脈沉弦細(xì)滑。辨為膽熱肝郁，脾寒不運(yùn)，津傷飲結(jié)。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上藥以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，每日分3次溫服。9劑而痊愈。

3.4　小便不利(泌尿系感染)

患者，女，34歲，初診于1998年3月13日。2年前患尿急、尿頻、尿疼，在某某醫(yī)院診為泌尿系感染，用抗生素、輸液等治療已愈，半年后每因勞累而作，同樣治療又愈。上周洗澡受涼，頭痛，發(fā)熱惡寒，小便急而頻數(shù)，自服速效傷風(fēng)膠囊、奧復(fù)星等不愈?，F(xiàn)癥：尿急，尿頻，往來寒熱，胸脅滿悶，心煩起急，少腹脹痛，月經(jīng)尚常，大便溏軟，日行2次，納食不甘，身倦乏力，舌淡邊紅苔白滑，脈沉細(xì)弦滑。診為少陽失和，津傷飲停。治以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上藥以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，日3次溫服。服3劑后，尿急、尿頻大為好轉(zhuǎn)，寒熱亦消，他癥亦輕，繼服3劑而痊。

3.5　眩暈(美尼爾氏綜合征)

　　患者，女，29歲，初診于1998年3月5日。自述患美尼爾氏綜合征已2年半，近因家事繁擾，郁怒而誘發(fā)。診見：眩暈陣作，發(fā)時(shí)耳堵耳鳴，惡心欲吐，閉目休息片刻方止；口苦咽干，口渴心煩，烘熱汗出，胸悶以長(zhǎng)出氣為快，不欲飲食，食不甘味，腹脹便溏，日行3次，月經(jīng)2月1行，舌質(zhì)淡暗，苔膩，脈沉細(xì)弦滑，辨證為膽熱肝郁，脾虛不運(yùn)，津傷飲留，選用柴胡桂枝干姜湯治之：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。7劑而痊愈。  

4 現(xiàn)代運(yùn)用

　　根據(jù)國(guó)內(nèi)醫(yī)家報(bào)道，結(jié)合個(gè)人臨證實(shí)踐，只在抓住本方證病機(jī)，就可運(yùn)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)諸多病證：如運(yùn)用于1)消化系統(tǒng)疾?。?/strong>如胃、十二指腸潰瘍、慢性胃炎、胃下垂、急慢性膽囊炎，膽石癥、膽道感染、急慢性肝炎、肝硬化、亞急性腹膜炎等。2)呼吸系統(tǒng)疾?。?/strong>如肺炎、肺結(jié)核、肺門淋巴炎、胸膜炎等。3)泌尿系統(tǒng)疾?。?/strong>如泌尿系感染、急慢性腎炎、腎病綜合征、尿毒癥等。4)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?/strong>如神經(jīng)衰弱、癔病、神經(jīng)質(zhì)、癲癇、心悸、不寐、臟躁等。5)婦科疾病：如附件炎、子宮功能性出血、乳腺增生等。6)其它疾?。?/strong>如急慢性中耳炎、結(jié)膜炎、濕疹、頭部癤腫、美尼爾氏綜合征、陽痿、糖尿病、放療后味覺缺乏癥等。均可取得良好療效。

5　體會(huì)
  
5.1　反復(fù)辨證，探求病機(jī)

　　柴胡桂枝干姜湯證，列于《辨太陽病脈證并治下》，因其有“胸脅滿微結(jié)”癥，所以，既要與結(jié)胸證做出鑒別，又要與柴胡桂枝湯證進(jìn)行辨證。近代著名中醫(yī)教育學(xué)家冉雪峰先生對(duì)此有一段精辟的論述，他說:“按此條承上支結(jié)而言微結(jié)，結(jié)胸正當(dāng)心下，無所謂支。其證劇，其藥重，無所謂微。曰支曰微，是辨結(jié)胸后，推類盡致，以窮其理而盡其義。兩條均冠傷寒，一，六七日，一，五六日，正當(dāng)進(jìn)退出入時(shí)期。但上條未經(jīng)汗下，此條既發(fā)汗，而又復(fù)下，下早成結(jié)胸，上文已詳，外證未解，不可攻里，上文已詳，今先汗之，而后下之，治不為逆。何為胸脅滿，成微結(jié)。此必汗過，或汗不徹，下遲或下太早，原因復(fù)雜，一言以蔽之，未能恰如分際。既成微結(jié)，將何濟(jì)后，汗耶，下耶，攻耶，和耶，溫耶，清耶，何去何從，何所適應(yīng)，然此要以病機(jī)證象為準(zhǔn)則，未可臆度。本條無惡寒厥逆垌臥等證，未至亡陽。無液涸循衣摸床等證，未至亡陰。又無腹痛胃家實(shí)等證，亦未傳陽明。所謂胸脅滿，仍是太少兩陽循行區(qū)域，陰氣不充，故小便不利，陽氣不布，故頭汗出。吃緊尤在往來寒熱四字，汗則寒熱當(dāng)除，下則寒熱當(dāng)罷。正邪并爭(zhēng)，一往一來，而渴而煩，想見郁閉遏抑、欲出不出景象。此際小柴胡外樞，大柴胡內(nèi)樞，均在可商之列。但外則少陽而兼太陽，內(nèi)則陽微而兼陰微，既為太陽少陽的里層，又為陽傷陰傷的并合。故一面和少陽，一面和太陽，一面救陽氣，一面救陰氣。前上篇末，作甘草干姜湯，以復(fù)其陽；作芍藥甘草湯，以復(fù)其陰。此條柴桂干姜，以復(fù)其陽；芩蔞牡蠣，以復(fù)其陰，合兩法為一法，萃兩方為一方。方注初服微煩，復(fù)服汗出即愈，與蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而愈，不寧解表，而且解里。不發(fā)之發(fā)，不表之表，下之表和，汗之里和，法外寓法，方外有方，學(xué)者當(dāng)細(xì)細(xì)體認(rèn)。”冉先生所論極是。

5.2　方隨證定，證由方顯

清.柯韻伯說:“此湯全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參、夏加瓜蔞根；胸脅滿而微結(jié)，故去棗加牡蠣；小便雖不利而心下不悸，故不去黃芩，不加茯苓；雖溫而表未解，故不用參而加桂；以干姜易生姜，散胸脅之滿結(jié)也。”考《傷寒論?辨太陽病脈證并治中》第96條的小柴胡湯方，由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、炙甘草、大棗7藥組成。功能和解少陽、暢利樞機(jī)。主治往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔的少陽病之樞機(jī)不利證；而《金匱要略?瘧病脈證并治第四》附《外臺(tái)秘要》的柴胡去半夏加瓜蔞根湯，功能和解少陽，清熱生津，主治瘧病津傷口渴證。因此，柴胡桂枝干姜湯，可以視為柴胡去半夏加瓜蔞根湯再減人參、大棗，以干姜易生姜，再加桂枝、牡蠣。功能和解少陽、生津化飲，主治胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩之少陽病兼有津虧飲結(jié)證。本方還可看作是小柴胡湯去參夏姜棗，與桂枝甘草湯、甘草干姜湯、瓜蔞牡蠣散的合方，同樣具有和解少陽、生津化飲之功?？傊?，對(duì)本方的組織結(jié)構(gòu)、功能效用，分析得愈透徹，理解得愈深刻，則臨證用方論治就愈正確。

5.3　實(shí)踐驗(yàn)證，推廣應(yīng)用

　　在臨床實(shí)踐中，依據(jù)上述柴胡桂枝干姜湯證的理論為指導(dǎo)，曾治驗(yàn)上述諸多病證。可以發(fā)現(xiàn)，臨證時(shí)只要謹(jǐn)守本方證病機(jī)，正確地使用本方，結(jié)合具體情況，在原方的基礎(chǔ)上，或加、或減、或化裁、或合方，靈活運(yùn)用，用之得當(dāng)，每收良效。