【摘要】 張云鵬主任乃首屆上海市名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，臨床上注重辨證論治，尤擅用《傷寒論》經(jīng)方治療內(nèi)科諸癥。本文整理其活用“四逆散”治療心悸、不寐、胃痛、脅痛等不同疾病的臨床經(jīng)驗，以示審證求因、精確辨證的重要性。
【關(guān)鍵詞】 張云鵬 四逆散 名醫(yī)經(jīng)驗 異病同治
張云鵬主任醫(yī)師，乃首屆上海市名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目指導(dǎo)組專家，全國中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合肝膽疾病臨床診療指南課題組顧問。在50多年臨床生涯中，張老遵循“發(fā)皇古義，融會新知”的精神，擅用《傷寒論》經(jīng)方治療內(nèi)科雜癥。筆者有幸跟師臨證，對張老的臨床經(jīng)驗得以管窺一二，現(xiàn)將老師對四逆散的臨床應(yīng)用經(jīng)驗整理如下。
四逆散湯證索隱
四逆散出自《傷寒論》第318條，原文為：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”原文以“四逆”為辨證指征，他癥皆稱或然癥。
由于四逆散原始方證論述簡單，且治法與少陰病不符，因此古今醫(yī)家歧見頗多。
《醫(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注》方解：“方名四逆散，與四逆湯均治手足逆冷，但四逆湯治陰邪寒厥，此則治陽邪熱厥。熱厥者，三陽傳厥陰合病也。太陽厥陰，麻黃升麻湯、甘草干姜湯也；陽明厥陰，白虎湯、大承氣湯證也。此則少陽厥陰，故君柴胡以疏肝之陽，臣芍藥以瀉肝之陰，佐甘草以緩肝之氣，使枳實以破肝之逆。三物得柴胡，外走少陽之陽，內(nèi)走厥陰之陰，則肝膽疏泄之性遂，而厥可通也。”［1］直指四逆散屬少陽厥陰證。
上海中醫(yī)藥大學(xué)沈濟蒼教授指出：“有兩種不同性質(zhì)的四逆，一種是四逆湯證的四逆，這是少陰寒證。……另一種即本條四逆散證的四逆，此證由于邪熱內(nèi)郁，一時不能外達，四肢雖亦逆冷，但按其胸腹則熱，故用四逆散疏通氣機而散郁結(jié)。這是熱厥，亦稱陽厥……熱厥明明不屬少陰，因有四逆一證，故列于《少陰篇》，其目的在與少陰病四逆相互鑒別，……本方屬大柴胡湯變法，按理當(dāng)屬少陽陽明。”［2］
成都中醫(yī)學(xué)院郭子光教授認為：“然此四逆，絕非寒厥、熱厥之厥逆，乃是陽氣郁于里，不能達于四肢，即所謂氣郁致厥。‘其人’以下各癥均為氣機不疏所引起。……上焦氣郁，或咳或悸，中焦氣郁，或腹中痛、或泄利下重，下焦氣郁，小便不利，故主以四逆散調(diào)氣機之郁滯。”［3］將四逆散納入厥陰病范疇。
分析以上各家論述，首先，無論是熱厥還是氣厥，無論是歸屬于厥陰、少陽陽明，還是少陽厥陰，其基本病理都是以“郁”為主，郁而氣機不暢。第二，從藥物性味看，除甘草性平味甘外，其余三藥均味苦微寒，全方略偏涼潤，故又可辨陽氣內(nèi)郁，氣機不暢。其三，從藥物的歸經(jīng)和功效看，柴胡、芍藥君臣皆歸肝經(jīng)，能疏肝解郁，平肝止痛，而枳實能助柴胡行氣導(dǎo)滯，甘草調(diào)和諸藥，所以疏肝解郁是四逆散的治療大法。因肝氣郁結(jié)造成的或有癥非常多，故凡具有肝氣郁結(jié)證候，皆可用本方化裁主治，只要以辨證論治為宗，臨床上不必拘泥于一癥一病。
病案舉隅
心悸案：紀××，男，64歲。2003年8月18日初診。
胸悶、心悸反復(fù)5年，近1月來加重。外院診斷為冠心病，時有房早、房顫，近一月頻發(fā)房顫，服用多種藥物無效，神情焦慮，煩躁失眠，自汗盜汗，神疲乏力，對周圍事物缺乏興趣，整日愁眉不展，時胸悶如窒，舌質(zhì)暗紅，苔白厚膩，脈細偶結(jié)。西醫(yī)診斷：冠心病，心律失常。中醫(yī)診斷：心悸。病因病機：肝失疏泄，氣滯心絡(luò)，兼有痰濁。治療原則：調(diào)理氣機，活血和絡(luò)，清心化痰。投以四逆散加減，藥用柴胡6g，白芍12g，枳殼12g，生草6g，陳皮9g，姜半夏12g，丹參15g，檀香3g，黃連6g，淮小麥30g。服14劑后，已有興趣看報及電視，夜寐稍安，偶有煩躁，無自汗盜汗，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細無結(jié)象。上方減淮小麥續(xù)服，服中藥近3月后，胸悶基本消失，未曾發(fā)房顫，精神振作，情緒樂觀，每晚睡眠時間延長。
按：患者素有心系之病，心系病常與心虛膽怯、心血不足、心陽衰弱、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)等因素有關(guān)。臨床辨證時要詳辨虛實，《證治匯補·驚悸怔忡》篇云：“血虛者調(diào)養(yǎng)心血，氣虛者和平心氣，驚結(jié)者降下之，氣郁者舒暢之。”本例患者情緒之癥突出，時時焦慮，煩躁失眠，愁眉不展，易誘發(fā)宿疾，如明代龔信《古今醫(yī)鑒·心痛門》中指出：“素有頑痰死血，或因惱怒氣滯……”都是誘發(fā)本病的因素。肝主疏泄，有舒通調(diào)節(jié)血管的作用，如長期精神刺激，情志變化，郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，肝陽上亢，脈絡(luò)失養(yǎng)，疏通不利，氣血運行不暢，心血不通，可致氣滯血瘀，痰濁內(nèi)阻心脈而發(fā)生心悸，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點認為高級神經(jīng)系統(tǒng)活動障礙以及體液內(nèi)分泌紊亂所致脂質(zhì)代謝和血管壁運動障礙的看法相似［4］。故辨證審因，投以疏肝之劑，能收到意想不到的效果。
不寐案：張××，女，42歲。2006年3月10日初診。
失眠多年，平日工作緊張，壓力較大，夜間難以入睡，入睡后常于夢中驚醒，醒后不能再寐，伴心慌，白天困倦，記憶力減退，自服棗仁安神膠囊、養(yǎng)血安神膠囊等藥無效，遂用舒樂安定片維持。近日不寐時間延長，舒樂安定片1次口服3mg仍無睡意，伴頭昏，胸悶，煩躁易怒，納減，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦細。西醫(yī)診斷：神經(jīng)衰弱，失眠。中醫(yī)診斷：不寐，證屬肝氣郁結(jié)。方用四逆散加減，藥用柴胡9g，白芍12g，枳殼12g，生草6g，玫瑰花6g，蓮芯9g，柏子仁20g，茯神15g，琥珀末3g（分吞）。服28劑后，睡眠時間延長，每夜可睡4小時，夢少，白天精神好轉(zhuǎn)。遂原方加炒棗仁、夜交藤，繼服28劑后，患者每夜入睡可達6小時。
按：不寐之癥原因很多，然大多與情志失調(diào)，也就是心理因素有關(guān)，屬心因性疾病。尤其是現(xiàn)代人生活節(jié)奏快造成沉重的精神壓力，復(fù)雜的人事關(guān)系導(dǎo)致種種不愉快，勢必造成睡眠質(zhì)量下降。本案患者因工作壓力導(dǎo)致失眠，又因失眠而導(dǎo)致煩躁不安，周而復(fù)始，肝氣郁結(jié)，郁而化火，火灼肝陰，肝失濡養(yǎng)，神魂不安，如許叔微《普濟本事方》說：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”說明肝郁氣機不暢，魂不歸肝可致不寐。用疏肝解郁寧心法，取四逆散或逍遙散加減，疏肝理氣，解郁緩急，郁散生火無源，熱去神寧而寐［5］。
胃痛案：楊××，男，41歲。2006年7月21日初診。
胃脘脹滿不適7年余，外院胃鏡提示：胃黏膜有中度充血及水腫，可見散在少量糜爛及小出血點，診斷：慢性淺表性胃炎，胃竇部糜爛。幽門螺旋桿菌（+）?；颊呓鼇聿∏榧又?，胃脘隱痛，勞則痛甚，脘痛引脅，噯氣頻繁，泛酸，納呆，舌質(zhì)尖紅，苔薄黃，脈沉弦。中醫(yī)診斷：胃痛，證屬肝氣犯胃。投以四逆散加減，藥用柴胡9g，白芍12g，枳殼12g，生草6g，木香12g，綠萼梅6g，煅瓦楞15g，蒲公英30g，川連9g，炒雞金20g。14劑后，患者述矢氣頻繁，但脘痛明顯改善，納可，泛酸減少，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈沉弦。方已應(yīng)手，不再更易，上方續(xù)服14劑后，患者諸癥基本消失。
