摘要
各種不同病因的心肌淀粉樣變性的病理生理機(jī)制都是由于異常折疊的蛋白質(zhì)聚集成纖維狀物質(zhì)并沉積在組織細(xì)胞外，導(dǎo)致組織和器官功能障礙，但不同種類的淀粉樣蛋白導(dǎo)致的心肌淀粉樣變的自然病程和治療不同。淀粉樣物質(zhì)在心臟不同部位的沉積導(dǎo)致多種臨床表現(xiàn)。淀粉樣物質(zhì)在心肌間質(zhì)的沉積使左右心室的室壁增厚和心室僵硬度增加，表現(xiàn)為典型的限制性心肌病的特點(diǎn)。隨著淀粉樣蛋白沉積程度的加重，通常會(huì)出現(xiàn)心臟收縮功能的下降。淀粉樣物質(zhì)在冠狀動(dòng)脈的血管壁及周圍沉積，多累及小血管，導(dǎo)致心肌灌注異常和微血管功能障礙，出現(xiàn)心絞痛，甚至是心肌梗塞。心房內(nèi)淀粉樣蛋白浸潤可能導(dǎo)致房顫、心房靜止，增加心房血栓形成和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。淀粉樣物質(zhì)在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)沉積，可能導(dǎo)致心律失常和傳導(dǎo)阻滯，甚至發(fā)生心源性猝死。由于淀粉樣物質(zhì)在自主神經(jīng)系統(tǒng)或血管的浸潤，患者可出現(xiàn)體位性低血壓。在AL淀粉樣變中，除了淀粉樣蛋白在細(xì)胞外間質(zhì)浸潤所引起的病理生理作用外，免疫球蛋白輕鏈還能產(chǎn)生直接的心肌毒性作用，導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡和微血管功能障礙。
目前發(fā)現(xiàn)有30多種蛋白質(zhì)可形成淀粉樣纖維，其中常累及心臟引起心臟淀粉樣變性（Cardiac amyloidosis，CA）的有5種：免疫球蛋白輕鏈（immunoglobulin light chain，AL，也稱為原發(fā)性淀粉樣變性），免疫球蛋白重鏈，淀粉樣轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（amyloid transthyretin，ATTR）、血清淀粉樣蛋白A、載脂蛋白A I（apolipoprotein A I），其中最常見為免疫球蛋白輕鏈型淀粉樣變（Immunoglobulin light-chain amyloidosis，AL）和甲狀腺素運(yùn)載蛋白型淀粉樣變（Transthyretin amyloidosis ，ATTR）。ATTR分為家族性突變型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白相關(guān)淀粉樣變(hereditary, mutated transthyretin-related amyloidosis, ATTRm)和老年性野生型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白相關(guān)淀粉樣變(senile, wild-type transthyretin-related amyloidosis, ATTRwt)。ATTRm又稱遺傳性淀粉樣變，是常染色體顯性遺傳，為甲狀腺素運(yùn)載蛋白（Transthyretin，TTR）的基因發(fā)生突變所致。目前發(fā)現(xiàn)的TTR突變位點(diǎn)共120多個(gè)，其中Thr60Ala、Val30Met、Val122Ile是三個(gè)最主要的位點(diǎn)。ATTRwt又稱老年性淀粉樣變，較ATTRm更常見，多見于老年男性，平均診斷年齡76歲，平均生存時(shí)間3.5年。近來研究表明ATTRwt可能參與老年射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制，但仍需進(jìn)一步研究。
近年來研究顯示心肌淀粉樣變并非罕見，與心衰關(guān)系密切，但癥狀不典型，臨床診斷困難，誤診及漏診多。不斷發(fā)展的檢查技術(shù)，為早期診斷提供可能。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是影響預(yù)后的重要因素。不同類型的心肌淀粉樣變預(yù)后和治療方案不同 。
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