導(dǎo) 語
一起學(xué)習(xí)下！
這是一例有關(guān)「皮膚生死 100 天」的故事——從發(fā)現(xiàn)患者手臂水腫，到皮膚潰敗壞死，到最終接受植皮治療，時間長達 107 天。這究竟是怎么一回事呢？一起來回顧一下。
患者檔案
男性，48 歲，既往慢性腎功能不全 8 年，長期規(guī)律透析。
入院
因發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，于是住院行射頻消融術(shù)，術(shù)后因低鈣血癥，予以間斷給予葡萄糖酸鈣泵入。
水腫
5 天后，患者右手手臂水腫，但并沒有引起重視，未予特殊處理。
皮膚潰敗
兩個月后，患者透析后暈厥送入急診搶救室，出現(xiàn)右上肢皮膚破潰壞死，創(chuàng)面 100% 黑痂，傷口大小 22 × 8 cm，疼痛評分 10 分，只能行同種皮膚移植術(shù)。
治療
手臂水腫后 107 天后，患者完成植皮手術(shù)。
病例探討
為什么會出現(xiàn)上述情況？
首先排除藥物本身的問題。
葡萄糖酸鈣算得上是臨床中的常見用藥了?？捎糜阝}缺乏、過敏性疾患、鎂氟中毒時的解救、心臟復(fù)蘇等疾病和場景。在這一病例中，患者有低鈣血癥，符合適應(yīng)癥。
接下來再看給藥方式。
該病例使用了泵入給藥。微量注射泵的持續(xù)推注會加大藥物外滲；加之，患者自身腎功能不全、心功能不全多年，其血管彈性降低、血管脆性增加、通透性增加，本身就更容易發(fā)生液體外滲。因此，少量緩慢的滲漏致使患者對外滲的不適反應(yīng)不能及時感覺，才會造成了局部組織壞死。
除此之外，給藥方式不當，還可能造成過敏性休克、急性喉頭水腫等嚴重不良反應(yīng)。
在葡萄糖酸鈣的說明書中也有提示：脈注射時如漏出血管外，可導(dǎo)致皮膚鈣沉著癥，其特征是皮膚異常鈣鹽沉積，臨床表現(xiàn)為丘疹、斑塊或結(jié)節(jié)，可伴有紅斑、腫脹或硬化，嚴重情況可致組織壞死、潰瘍和繼發(fā)感染。
因此，在臨床實踐中，了解如何正確、安全地使用葡萄糖酸鈣注射液，十分必要。
靜脈滴注 vs 靜脈推注
二者有何區(qū)別？如何選擇？
目前，臨床中葡萄糖酸鈣注射液常用的給藥方式有靜脈滴注、靜脈推注。此外，臨床中也有前面病例中提到的微泵給藥，本文暫不做過多探討。
三種給藥方式在過濾方式、低速控制、輸液量方面均有所不同（表 1）。
表 1：三種給藥方式的對比
總的來說，靜脈滴注和靜脈推注的最大差別，主要在藥物濃度和滴速的控制上。
使用靜脈推注，一方面無法精確控制滴速度，可能導(dǎo)致血鈣濃度突然升高，從而使皮膚、黏膜和毛細血管擴張，心肌興奮，心率加強、加快，造成心律失常等不良反應(yīng)。另一方面，靜脈推注稀釋程度不足，會讓高滲透壓、高濃度壓葡萄糖酸鈣藥液進入靜脈后直接作用于血管壁，引起血管收縮和痙攣；當藥液漏出血管外，可致注射部位皮膚發(fā)紅、出現(xiàn)皮疹和疼痛，造成脫皮和組織壞死。
整理近十幾年葡萄糖酸鈣相關(guān)不良反應(yīng)報道，也能發(fā)現(xiàn)多是采用靜脈推注的給藥方式。
（下滑可查看相關(guān)研究報道）
報道 1：靜推速度不精準（138 例）
江蘇一家醫(yī)院對 138 例注射葡萄糖酸鈣的病例進行回顧性分析[6]，其中靜推組為 10% 葡酸鈣 10mL + 10% 葡萄糖注射液 10 mL, 靜脈推注 < 20 min；靜滴組為 10% 葡酸鈣 10 mL + 10% 葡萄糖注射液 100 mL, 靜脈滴注 > 30 min。結(jié)果顯示靜推組不良反應(yīng)發(fā)生率 15.9%，靜滴組不良反應(yīng)發(fā)生率 5.8%。
報道 2：靜推泵注加大外滲刺激血管（2 例）
58 歲男性患者，因皮膚過敏給予 10 %葡萄糖酸鈣 10 mL + 50 % GS 40 mL 緩慢靜推后出現(xiàn)輕微外滲，未特殊處理，數(shù)日后外滲中心出現(xiàn)結(jié)痂，局部組織壞死；4 歲女性患兒，低鈣抽搐搶救，給予 10 %葡萄糖酸鈣 7 mL + 50 % GS 20 mL 靜推后出現(xiàn)輕微外滲，但有回血、靜推稍有一定阻力，未及時回報，第二日局部出現(xiàn)大水皰，基底部蒼白，后創(chuàng)面形成黑痂，形成壞死組織[2]。
報道 3：靜推注射速度過快、濃度過高（47 例）
在靜脈注射葡萄糖酸鈣發(fā)生敏性休克的 47 例患者中，43 例發(fā)生在給藥 30 min 以內(nèi)，注射方式 82.98% 為靜推[3]。
既然靜脈推注的方式有一定短板，那么采用靜脈滴注是否減少不良反應(yīng)的發(fā)生呢？
研究顯示，靜脈滴注或深靜脈泵注，可減少 10% 葡萄糖酸鈣注射液的不良反應(yīng)發(fā)生。
糖水 vs 鹽水
葡萄糖酸鈣溶液如何稀釋？
但同樣地，靜脈滴注的給藥速度也是有講究的。
目前，國內(nèi)外共識與藥典等，對于葡萄糖酸鈣的給藥速度和劑量都給出了具體建議（表 2）。
表 2：國內(nèi)外主要共識與藥典對葡萄糖酸鈣用法用量的建議
除了控制速度，稀釋濃度、延長給藥時間，也是減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵措施。
葡萄糖酸鈣溶液的稀釋，使用「糖水」或「鹽水」皆可，但適用場景稍有差別。臨床場景中，用 10% 葡萄糖稀釋，更多地適用于低糖血癥、高鉀血癥患者、需要補充能量和液體的患者，而氯化鈉稀釋則適用于糾正高滲狀態(tài)、低氯性代謝性堿中毒，以及糖尿病等高血糖情況。
目前，臨床已經(jīng)有 1% 100 mL 葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液可直接靜注，使用更加方便，同時質(zhì)量穩(wěn)定，也更加安全。
相關(guān)研究中[10]，A 組 10% 葡萄糖酸鈣 10 mL + 10% 葡萄糖注射液 10 mL，靜脈推注 < 20 min；B 組 10% 葡萄糖酸鈣 10 mL + 10% 葡萄糖注射液 10 mL，靜脈滴注 > 30 min；C 組 1% 100 mL 葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液靜脈滴注，靜脈滴注 > 30 min。結(jié)果顯示 1% 100 mL 葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液靜滴不良反應(yīng)最少，相較于 B 組輸注時間也顯著減少（表 3）。
表 3：患者不良反應(yīng)與用藥時間[n（%）]
在用量上，1% 100mL 葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液用于不同適應(yīng)癥，也有差別：
用于低鈣血癥一次 1 g，需要時可重復(fù)；
用于高鎂血癥一次 1～2 g；
用于皮膚組織氟化物損傷每平方厘米受損面積應(yīng)用葡萄糖酸鈣 50 mg；
用于氟中毒解救一次 1 g，1 小時后重復(fù)，如有搐搦癥，可一次 3 g。
此外，如果有經(jīng)微量泵注射給藥的情況，建議中心靜脈置管或 PICC 給藥，避免藥物外滲。
如經(jīng)外周靜脈給藥，應(yīng)選擇粗且清晰的血管，避免下肢外周靜脈留置針給藥。
小結(jié)：葡萄糖酸鈣使用的 5 個要點
