大部分是大的生長(zhǎng)快的腫瘤，生長(zhǎng)在大腿、臀部、肩胛帶或上臂。小的是全長(zhǎng)在手背、足背表淺腫塊。有輕度疼痛和壓痛，有時(shí)無(wú)明顯癥狀。生長(zhǎng)較慢，腫脹較彌漫，局部皮膚發(fā)紅，有皮溫升高及靜脈怒張，運(yùn)動(dòng)受限。有的一開(kāi)始就生長(zhǎng)迅速，表現(xiàn)顯著，較早發(fā)生轉(zhuǎn)移?；と饬霰绕渌浗M織肉瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)多。
1.臨床表現(xiàn) 滑膜肉瘤表現(xiàn)癥狀輕微、位于深筋膜深層的軟組織腫塊。緩慢增大的無(wú)痛性，鄰關(guān)節(jié)腫塊是主要的臨床表現(xiàn)。體檢可見(jiàn)腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬，并與深部結(jié)構(gòu)固定。它是手足附近最常見(jiàn)的軟組織肉瘤，此部位的滑膜肉瘤常被誤認(rèn)為是腱鞘囊腫(圖2)。
2.自然病程 原發(fā)腫塊生長(zhǎng)緩慢，起初推擠鄰近軟組織和骨，隨后侵入其中。與發(fā)生于手足背部的病變相比，那些發(fā)生于肢體肌肉豐富部位的腫塊通常生長(zhǎng)更迅速。局部淋巴結(jié)受累的發(fā)生率明顯高于其他軟組織肉瘤，遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移主要到肺(病變通常表現(xiàn)為ⅡB期肉瘤)。與發(fā)生于肢體近端和軀干部位的病變相比，手足部的病變進(jìn)展較慢且無(wú)痛。
3.發(fā)病部位 此病發(fā)生于肢體的關(guān)節(jié)旁組織以及手和足的腱周組織內(nèi)。好發(fā)于小腿和膝關(guān)節(jié)周圍，腫瘤可以侵犯肌腱的腱鞘和滑囊。常鄰近于關(guān)節(jié)，但發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)者罕見(jiàn)。位于上肢的病變，較常見(jiàn)于掌側(cè)?；ぜ?xì)胞肉瘤也好發(fā)于足部。
1.手術(shù) 如果沒(méi)有輔助治療或病變對(duì)輔助治療沒(méi)有反應(yīng)，則要獲得可靠的局部控制就需要根治性外科切除。
當(dāng)病變對(duì)術(shù)前放療和(或)術(shù)前化療有反應(yīng)時(shí)，則局部切除后局部復(fù)發(fā)率小于10%。對(duì)于位置深在的位于肢體近端和軀干周圍的較大病變而言，即使對(duì)輔助治療有滿意的反應(yīng)，施行邊緣切除后，局部復(fù)發(fā)率仍然非常高。與此相比，那些位于肢體遠(yuǎn)端的小而表淺的病變，對(duì)新輔助療法反應(yīng)滿意者，局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低。
若觸診發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)異常，往往提示有轉(zhuǎn)移的可能，應(yīng)在對(duì)原發(fā)腫瘤施行手術(shù)之前進(jìn)行淋巴結(jié)活檢，如果區(qū)域淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移則病變屬Ⅲ期，其預(yù)后兇險(xiǎn)。
對(duì)Ⅰ期小腫瘤，廣泛切除是肯定的治療，其復(fù)發(fā)率不高。如一旦復(fù)發(fā)，則需廣泛截肢。常遇到的麻煩是在術(shù)前并未認(rèn)識(shí)到是滑膜肉瘤，而作為腱鞘囊腫行囊內(nèi)或邊緣切除。術(shù)后已摸不到腫物，無(wú)法確定其分期，待病理結(jié)果為肉瘤，已將病變擴(kuò)大到傷口的邊緣。其處理辦法是等待局部有了復(fù)發(fā)的證據(jù)，再來(lái)設(shè)計(jì)手術(shù)方案。此種辦法的缺點(diǎn)是有轉(zhuǎn)移的中等危險(xiǎn)，并且其復(fù)發(fā)也比原來(lái)廣泛，處理也被耽擱。其變通的辦法是對(duì)危險(xiǎn)區(qū)行放射治療以抑制未表現(xiàn)出來(lái)的復(fù)發(fā)。用放療的缺點(diǎn)是不能肯定手術(shù)時(shí)播散的范圍，并且腫瘤細(xì)胞散在缺氧的瘢痕之中，放療效果更差。再者在手或足部放療，其放療瘢痕使手或足功能更為障礙。再一個(gè)變通辦法是在可能播散區(qū)的近側(cè)行廣泛截肢，此法增加了殘廢，但對(duì)控制疾病則是肯定的。
Ⅱ期肢體近側(cè)大滑膜肉瘤，需要徹底外科處理，廣泛切除或廣泛截肢有較高的復(fù)發(fā)率，附加其他治療，特別是在術(shù)前給予放射治療，使高度惡性的滑膜肉瘤行廣泛切除后的復(fù)發(fā)率明顯降低。至于更為保守的邊緣切除并用附加放療，能否有如上述良好結(jié)果，則尚無(wú)報(bào)道。附加治療對(duì)此腫瘤效果較好是由于滑膜肉瘤對(duì)放療較其他軟組織肉瘤更為敏感。
滑膜肉瘤即可向區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。也可向遠(yuǎn)隔肺部轉(zhuǎn)移。對(duì)于前者，做淋巴結(jié)腫物放療后，行局部切除，仍可使疾病控制一定時(shí)間，從理論上講行化療對(duì)于微小轉(zhuǎn)移是有效的。
2.化療 新輔助化療偶爾可產(chǎn)生較好的效果，使本應(yīng)截肢的患者得以施行保肢手術(shù)。由于此方面數(shù)據(jù)不足，不能得出可靠的滿意反應(yīng)率。
術(shù)后化療，作為局部淋巴結(jié)和(或)遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移灶的最終治療方法，僅對(duì)部分患者有部分反應(yīng)，但不能對(duì)該病變達(dá)到即刻或長(zhǎng)期的控制。
3.放療 大部分滑膜肉瘤對(duì)新輔助放療有滿意的反應(yīng)，當(dāng)放療作為最終的或姑息的治療方法時(shí)，通?？墒乖摬～@得滿意的緩解。
注意營(yíng)養(yǎng)，飲食方面要每天食用水果蔬菜適當(dāng)控制脂肪含量高的食物。
腫瘤預(yù)防策略包括一系列干預(yù)措施，可以減少腫瘤的發(fā)病率和死亡率。
一級(jí)預(yù)防指對(duì)人群進(jìn)行干預(yù)，目的是預(yù)防疾病發(fā)生。如預(yù)防青年吸煙計(jì)劃，以防止在以后發(fā)生肺癌。
二級(jí)預(yù)防指確定和治療那些發(fā)生疾病危險(xiǎn)性增高但無(wú)癥狀的人群。一般二級(jí)預(yù)防等同于腫瘤篩查，如用巴氏涂片檢測(cè)宮頸癌和癌前病變。篩查可檢出發(fā)病危險(xiǎn)性高的人群和在無(wú)癥狀期但可以檢出的人群。一個(gè)實(shí)用的篩查方法，必須是患者可以接受的、可以準(zhǔn)確檢出疾病的，并且對(duì)檢出的疾病的治療可以使發(fā)病率和死亡率降低。
三級(jí)預(yù)防指治療疾病以預(yù)防或減少合并癥。
1.化學(xué)預(yù)防 化學(xué)預(yù)防包括使用可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)癌前病變的天然物質(zhì)或藥物，抑制腫瘤起始或抑制已經(jīng)存在的病變。
類維生素A，包括所有視黃醇類似物或維生素A，對(duì)上皮細(xì)胞的分化有作用。類維生素A的作用已在動(dòng)物試驗(yàn)中進(jìn)行了研究，但與在人群中的研究結(jié)果不一致。
他莫西芬和雷洛昔芬，是選擇性的雌激素受體(ER)調(diào)控劑(SERMs)，即根據(jù)靶組織不同，他們有雌激素樣和抗雌激素樣作用。在一個(gè)包括1.3萬(wàn)名健康的乳腺癌高危婦女參加的他莫西芬和安慰劑的雙盲、隨機(jī)試驗(yàn)中，他莫西芬可使侵襲性乳腺癌的發(fā)生率下降44%，但是在試驗(yàn)的參加者中出現(xiàn)副作用，如子宮內(nèi)膜癌發(fā)病危險(xiǎn)性增高，肺栓塞、深靜脈血栓、卒中和白內(nèi)障(Fisher等，1998)。現(xiàn)在正在進(jìn)行的對(duì)他莫西芬和雷洛昔芬(STAR)試驗(yàn)，目的在于評(píng)價(jià)這兩種藥物對(duì)預(yù)防乳腺癌的作用，并嚴(yán)密觀察其他臨床結(jié)果，如心臟病、子宮內(nèi)膜癌、骨質(zhì)疏松、骨折以及白內(nèi)障。
流行病學(xué)研究表明，使用NSAIDs可使結(jié)腸癌的發(fā)病下降(Giovannucci等，1995；Greenberg和Baron，1996)。隨機(jī)對(duì)照研究表明，維生素E和硒可能有預(yù)防前列腺癌的作用，并且硒可能預(yù)防結(jié)直腸癌和肺癌(Byers，1999)。動(dòng)物模型的證據(jù)表明，硒可抑制前列腺癌的發(fā)生(Nakamura等，1991)。在研究硒對(duì)皮膚癌的作用時(shí)，發(fā)現(xiàn)參與者前列腺癌的發(fā)病率下降(Clark等，1996，1998)。另外，我國(guó)的兩個(gè)隨機(jī)研究表明，補(bǔ)硒可以使癌癥的總體死亡率下降，以及胃腸道惡性腫瘤的死亡率下降(Blot等，1993a，1993b)。綜上，硒可能在抑制人類癌癥的發(fā)生中有作用。
在一個(gè)隨機(jī)、雙盲、以安慰劑為對(duì)照探討維生素E、維生素A作用的試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)前列腺癌的發(fā)病率下降32%，死亡率下降41%(Heinonen等，1998)。維生素E在減少肺癌和胃腸道癌癥中也有作用。
基于對(duì)硒和維生素E的研究成果，NCI建立了硒和維生素E化學(xué)預(yù)防試驗(yàn)基金(SELECT)，此試驗(yàn)包括3.2萬(wàn)名健康男性，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5年，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為雙盲以安慰劑為對(duì)照，2×2方陣設(shè)計(jì)。
現(xiàn)在已有數(shù)個(gè)評(píng)估化學(xué)預(yù)防藥物的前瞻性流行病學(xué)研究正在進(jìn)行中。醫(yī)生健康研究(the physician’s health study)開(kāi)始于1982年，2×2方陣設(shè)計(jì)，隨機(jī)選擇2.2萬(wàn)人，給予β-胡蘿卜素、阿司匹林或同時(shí)給予兩種藥物。女性健康研究(the women’s health study)以護(hù)士為研究對(duì)象，研究β-胡蘿卜素、阿司匹林和維生素E對(duì)腫瘤發(fā)病率的作用(Buring和Hennekens，1992)。該研究最近已完成募集參加者的工作，將繼續(xù)進(jìn)行長(zhǎng)期的隨診觀察?，F(xiàn)數(shù)個(gè)化療預(yù)防藥物的Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，期望能夠從中得到某些確切的結(jié)果，如食用某些特殊食物或補(bǔ)充某種成分可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腫瘤。
2.健康人群腫瘤的預(yù)防 流行病學(xué)研究顯示，在美國(guó)每年的50萬(wàn)癌癥死亡病例中，約有1/3與飲食因素。
本病病因目前還不很清楚。
本病需與纖維肉瘤相鑒別。對(duì)滑膜肉瘤的誤診主要是因認(rèn)識(shí)不足所致，多與骨纖維肉瘤、惡性骨巨細(xì)胞瘤、溶骨性骨肉瘤、關(guān)節(jié)結(jié)核等相混淆。
大肢體滑膜肉瘤膠樣組織的鏡下為多液的高度惡性的滑膜細(xì)胞，有許多絲狀分裂，腺性表現(xiàn)很少，裂隙很多，黏液不少，有的成纖維細(xì)胞也很突出。此種情況下，只有在電鏡下或特殊組織化學(xué)染色才能將滑膜肉瘤與纖維肉瘤或未分化肉瘤來(lái)區(qū)分開(kāi)。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
病理學(xué)表現(xiàn)：在完好的病變組織大切片上可見(jiàn)由反應(yīng)組織形成的假包膜，有中等量的新生血管。腫塊本身質(zhì)地均勻沒(méi)有分葉或纖維間隔。可見(jiàn)明顯的出血壞死區(qū)以及高度嗜堿性的鈣化區(qū)，含細(xì)胞豐富的腫塊呈獨(dú)特的嗜堿性染色。
低倍鏡下可見(jiàn)，病變由含細(xì)胞豐富的組織構(gòu)成。通常有兩種獨(dú)特的細(xì)胞形態(tài)，稱為雙相形態(tài)。其中之一由產(chǎn)生少量膠原基質(zhì)的惡性的纖維組織細(xì)胞構(gòu)成，排列成纖細(xì)的鯡魚(yú)骨狀，與纖維肉瘤非常相似，與這類細(xì)胞相間存在的是成團(tuán)的上皮來(lái)源的卵圓形小泡狀細(xì)胞，排列成腺泡狀，與癌相似。在這些區(qū)域里，經(jīng)常可見(jiàn)一些裂縫，其內(nèi)含有微弱染色的均勻的嗜堿性物質(zhì)，這些物質(zhì)可被黏蛋白染料染色。裂縫內(nèi)襯有腫瘤細(xì)胞，沒(méi)有基底膜。
在高倍鏡下，梭形成分由深染的梭形細(xì)胞核構(gòu)成，有絲分裂常見(jiàn)。細(xì)胞間可見(jiàn)稀疏的嗜酸性膠原。上皮或滑膜成分由成團(tuán)的圓形或卵圓形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞膜不明顯，細(xì)胞核大而深染呈小泡狀，有絲分裂常見(jiàn)。這些細(xì)胞常排列成小腺泡呈現(xiàn)腺體狀外觀。在有些部位這種排列非常特別，以至于與腺癌中所見(jiàn)的細(xì)胞排列形式十分類似。鈣化區(qū)呈細(xì)小顆粒狀，高度嗜堿性染色，散布于惡性滑膜細(xì)胞之間。裂縫樣空隙內(nèi)含有黏蛋白，可以被各種黏蛋白染料染色。偶爾，病變主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成，僅有少量的滑膜細(xì)胞及充滿黏蛋白的“裂縫”(即腺泡狀結(jié)構(gòu))，如果不用特殊染色或電子顯微鏡，這種情況很難與纖維肉瘤相鑒別，常稱這種情況為單相滑膜肉瘤。
其他輔助檢查：
1.X線表現(xiàn) 約30%的病變中可以見(jiàn)到模糊散在的鈣化，有時(shí)可見(jiàn)骨膜反應(yīng)，甚至侵蝕骨或侵入骨內(nèi)。開(kāi)始僅表現(xiàn)為軟組織腫塊，以后腫塊內(nèi)可出現(xiàn)鈣化(圖3，4)。對(duì)于病變內(nèi)有點(diǎn)狀鈣化者應(yīng)考慮與軟骨瘤或血管瘤相鑒別。
2.骨掃描 在掃描的晚期，可見(jiàn)病變內(nèi)礦化活躍區(qū)的周圍有局限的攝取量增加(圖5)。由于病變的新生血管豐富，在掃描的早期可見(jiàn)病變區(qū)攝取量高于鄰近軟組織。
3.CT CT掃描可見(jiàn)質(zhì)地均勻的軟組織腫塊，密度與骨骼肌類似。病變內(nèi)鈣化高度提示滑膜肉瘤。使用造影劑可使病變組織顯著增強(qiáng)(圖6)。
注射造影劑后腫物邊緣強(qiáng)化(圖7)。
4.MRI 病變常鄰近重要的神經(jīng)血管束。在MRI圖像上，呈高信號(hào)。較大的病變信號(hào)強(qiáng)度不均勻，提示有出血和壞死區(qū)(圖8)。
因此這些結(jié)構(gòu)有可能被移位或者被包裹在病變之中。
5.血管造影 在早期動(dòng)脈相可見(jiàn)病變周圍的反應(yīng)區(qū)內(nèi)有明顯的新生血管。在晚期靜脈相，則可見(jiàn)明顯的染色。由于病變經(jīng)常鄰近主要的神經(jīng)血管束，
本病可轉(zhuǎn)移到肺(病變通常表現(xiàn)為ⅡB期肉瘤)。
單純切除的復(fù)發(fā)率很高，即使做截肢術(shù)也很難減少淋巴轉(zhuǎn)移。腫瘤易轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、骨或肺。5年生存率約為25%～55%。術(shù)前做化療，然后做截肢，可取得一定療效。
滑膜肉瘤的發(fā)病機(jī)制目前還不清楚。
1.大體所見(jiàn) 在手、足小的Ⅰ期病變，其包膜完整，易于分離，此瘤雖然起始于滑膜，但并不像腱鞘囊腫一樣，不與關(guān)節(jié)腔或腱鞘相通。腫瘤切面呈軟肉狀實(shí)體，無(wú)囊腔，可分泌出黏液。在大肢體的深部滑膜肉瘤，惡性級(jí)別高，其包膜不完整，周圍為水腫的、血管豐富的炎性反應(yīng)組織所包繞。在腫物外行鈍性剝離，?？伤浩瓢ぁＤ[瘤內(nèi)為軟的、白色肉樣物質(zhì)，分泌膠樣液，其軟度大約可用吸引器吸出。
2.組織學(xué)形態(tài) 手及足部小滑膜肉瘤的組織片上呈雙相表現(xiàn)。一部分為成群滑膜細(xì)胞在淡染的黏液物質(zhì)中，細(xì)胞常呈腺狀，可見(jiàn)有無(wú)細(xì)胞的裂隙，就像是被縱切開(kāi)的毛細(xì)血管，但其被覆的不是內(nèi)皮細(xì)胞而是腫瘤細(xì)胞。此組織中所含的蛋白糖類可以在冷凍切片上用組織化學(xué)方法證實(shí)。此瘤的另一區(qū)是由成纖維細(xì)胞所組成，為梭形細(xì)胞，偶見(jiàn)分裂象，呈纖維肉瘤狀的人字形排列，細(xì)胞與基質(zhì)占同等比例，在嗜伊紅染的基質(zhì)中有清楚的纖維，滑膜細(xì)胞可以像其他細(xì)胞一樣，產(chǎn)生膠原(圖1)。
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