我們?cè)罩芜^一個(gè)27歲的女患者，主因眼瞼水腫1個(gè)月，下肢水腫4天入院。
患者1個(gè)月前感冒后出現(xiàn)雙眼瞼水腫，晨起較重，當(dāng)時(shí)未予重視。4天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，呈指凹性，無肉眼血尿。自覺尿量減少，幾天內(nèi)體重增加了3kg。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿常規(guī)隱血2 ，蛋白3 ，為求進(jìn)一步診治來我院。
患者沒有高血壓、糖尿病家族史，沒有長(zhǎng)期用藥史，沒有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。
入院后檢查：血壓 140/70mmHg，身高160cm，體重60kg，體重指數(shù)23.4。雙眼瞼水腫，雙側(cè)扁桃腺I度腫大，雙下肢中度指凹性水腫。白細(xì)胞正常，輕度貧血；大量蛋白尿，尿蛋白3 ，定量15.15g/d（正常＜0.14）；腎功能正常，血糖正常；低蛋白，高血脂，血漿總蛋白42.4g/L，白蛋白22.9g/L（正常＞35），總膽固醇7.52mmol/L， LDL5.14mmol/L；乙肝五項(xiàng)、自身抗體譜等均未見異常。雙腎略增大，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，雙腎彌漫性病變。
根據(jù)以上表現(xiàn)，我們最初診斷為：腎病綜合征，腎性高血壓，腎性貧血等。但是，讓我們沒有想到的是，腎穿刺活檢病理結(jié)果是脂蛋白腎小球病。
我們給大劑量的他汀類降脂藥和大劑量的沙坦類降壓藥等治療，尿蛋白降至1g/d，血漿白蛋白升至正常，血脂降至正常，好轉(zhuǎn)出院。
脂蛋白腎病是一種近年來新認(rèn)識(shí)的腎小球疾病，比較罕見，研究者認(rèn)為與載脂蛋白E基因突變有關(guān)。治療除他汀類藥物降脂、沙坦類藥降尿蛋白外，該病目前沒有更好的治療辦法。激素治療肯定是無效的，甚至可能加重病情。
感冒后出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿，尿蛋白定量＞3.5g/d，低蛋白血癥，這不就是典型的原發(fā)性腎小球腎炎，腎病綜合征嗎？而原發(fā)性腎病綜合征的治療，激素是首選。如果沒有腎穿刺活檢，按照普遍規(guī)律，就應(yīng)該使用激素治療了。
但是，我們按照診療規(guī)范做了腎穿，明確了診斷，避免了不必要的醫(yī)源性傷害。
腎臟病的病因有許多，但表現(xiàn)卻相似——蛋白尿、血尿、高血壓、水腫、血肌酐升高等。不同原因引起的腎臟病，治療方案和結(jié)局都是不一樣的。不明確診斷，很難進(jìn)行針對(duì)性的治療。而且現(xiàn)在腎臟病的診療指南，大多是依據(jù)腎臟病理學(xué)結(jié)果制定的，沒有病理學(xué)結(jié)果，治療方案就比較難制定，醫(yī)生總不能把所有的方案挨個(gè)在患者身上試驗(yàn)吧。
腎穿刺活檢是在彩超的引導(dǎo)下，用特殊的穿刺針從腎臟取出不到1cm細(xì)粉絲粗細(xì)的腎組織，然后進(jìn)行光學(xué)顯微鏡、免疫熒光顯微鏡、電子顯微鏡等檢查，最后做出病理學(xué)診斷。腎穿病理學(xué)檢查是診斷腎臟疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，可以明確診斷，決定治療方案，判斷預(yù)后等。
不可否認(rèn)，腎穿有創(chuàng)傷，但沒有危害。腎穿常見的問題有血尿，很少出現(xiàn)腎周血腫，極端的情況出現(xiàn)腎內(nèi)動(dòng)靜脈瘺，但這些損傷都能自行愈合。
腎穿不是治療手段，但可以明確診斷、指導(dǎo)治療。對(duì)符合條件者，腎穿是必要的。
作者：天津市泰達(dá)醫(yī)院李青
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