慢性腎病患者的降壓藥選擇
文 上海市長海醫(yī)院腎內(nèi)科 陳舟
我門診曾碰到一位慢性腎臟病患者，天氣變冷后血壓控制不佳，我一問她家里竟然有9種降壓藥，但還是血壓沒降下來，我大概猜到她的降血壓藥估計都是“病友”推薦而來的，但真正的血壓卻沒有降下來。那么，慢性腎臟病患者出現(xiàn)高血壓，該如何有效降壓呢？
慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease, CKD）官方定義是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能異常病史超過3個月，或不明原因腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)下降（<60ml/min·1.73m2）超過3個月，即為CKD。
CKD根據(jù)腎小球濾過率(GFR)的多少分為1～5期，CKD5期，也就是我們常說的“尿毒癥”。
要努力延緩CKD的進展速度，主要可從兩個方面來減慢：
一是盡可能治療原來的基礎疾病，
二是積極控制血壓和蛋白尿的水平。
而目前多項研究表明，CKD的進展在很大程度上可能取決于后者能否得到有效控制，而非基礎疾病的活動。
高血壓在CKD患者中發(fā)生率高達50%以上，也就是一半以上的患者都有高血壓，此外，血壓升高會增加CKD患者發(fā)生心腦血管疾?。ㄐ呐K衰竭、腦血栓、腦出血等）的風險。
由此可知，積極控制血壓，對慢性腎臟病患者意義有多大。
2013年ESC/ESH高血壓指南指出：
CKD1-3期患者，如果血壓波動在130～139/85～89mmHg（正常高值）時，可以先通過改變生活方式來降壓，不用一上來就口服降壓藥物；
但是對于CKD4期患者，血壓處于正常高值時即為高?；颊?，應給予口服降壓藥物治療；
而CKD患者一旦高血壓診斷明確（≥140/90mmHg），應給予生活方式干預聯(lián)合藥物治療來積極控制血壓。
2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP 等多項指南：將 CKD 患者血壓的靶目標放寬至140/90 mmHg以下，合并大量白尿時可將收縮壓降至<130/80mmHg，年齡≥60年髙血壓患者血壓控制目標為<150/90mmHg。
結合2016年一項最新的meta分析及近幾年的權威指南，我們建議：
對于不存在蛋白尿的CKD患者，血壓應控制在< 140/90 mmHg；
而對于伴有蛋白尿的CKD患者，推薦血壓降至<130/80mmHg。
注：蛋白尿是指尿蛋白排泄量：500mg/d以上
2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP、KBIGO2012 等指南一致推薦ACEI、ARB為CKD高血壓治療的起始和首選用藥；大部分CKD患者需要聯(lián)合2種以上藥物，RAS阻斷劑 CCB為優(yōu)選方案；對于CKD4到5的過渡期患者，優(yōu)先使用RAS阻斷劑和利尿劑，并可以考慮使用β-受體阻滯劑。
簡單認識一下幾類降血壓藥物：
1.腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑：包括ACEI、ARB。其優(yōu)勢在于：可以有效降低腎小球內(nèi)壓力，同時降低尿蛋白排泄量。當然，ACEI和ARB也有副作用：可引起血鉀升高和腎功能下降，通常在開始治療后1～2周時發(fā)生，因此，這個時間段，應當按照醫(yī)生囑托按時就診，復查血清肌酐和血鉀水平，對于血肌酐升高30%以內(nèi)的患者，可以在嚴密的觀察下繼續(xù)使用。
ACEI：
●卡托普利
●培哚普利片（雅施達）
●福辛普利（蒙諾）
●貝那普利片（洛汀新）
ARB：
●纈沙坦（代文）
●氯沙坦(科素亞)
●替米沙坦（美卡素）
●奧美沙坦（奧坦）
●厄貝沙坦（安博維）
●倍博特（纈沙坦80mg\氨氯地平5mg）
2.鈣通道阻滯劑 （CCB）：CCB類降壓藥物具有確切的降壓效果和較少不良反應，在CKD高血壓中應用廣泛，但要注意水腫的發(fā)生。
CCB：
●硝苯地平（心痛定）
●苯磺酸氨氯地平（絡活喜）
●硝苯地平控釋片(拜新同)
●非洛地平緩釋片（波依定）
●馬來酸左旋氨氯地平片（玄寧）
●尼莫地平（尼膜同）
3.β受體阻滯劑：近年來，其一線地位受到質疑和挑戰(zhàn)，JNC8、K/DOQI指南將其列為CKD患者的三線用藥，使用時需要注意：心動過緩、糖尿病的發(fā)生。
β-blocker：
●酒石酸美托洛爾（倍他樂克）
●琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）
●富馬酸比索洛爾（康忻/博蘇）
●普萘洛爾（心得安）
●阿羅洛爾（阿爾馬爾）
●卡維地洛片(金絡)
4.鹽皮質激素受體拮抗劑：在ACEI和/或ARB的基礎上，加用鹽皮質激素受體拮抗劑(螺內(nèi)酯)能進一步減少蛋白排泄量和降壓，聯(lián)用時需主要預防高鉀血癥的發(fā)生。
●螺內(nèi)酯片（安體舒通）
以上四大類藥物，對于我們患者而言僅供了解，能記住藥名就可以了，具體降壓藥物的起始用藥和如何聯(lián)合使用，是專業(yè)腎內(nèi)科醫(yī)生做的事情。盡量少聽病友和鄰居的，他們的情況不一定就適合你。
