張?zhí)m主任醫(yī)師從事臨床工作數(shù)十載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，其強調治病求本，注重從臟腑論治疾病，對甲狀腺結節(jié)有獨到見解，認為病機是肝、脾、腎臟腑功能失調，產(chǎn)生痰凝、氣滯、血瘀壅聚頸前，用疏肝理氣、滋陰寧心、補益脾腎、化痰軟堅治之，臨床獲得了滿意的療效。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將張?zhí)m教授治療甲狀腺結節(jié)的診治經(jīng)驗介紹如下。
病因病機
甲狀腺結節(jié)歸屬于中醫(yī)學“癭”的疾病范疇。張師認為情志不暢是發(fā)病的誘導因素，體質是內在基礎，飲食與生活環(huán)境是外在影響，諸多因素導致肝、脾、腎三臟功能失司，產(chǎn)生痰凝、氣滯、血瘀壅聚頸前發(fā)病。該病女性患病人數(shù)多于男性，是因婦女的生理特性與肝經(jīng)關系密切，故女性更易患病。
女子以肝為先天，情緒抑郁引起肝氣郁結，進而使氣血在體內的運行受到影響產(chǎn)生痰瘀；脾乃后天之本，為升降氣機的樞紐，脾虛失健，聚濕生痰；腎主水液代謝。三臟生理功能調節(jié)異常，使氣痰瘀壅結頸前而發(fā)病。
此外，亦與個人體質因素有關，陰虛日久者煉津液為痰，痰滯脈道不暢生成瘀血，痰瘀相結停于頸前患病。
隨證治之
張教授總結出甲狀腺結節(jié)的5種證型，即肝郁氣滯、痰氣交阻型，肝郁脾虛、痰氣交阻型，肝火旺盛、痰氣交阻型，心肝陰虛、痰瘀互結型，脾腎兩虛、痰瘀互結型。認為該病病性多屬虛實夾雜，氣陰兩虛或陽虛為主，實則為氣滯、火盛、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物。
并且根據(jù)疾病的不同特點將病程分成初、中、晚三個階段，初期為病程的起始階段，病情較輕多夾痰氣交阻型，中期痰氣交阻型、痰瘀互結型均可見，晚期多見痰瘀互結型。以中醫(yī)理論為基礎原則確立了“疏肝理氣、滋陰寧心、補益脾腎、化痰軟堅”的基本治療大法。
1、肝郁氣滯、痰氣交阻型
患者憂思郁怒導致肝主調節(jié)全身氣機功能失常，氣滯則水道不利，水停日久逐漸化濕生痰，氣與痰相交結于頸前。表現(xiàn)為頸部不適，情緒不穩(wěn)，有痰，胸悶不暢，或月經(jīng)紊亂等，舌質淡或淡紅、苔薄白，脈弦或滑。治以順氣疏肝、化痰軟堅。予軟堅消癭湯加減，藥用：柴胡、當歸、夏枯草、香附、陳皮、玄參、王不留行、半夏、海藻、白芍、浙貝母、昆布等。
方中柴胡與香附君臣配伍起疏肝理氣之功效。白芍滋陰柔肝，當歸養(yǎng)血活血，兩味配合，養(yǎng)肝體以助肝用；半夏、陳皮燥濕化痰；夏枯草、浙貝母、玄參、王不留行、海藻、昆布均為散結之佳藥；該方肝脾同治，氣血同調，兼化痰軟堅散結，起到標本兼治的作用。
2、肝火旺盛、痰氣交阻型
肝臟主動主升，其性喜條達，若志郁不得泄化火，或肝臟素來熱盛而致肝火，火邪煉化津液為痰，痰壅結頸前發(fā)病。表現(xiàn)為頸前腫脹不適，情緒暴躁，心悸，怕熱，煩躁，口干苦，或眼球外突等。舌紅、苔黃，脈弦或數(shù)。治宜疏肝清熱，化痰軟堅。予丹梔逍遙散加減。
甲狀腺功能正常的患者可以短期使用含碘量多的中藥，如海藻、昆布。海藻藥性苦、咸、寒，主癭瘤氣，具有軟堅消痰的作用，例如《校注婦人良方》中出現(xiàn)的海藻散堅丸和《外科正宗》里記錄的海藻玉壺湯。
3、肝郁脾虛、痰氣交阻型
患者情志失調，氣滯傷肝，肝克脾土，脾虛則痰濕停聚，痰濕氣結成核，循肝經(jīng)上行停留于頸前發(fā)病。癥見頸前腫大，性情急躁，便溏，有痰等。舌淡紅或黯淡、邊有齒痕、苔薄白有沫脈弦或滑。治宜理氣健脾、散結化痰。予逍遙散合二陳湯加減。方中用香櫞、佛手以疏肝、行氣、化痰，上兩味藥與當歸、白芍同用以養(yǎng)血柔肝，血和則肝柔。半夏、陳皮在方中起燥濕化痰之功。諸藥相合，肝疏脾運，氣暢血榮，虛實兼顧。
4、心肝陰虛、痰瘀互結型
甲狀腺結節(jié)首要病位在肝，但病程遷延日久不愈往往與心、腎相關聯(lián)。素體陰虛或氣火內結，消耗心肝陰液，與痰氣瘀相結停滯頸前患病。癥見頸部腫大或頸部不適，心煩、口渴、汗出、少寐，舌紅少津、少苔，脈細數(shù)。治宜滋陰寧心，降火柔肝。予天王補心丹加味。
5、脾腎兩虛、痰瘀互結型
患者病程較長，脾虛日久不復，后天之本不能滋養(yǎng)先天，必然波及腎臟。脾虛升降失司,運化無力致使痰阻、血瘀的病理狀態(tài)，停留在頸前為病。主癥可見頸部腫大或不適，全身或局部水腫，手足冷，便溏，乏力，腰酸等。舌淡、苔白，脈沉細，尺脈弱。子六味地黃丸合四君子湯加減治之。
張?zhí)m治療該病應用軟堅散結藥有夏枯草、浙貝母、玄參、牡蠣、鹽橘核、王不留行等；常配伍藥對：柴胡與香附，柴胡開郁行氣，香附為“氣郁血滯之要藥”，二者配伍，一理氣，一調血，氣血調和，疾病乃愈；香櫞與佛手，二藥均能疏肝氣止疼痛助柴胡、香附疏肝理氣之功；甲功正常者可用海藻與昆布，劑量承般為15克，不宜長期服用；三棱與莪術，二藥相輔相成，共奏破血祛瘀、行氣消積之功。臨癥加減，脾虛便溏者加芡實、山藥、白扁豆等；睡眠欠佳配伍酸棗仁、合歡皮等寧心安神；陰虛者加女貞子、墨旱蓮等滋補肝腎；腎虛者加金櫻子、桑寄生、桑椹子等；下肢涼可加桂枝、桑枝等。
典型病例
劉某，女，55歲，2019年4月13日初診。患甲狀腺結節(jié)3年?；颊咂剿厍榫w不穩(wěn)，睡眠欠佳，有痰，無吞咽困難，二便正常。甲狀腺結節(jié)觸診未捫及。舌淡紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔白有沫，脈弦、尺脈弱。甲狀腺超聲顯示：左葉兩個結節(jié)，1.0cm×0.5cm混合回聲，0.9cm×0.7cm弱回聲。
西醫(yī)診斷：結節(jié)性甲狀腺腫。
中醫(yī)診斷：癭?。ǜ斡羝⑻?，痰氣交阻證）。治以疏肝健脾、化痰散結。予逍遙散合二陳湯加減。
藥用：浙貝母、牡蠣各30克，夏枯草、酸棗仁、合歡皮各25克，白芍、玄參、鹽橘核各20克，當歸、桔梗、陳皮、半夏、香櫞、佛手、王不留行各15克。21劑，每日1劑，水煎早晚分服。
二診：患者頸部無阻塞感，失眠有所好轉，無痰，大便正常，無其他不適癥狀。舌淡紅、苔白有沫，脈略弦滑。予初診方加山慈菇15克。繼服21劑。
三診：病人無不適癥狀，失眠癥狀消失。舌淡紅、苔薄白，脈略滑。二診方去酸棗仁、合歡皮。繼服21劑。
四診：復查彩超顯示：左葉下極可見0.9cm×0.85cm弱回聲結節(jié)，左葉中部可見0.8cm×0.5cm海綿狀結節(jié)?；颊咄７兴庪S訪。
按：患者為更年期女性，為甲狀腺結節(jié)高發(fā)年齡，該案為肝郁脾虛導致氣血津液輸布失常。方用逍遙散合二陳湯加減。方中佛手、香櫞以調理肝氣；半夏燥濕化痰、降胃和逆；陳皮理氣行滯兼化痰，氣行則痰消，二藥相輔相成，增強燥濕化痰之功；夏枯草、浙貝母、鹽橘核、玄參均軟堅化痰以散結；患者睡眠欠佳加酸棗仁、合歡皮養(yǎng)心安神；全方藥證相合，共奏疏肝健脾，化痰散結之功效，氣機調暢，肝脾復健，諸癥自除。復查甲狀腺彩超結果提示結節(jié)變小，表明服用中藥有效。
體會：現(xiàn)如今超聲診斷技術逐步完善，檢出甲狀腺結節(jié)患病人數(shù)與日遞增，該病已成為內分泌科常見疾病。導師認為，臨床上治療甲狀腺結節(jié)中屬于囊性部分療效顯著。該病主要由肝失疏泄、脾腎不足導致有形實邪的生成，治療應重在疏肝理氣、補益脾腎。因甲狀腺結節(jié)治療病程長短不一，中藥療效緩慢，故患者依從性不高，但堅持治療效果明顯。
提示：文章內容及配方僅供參考，患者如有所需，還需中醫(yī)辯證而治，切勿盲目套方使用。
文：遼寧中醫(yī)藥大學：朱晨垚
