摘要：五苓散是《傷寒論》中經(jīng)典方劑，自成無己注釋以來，關(guān)于五苓散的主證病機(jī)頗多討論，通過病例分析闡述對于五苓散的主證病機(jī)的理解。
關(guān)鍵詞：五苓散；小便不利；蓄水；主證
五苓散出自《傷寒論》，其中涉及條文共有八條，加上《金匱要略》中的三條，共有十一條，關(guān)于五苓散歷代醫(yī)家爭議頗多，首先，關(guān)于五苓散的主證，都有諸多論述，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為小便不利為其主證，在《傷寒論》中第71條”太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！薄督饏T要略》第13篇第4條”脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便，發(fā)汗，五苓散主之?！钡榷加姓撌?，亦有醫(yī)家認(rèn)為以口渴作為五苓散的首選主證，如柯雪帆認(rèn)為”五苓散證的各個癥狀中，口渴最為重要，小便不利居第二位”[1]。其次，關(guān)于五苓散證的病因病機(jī)：太陽病汗不如法，或發(fā)汗太過，表證仍未解，同時，胃腑和膀胱陽氣受損，既蓄水，又消渴，熱勢無法外達(dá)，導(dǎo)致表證難解，五苓散的病機(jī)大家一致認(rèn)為水飲停蓄不散，至于水飲停蓄的部位則有諸多說法：因小便不利為五苓散主證之一，所以比較傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為水蓄膀胱，關(guān)于水逆，在《傷寒論》原文中第74條指出”……渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！眲t認(rèn)為水停蓄于下而上犯胃腑，胃失和降而致”水逆”[2]。但還有另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，既有水入則吐，當(dāng)為水蓄于胃，小便不利也不是水蓄于膀胱的結(jié)果，而是水蓄于胃，不循正途，下輸膀胱所致[3]。各種觀點(diǎn)都有道理，現(xiàn)就一例病例談?wù)勛约簩Ρ咀C看法，請大家指正。
1 臨床資料
2014年12月15日，一名老年女性患者高某來診，76歲，自述3d前患感冒，發(fā)熱，全身痛怕冷，自行服用西藥百服寧后癥狀緩解，因自覺癥狀時有反復(fù)，遂反復(fù)服用百服寧共至6片，于來診當(dāng)日下午突然出現(xiàn)排尿困難，小腹憋悶難受，伴發(fā)熱，無汗怕冷，體溫高達(dá)38.5度，全身痛，大便已3d未解，但因患者平素大便亦3～4d一行，故患者無明顯大便異常感覺。急查血常規(guī)：白細(xì)胞：6.6×109中性粒細(xì)胞86.81%淋巴細(xì)胞8.32%泌尿系B超：無明顯異常，膀胱殘余尿量480ml.患者?；颊咂饺昭獕号加胁▌?，自服尼莫地平等藥，未連續(xù)服用降壓藥治療，血糖血脂無明顯異常。因患者年齡大且癥狀較急，遂由我院急診科收院留觀，查患者舌質(zhì)偏紅，舌根部苔膩，脈浮數(shù)。
細(xì)思患者的發(fā)病過程，想到《傷寒論》中條文71條”太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！北静〉陌l(fā)病過程及主證符合《傷寒論》中五苓散證的表現(xiàn)，是在治療太陽病時誤用發(fā)汗，因發(fā)汗太過致胃腑陽氣與津液一同受損，水飲停蓄，出現(xiàn)小便不利，消渴等癥，同時當(dāng)還有表證未解發(fā)熱，脈浮亦可見。本例患者本因為感冒，自行過量服用百服寧等發(fā)汗藥，反復(fù)發(fā)汗導(dǎo)致津液受損，患者本就年老，素體陽虛，傷津同時胃陽受損，使胃的消化吸收能力減弱，水飲停聚，蓄于膀胱，患者因熱勢不能外達(dá)，邪氣無法隨津液外出，故表證仍重，發(fā)熱，無汗怕冷，全身疼痛。
急診的西醫(yī)醫(yī)生診斷此病為膀胱炎，遂給予西藥左氧氟沙星靜脈滴注，但因為患者始終無尿，小腹脹滿，靜脈輸液時始終躁動不安，隔幾分鐘就想要去廁所，到了廁所又無法順利排尿，心煩口干想喝水又難以下咽，發(fā)熱始終不褪，1h后體溫升至38.9℃，急診醫(yī)生慮其年老體衰，體溫再升高恐有危險，遂下醫(yī)囑注射用賴氨匹林入壺，患者用藥后幾分鐘，即自述后背略潮，少量汗出，身體煩疼的感覺有所減輕，可以稍稍平躺，幾分鐘后再次要求上廁所，這次小便可以順利排出?；颊吲拍蚝蠓祷夭》科椒€(wěn)入睡，輸液完成后再次順利排出小便，復(fù)查體溫37.8℃。
第71條方后注中有”多飲暖水，汗出愈，如法將息?！睘槭裁窗选焙钩鲇弊鳛楸咀C向愈的指征，患者經(jīng)輸液治療，大量液體入血脈，補(bǔ)充了津液的匱乏，西藥退熱藥賴氨匹林的使用相當(dāng)于五苓散中桂枝的作用，既振奮了胃腑和膀胱的陽氣，將停蓄的水發(fā)散出來，引閉郁的邪氣從汗而解。上下得通，表邪得解，小便順利排出。
本例病例從發(fā)病到好轉(zhuǎn)不過幾個小時，中藥五苓散尚未來得及應(yīng)用，但縱觀整個過程使我更加充分的理解了《傷寒論》中關(guān)于五苓散的條文，張仲景對于這種疾病的產(chǎn)生的原因和發(fā)展轉(zhuǎn)歸都做了充分的解釋，對于其治療治則和向愈指征也做出明確判斷，另外，即使沒有用到我們中藥的方劑，但從西醫(yī)的治療過程來看，西藥的應(yīng)用思路也符合五苓散的組方原則，病患好轉(zhuǎn)的過程也符合本條條文對于這一過程的描述。
71條原文后關(guān)于五苓散的使用方法是”上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。”說明是用面湯送服的散劑，《傷寒論》中關(guān)于五苓散的條文共有8條，除了71條至74條集中在一起，其他分布于各個篇章，太陽病的141條和156條，陽明病篇的244條，霍亂病篇的386條。141條是太陽病誤治之后水熱互結(jié)津不上承的證侯，156條是水痞應(yīng)用五苓散治療，244條是太陽誤下致痞與轉(zhuǎn)屬陽明的比較，386條是霍亂吐利外有表邪內(nèi)有水氣應(yīng)用五苓散治療。諸癥有急有緩，且應(yīng)用較廣，是否可以理解為古人是將五苓散經(jīng)典組方制成散劑既便于儲存攜帶又可供急癥時選用。曾經(jīng)有人提出觀點(diǎn)用五苓散作煎劑時不能煎煮的過濃以防減弱滲利之性，這也當(dāng)為制成散劑使用的原因之一。
2 討論
關(guān)于五苓散的主證病機(jī)，我以為小便不利與口渴可以同時兼見，但小便異?；颊叩闹饔^感覺較重，因此大多數(shù)患者來診時多以小便異常來診，而少以口渴作為主癥來診；張仲景在五苓散方后注重強(qiáng)調(diào)”…汗出愈”，而膀胱既可司水液開合，太陽又為身之藩籬，主衛(wèi)表，因此水蓄部位當(dāng)為膀胱。
參考文獻(xiàn)：
[1]柯雪帆.五苓散證發(fā)微[J].天津中醫(yī)藥，2007，24（4）：265-267.
[2]劉渡舟.傷寒論臨證指要[M].學(xué)苑出版社，2008（2）：56.
[3]谷浩榮，賈春華.五苓散方證探析[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，5（3）：208-209.
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