筆者早年對《傷寒雜病論》有過深入的鉆研，因而在 40 余年的臨證中，喜用經(jīng)方，又不囿于經(jīng)方，?；钣媒?jīng)方治愈疑難病證。今不揣淺陋，結(jié)合臨床病例淺談這方面的體會。
1 緊扣病機用經(jīng)方
余在臨證中，根據(jù)經(jīng)方主治病證的病機治療某些疑難病證，常收到意外的療效。
例 1 王某，女，16 歲，2003 年 8 月 10 日初診?；颊咴V 3 年來夏天炎熱時仍無汗出，伴身癢，皮膚灼熱，經(jīng)多方治療無效。追問其因，由夏天外出大汗時淋雨而致。舌紅無苔，脈沉細(xì)。擬桂麻各半湯加味：桂枝、麻黃、白芍、杏仁、炙甘草各 6g，地膚子、桑白皮、仙鶴草各 15g，5 劑。其母 10 月 9 日訴，3 劑而愈。
病史是問診中重要內(nèi)容之一。夏天炎熱時腠理疏松，淋雨則使風(fēng)寒之邪束于肌表，因而無汗。肌表不得汗出，內(nèi)熱不得外達(dá)，故皮膚灼熱，身癢。風(fēng)寒之邪久郁肌表而無汗，不用麻黃不足以解邪閉，因正當(dāng)盛夏故用麻黃湯時小其制；病延 3 年，夏天仍無汗出，提示營陰已傷，不用桂枝不足以和營衛(wèi)。因無汗，故亦小其制。加仙鶴草者，慮其正氣不足也。加地膚子者，據(jù)身癢而用。加桑白皮者，以肺主皮毛，清瀉肺熱，身癢自止。
例 2 杜某，男，43 歲，1975 年 5 月初診?；颊甙肽陙碇囉?，然食后腹?jié)M甚，以致不敢進(jìn)食，形容枯槁。多醫(yī)治之無效，家人已暗中準(zhǔn)備后事。舌淡胖，脈沉細(xì)。參合脈癥，知為脾虛之故，遂處厚樸生姜半夏甘草人參湯：黨參、白術(shù)、茯苓各 10g，厚樸、法半夏、炙甘草各 6g，生姜 3 片。3 劑后藥后已能進(jìn)食 60g 左右而不腹?jié)M，守方再進(jìn) 5 劑。三診喜告每餐進(jìn)食 250g 而無腹?jié)M之感。后用五味異功散加減 10 余劑而收功。
上例病機乃脾弱胃強。胃氣和降功能正常，故知饑欲食；脾氣虛損，不能轉(zhuǎn)輸，故水谷停滯中焦以致腹?jié)M而不敢進(jìn)食；無水谷精微營養(yǎng)四末，故骨瘦如柴。《傷寒論》厚樸生姜半夏甘草人參湯為對證之方，故半年之疾，能收效于半月之間。
2 抓住主癥用經(jīng)方
主癥是疾病本質(zhì)的反映，抓住主癥，從一定程度上說就抓住了疾病的本質(zhì)。所謂主癥，就是能夠反映其本質(zhì)的，是證型中必然出現(xiàn)、最為突出的癥狀，區(qū)別于其它病證的獨有表現(xiàn)。疑難病證往往表現(xiàn)復(fù)雜或不典型，辨證不易，治療困難。此時余不計較它證的有無，抓住疑難病證的一個或幾個主癥，即抓住主要矛盾或矛盾的主要方面，進(jìn)行治療，其它次要矛盾也就迎刃而解，往往能獲得滿意的療效。
例 3 趙某，女，43 歲，1969 年 6 月 22 日初診?；颊甙l(fā)病月余，住院 6 天，中西藥治療效果不佳。會診時臥床不起，訴心慌，稍有響聲則驚；自覺有氣從心下直沖咽喉，噯氣數(shù)聲而止；心下痞滿，按之則覺疼痛；巔頂疼痛，時吐涎沫，因嘔吐而日進(jìn)飲食僅三兩左右?？诟煽?，欲熱飲而不多，大便秘結(jié)，舌淡苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。據(jù)證用：黃連、瓜蔞、枳實、吳茱萸、法夏、地龍、黨參、炙甘草各 10g，桂枝 15g，生龍骨、生牡蠣（先煎半小時）各 15g，生姜 3片，紅棗 10 枚。日 1 劑。復(fù)診時訴服藥 3 劑后頭痛大減，吐涎和心下滿痛消失，氣不上沖，心慌亦有好轉(zhuǎn)。續(xù)服 2 劑而愈。
疑難病證多數(shù)證并存，單用一首經(jīng)方不能勝任。為此，余常抓主癥，合用經(jīng)方，從而每愈疑難病證。上例因奔豚而用桂枝加桂湯平?jīng)_降逆；因肝寒犯胃，濁陰上逆，故用吳茱萸湯溫胃暖肝，降逆止嘔；因心陽虛而用桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫通心陽、潛鎮(zhèn)安神；因痰熱互結(jié)而用小陷胸湯加枳實清熱滌痰開結(jié)。從錯綜復(fù)雜的病情中抓住心慌易驚、氣從心下上沖、巔頂疼痛伴嘔吐和心下痞滿 4 個主癥，4 首經(jīng)方合用，多證兼顧，數(shù)法并進(jìn)，藥味雖較雜，治法卻不亂，仍然謹(jǐn)守病機，既體現(xiàn)了經(jīng)方運用的原則，又克服了經(jīng)方單獨應(yīng)用而適應(yīng)范圍狹小之弊，從而使月余之病收效于數(shù)劑之間。
3 辨別經(jīng)絡(luò)用經(jīng)方
手足六經(jīng)的循行有一定的部位和走向規(guī)律，據(jù)此就可辨明疾病的經(jīng)絡(luò)所屬，從而有針對性地運用經(jīng)方治療疑難病證。
例 4 吳某，女，57 歲，1979 年 10 月 24 日就診?；颊哳^痛時愈時發(fā) 10 年，迭經(jīng)數(shù)醫(yī)治療無效。訴以后項強痛為主，前額亦痛，即使勞動亦無汗出。視其舌上無苔，脈之有力。藥用：桂枝、白芍、葛根、天花粉、沙參、玉竹、炙甘草各 10g，麻黃 6g，生姜 3 片，大棗 12 枚。3 劑后頭痛即愈，隨訪未復(fù)發(fā)。
例 5 余某，女，51 歲，1988 年 4 月 6 日初診。訴 3 年來背部疼痛，迭經(jīng)數(shù)醫(yī)治療依舊。現(xiàn)疼痛下及尾閭，上連頸項及后枕部，俯仰不利，全身重滯，天陰下雨時疼痛加劇，大便溏軟。舌淡苔薄白，脈浮細(xì)。
擬用：桂枝、白芍、葛根、白術(shù)、蒼術(shù)、羌活、附片、淫羊藿、炙甘草各10g，薏苡仁 15g，生姜 3 片，大棗 12 枚。3 劑痛減，守方 5 劑而愈。
例 4 根據(jù)足太陽膀胱經(jīng)和足陽明胃經(jīng)的循行部位和走向規(guī)律分析，病位當(dāng)在太陽、陽明，以太陽為主。故用桂枝湯和營衛(wèi)；葛根為太陽、陽明二經(jīng)之藥，用以生津液，舒經(jīng)脈，兼治前額之痛；加麻黃寓葛根湯意，雖發(fā)汗使邪外出，但有沙參、天花粉滋液生津，不致有過汗之慮。
例 5 身痛雖因風(fēng)濕而致，但濕在何處，如不明辨，勢必用藥泛泛。從經(jīng)脈的循行上看，病位在太陽及督脈。從病史上看，患者因天熱睡竹床起病，故為風(fēng)濕。據(jù)此用桂枝湯為主加羌活、葛根以治太陽；加淫羊藿、附片以溫督脈；用蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁祛濕。
由以上 2 例體會到，兩經(jīng)或數(shù)經(jīng)同病時，須明辨何經(jīng)為主，何經(jīng)為次，針對經(jīng)絡(luò)主次用藥，才能獲得滿意的療效。
4 另辟蹊徑用經(jīng)方
余在臨床中，對一些曠日持久，治之不愈的疑難病證，按常規(guī)思路和治法無效，此時可另辟蹊徑，將這一疑難病證與另一病證在臨床癥狀和病機上的某些相似進(jìn)行類比，從而將另一病證的治療方法，運用到這一疑難病證的治療上來，往往能獲意外的療效。
例 6 占某，女，43 歲?；颊?20 余歲時產(chǎn)后涉冷水河而致身癢、紅疹，曾數(shù)度投醫(yī)皆無顯效?，F(xiàn)訴在冷水中洗衣紅疹即發(fā)或加劇，尤以冬季為甚，伴形寒肢冷，小腹隱痛，倦怠納差，大便溏軟，夜尿 2-3 次。動輒感冒十余日不愈。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。
據(jù)證擬用桂枝附子湯加味：桂枝、白芍、附片、白術(shù)、炙甘草各10g，荊芥、防風(fēng)、干姜各 6g，生姜 3 片，紅棗 10 枚。3 劑后癢、疹減輕，又 5 劑后未再發(fā)作。
桂枝加附子湯的主治癥為“汗漏不止”，而本例的主癥為“搔癢”與“紅疹”，兩者看似風(fēng)馬牛不相及，但細(xì)加分析，則兩者之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系。本例在病因上，由產(chǎn)后涉冷水河而起；在病史上，養(yǎng)血、涼血祛風(fēng)無效；在主癥上，身癢與紅疹觸冷水即發(fā)或加劇，尤以冬季為甚。況且伴一系列陽虛和動輒感冒之衛(wèi)外氣虛見證，因而可以得出衛(wèi)陽不足，這一與桂枝加附子湯證類似的病機，從而以桂枝加附子湯取效。
例 7 胡某，男，4 歲，1979 年 3 月就診。其母訴，患兒自出生以來啼哭時左側(cè)臉紅，右側(cè)臉不紅。曾經(jīng)多醫(yī)治療，然無寸效。視其面色不華，舌淡苔薄白，詢其納差，動輒感冒發(fā)熱。遂以桂枝湯（1/3 量）原方加黃芪 10g 治之，囑連服 5 劑。10 天后患兒母親來告，藥后病愈，飲食增加，面色亦轉(zhuǎn)紅潤。1 年后隨訪，未見復(fù)發(fā)。
玩味此證與半身汗出之證雖異，然病機則同。由納差，動輒感冒，斷為衛(wèi)陽不足，氣血不和，以桂枝湯治之果愈。
5 借鑒經(jīng)驗用經(jīng)方
前輩醫(yī)家的臨床經(jīng)驗是中醫(yī)的寶貴財富，認(rèn)真學(xué)習(xí)和繼承前輩醫(yī)家的臨床經(jīng)驗，能豐富我們的臨床閱歷，啟迪我們的臨床思路，是提高疑難病證療效的一個重要方法。
例 8 張某，女，14 歲，2001 年 5 月 17 日初診。其母訴，患兒五六歲時曾發(fā)高熱 3 天未退，后又摔傷。平素頭昏，曾經(jīng)突然倒地，不省人事 2 次，時間 10-15 分鐘，發(fā)時口吐白沫，手足抽搐。
視其舌苔白膩，切脈弦細(xì)。經(jīng)某大醫(yī)院腦電圖檢查證診為癇癥，多醫(yī)治療無效。仿岳美中教授治療癇癥經(jīng)驗 [1] 予柴胡加龍骨牡蠣湯加味：柴胡、桂枝、白芍、黨參、法夏、茯苓各 10g，黃芩 5g，生大黃 6g，生龍骨、生牡蠣（均先煎）各 25g，生姜 6g，大棗 3 枚（擘）。5劑。7 月 19 日二診，訴藥后雖發(fā)作 3 次，但未倒地，且抽搐程度輕，發(fā)作時間短（僅數(shù)分鐘）。續(xù)予前方 7 劑。9 月 29 日三診，訴服藥后 2 月余僅發(fā)作 1 次，抽搐極輕微，只是感覺頭昏數(shù)分鐘，守方 7 劑。經(jīng)追訪，迄今已 12 年未發(fā)。
例 9 鄭某，男，4 歲，2002 年 9 月 18 日初診。其母訴患兒由驚嚇發(fā)高熱 1 天后，致發(fā)熱 10-20 分鐘則突然昏倒，不省人事，4個月內(nèi)已發(fā)作 3 次。舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。腦電圖提示為癇癥，經(jīng)多方治療無效。處以柴胡加龍骨牡蠣湯加味，7 劑。10 月 20 日復(fù)診，訴發(fā)高熱 1 次但未昏倒，守方 7 劑。經(jīng)隨訪，此后未發(fā)。
柴胡加龍骨牡蠣湯原治傷寒下后，以胸滿煩驚為主證者。岳美中前輩用來治療癲癇，頗有佳效。其《頑固性癲癇》 [1] 一文是其臨證經(jīng)驗的結(jié)晶。余經(jīng)臨床驗證，用來治療高熱或外傷所引起的癇癥多例，極其有效，把它作為治療癇癥的專方之一，收進(jìn)余所著《杏林 40 年臨證手記》書中 [2] 。根據(jù)藥理用經(jīng)方余據(jù)現(xiàn)代藥理對經(jīng)方研究的某些成果，來治療疑難病證，獲得了滿意的療效。
例 10 陳某，男，55 歲，1994 年 10 月 21 日就診。患者間斷性呃逆已數(shù)年，經(jīng)多方治療無效?，F(xiàn)已發(fā)作 2 周余，經(jīng)用中西藥治療癥狀依舊。訴每數(shù)分鐘一發(fā)，發(fā)則呃逆連聲，持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘不等，呃聲高亢響亮，有時睡中亦因呃逆而醒來，待呃逆時久，倦怠至極，方能再度入睡。伴食則嘔吐，胃脘不適，胸悶脅脹，目眶凹陷，肌膚燥澀，神疲倦怠，大便干結(jié)。舌紅少苔，脈弦而有力。擬用：白芍 50g，威靈仙 25g，酸棗仁 15g，炙甘草 10g。次日復(fù)診，訴昨日服完 1 劑，酣睡 1 夜。處原方 3 劑。經(jīng)隨訪，二診藥后獲愈，迄今未發(fā)。
例 11 鄔某，男，42 歲，1995 年 2 月 14 日以腓腸肌痙攣 5 年余而就診。輕時 2-5 夜 1 次，稍勞則夜夜發(fā)作，每夜 2-5 次，每次約 10-20 分鐘不等。發(fā)時腓腸肌痙攣僵硬疼痛，不得屈伸，需用力按摩，方能漸漸緩解。曾多次治療無效。近 10 天一夜數(shù)次，自覺苦不堪言。舌紅少津苔薄白，脈弦細(xì)。擬用：白芍 50g，桂枝、木瓜、炙甘草各 10g，威靈仙 25g，生龍骨 15g。3 日后復(fù)診，訴服頭劑當(dāng)晚僅發(fā)作 1 次，疼痛亦明顯減輕。守方 5 劑而止，經(jīng)隨訪，此后未發(fā)。
據(jù)藥理研究，芍藥甘草湯，不論對中樞性的抑或末梢性的，不論對表在性的軀體或四肢的橫紋肌，還是對深在平滑肌性臟器的攣急均有解痙止痛作用。因而只要有痙攣現(xiàn)象存在的久治不愈的疑難病證，均可選用。文獻(xiàn)報導(dǎo)，威靈仙能使食道蠕動增強，變食道之節(jié)律收縮為蠕動，因而有“下氣除逆”之功，故余在治療呃逆時亦常加入。
鑒辰別時用經(jīng)方余在臨床實踐中，常按照晝夜陰陽規(guī)律，對發(fā)作有時為特點的疑難病證，認(rèn)為當(dāng)與陰陽不調(diào)有關(guān)，徑用小柴胡湯治療，效果滿意。
例 12 柯某，女，50 歲，1989 年 3 月 18 日初診?；颊呓?10天，每至 23 時左右惡寒發(fā)熱，繼之汗出，熱勢漸退，至 1 時左右熱始退盡，方能入睡。雖兩度求醫(yī)，然發(fā)熱依舊。伴頭昏、納差、倦怠。體形肥胖，面色不華，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。擬小柴胡湯加味：柴胡、黃芩、法夏、附片、炙甘草各 10g，黨參 12g，棗仁 30g，生姜 3 片，紅棗 12 枚。囑睡前頓服。3 劑而愈。
上半夜為陰中之陰，下半夜為陰中之陽，故子時為陰盡陽生，陰陽交替之時，此時寒熱汗出，乃陰陽不調(diào)使然。病逢子時陰盛之際，陽微不能勝陰則惡寒；子時亦為陽氣漸生之際，微陽得自然界陽氣之助而能與陰相爭則發(fā)熱汗出；陽氣漸盛，陰邪漸衰，陽能勝陰則寒熱漸退。小柴胡湯調(diào)和陰陽，陰陽得調(diào)，寒熱自消。
例 13 馬某，男，60 歲。訴 1 月來每逢上午 11 時左右腰痛發(fā)作，12 時后漸減，至下午 1 時左右痛止。痛劇時欲尿不能，伴惡心、噯氣，無感寒及閃岔扭傷史。經(jīng)數(shù)醫(yī)推拿、理療及中藥多方治療癥狀依舊。舌淡苔薄白，脈弦。擬小柴胡湯合四逆散，囑兩煎液混合，于 9 時左右頓服。3 劑后疼痛即止。經(jīng)隨訪至今未發(fā)。
本案腰痛，按子午流注規(guī)律，上午 11 時至下午 1 時屬午時，為陰陽交替之際，此時腰痛當(dāng)為陰陽不調(diào)所致，故以小柴胡湯為主調(diào)和陰陽，合四逆散調(diào)理氣機，果然取效。
參考文獻(xiàn)[1]岳美中．頑固性癲癇[J]．新中醫(yī)，1974，（1）：24-25.
[2]舒鴻飛．杏林 40 年臨證手記．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.
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