心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型．中醫(yī)無心肌梗死這一病名，但在古代醫(yī)籍中卻有很多類似病證的記載?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》日：“心痛者，胸中痛，脅下痛，背肩胛問痛，兩臂內(nèi)痛?！薄鹅`樞·厥病》日：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！薄端貑枴け哉摗啡眨骸靶谋哉?，脈不通?！边@些描述均與心肌梗死的癥狀相似。當(dāng)前西醫(yī)治療急性心肌梗死的原則是盡早開通梗死的血管，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)，采取的方法有靜脈溶栓、PTCA(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù))和CABG(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))。中醫(yī)治療重在辨證?，F(xiàn)將鄧鐵濤教授治療此病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1急性心肌梗死的病因
鄧教授認(rèn)為本病與患者年齡、生活習(xí)慣、工作性質(zhì)及素患夙疾有關(guān)，多發(fā)生在40歲以上人群，且隨年齡增長發(fā)病率明顯增加。心?；颊呒s80％有夙疾，而合并有高血壓者最多，糖尿病和慢性支氣管炎者次之。鄧教授認(rèn)為嶺南土卑地薄、氣候潮濕，患者多因恣食膏粱厚昧、勞逸不當(dāng)、憂思傷脾，使正氣虛耗，或年老體衰，臟氣虧虛，致脾胃運(yùn)化失司，聚濕成痰，痰濁阻塞胸隔，胸陽不宣，則導(dǎo)致血脈凝聚不暢，血管阻塞。此外，急性心肌梗死患者中80％以上是從事腦力勞動(dòng)者。由此可見，高齡體虛、嗜食肥甘煙酒、勞逸失度及高血壓病、糖尿病、慢性支氣管炎等是發(fā)生急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素。
2急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制
鄧教授認(rèn)為本病當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛是氣、血、陰、陽虧虛，標(biāo)實(shí)是血瘀、痰濁、寒凝、氣滯，其中又以氣虛痰瘀為主要病機(jī)。其病變部位主要在心，屬心脈痹阻不通之證。因痰濁瘀阻于心之脈絡(luò)，閉塞不通，血行不暢，心失所養(yǎng)而發(fā)。由于長期飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞逸失調(diào)、肝腎虧虛等使心之氣血陰陽不足及肝脾腎功能失調(diào)，致使痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病理產(chǎn)物阻于心脈。在情緒激動(dòng)、勞累過度、飽餐、寒冷刺激等誘因作用下，使心脈閉塞而發(fā)。如不及時(shí)救治，短時(shí)問內(nèi)可致心陽虛衰、鼓動(dòng)無力，而發(fā)為心衰、脫證等危候，死亡率極高。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣虛則上述因素才起作用。正氣內(nèi)虛包括五臟之虛，但本病是因心陽虧虛，心陰受損，以致“心痹者，脈不通”。
心虛的特點(diǎn)：心主火，意味著人體能源之所主，心搏一停，其他系統(tǒng)也隨之逐漸死亡；實(shí)，主要是痰和瘀。故此，鄧教授提出“痰瘀相關(guān)”論，認(rèn)為痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展。冠心病心肌梗死患者以氣虛痰濁型多見。此外，鄧教授還認(rèn)為氣滯可導(dǎo)致血瘀，氣虛亦可致瘀。因氣虛則無力推動(dòng)血液流行。現(xiàn)代血流動(dòng)力學(xué)認(rèn)為血液的推動(dòng)力是影響流速、流量的一個(gè)重要因素，這與中醫(yī)所說的氣的作用很相似。聯(lián)系到膽固醇在血管壁內(nèi)膜下的沉積，似可相等于痰引起的病證。血管內(nèi)的粥樣硬化斑塊進(jìn)一步發(fā)展，便會(huì)影響血液的流通，產(chǎn)生中醫(yī)所謂的瘀。冠心病的早中期以痰證最為常見，而中后期至心肌梗死時(shí)，則以瘀證為多。
3急性心肌梗死的舌苔變化
鄧教授認(rèn)為薄白苔常見于早期或恢復(fù)期，主氣虛，一般病情較輕，預(yù)后較好；厚膩苔多見于急性期，為痰濁明顯，病情較重；紫暗苔、瘀斑舌為血瘀，反映瘀血與高凝、高黏、缺氧等有關(guān)；淡暗舌或兼舌體胖有齒印者，多為氣虛血瘀；初起見薄白苔或薄黃苔，其后轉(zhuǎn)變?yōu)楹衲佁φ?，則病情常明顯由輕變重；厚膩苔始終不退者，多示病情危險(xiǎn)；舌質(zhì)光紅，陰津欲脫，提示預(yù)后不良。
4急性心肌梗死的治療
鄧教授主張以治標(biāo)為主，以攻瘀為重點(diǎn)，同時(shí)治本。心肌梗死的發(fā)生是標(biāo)病上升為矛盾的主要方面，一切治療措施都應(yīng)著眼于“通”，心脈得通，病才得愈。痰瘀閉阻與正氣內(nèi)虛常同時(shí)并見，并且互為因果，息息相關(guān)。所以通法與補(bǔ)法是治療此病不可分割的兩大原則?！巴ā保蟹枷汩_竅、宣痹通陽、活血化瘀等法；“補(bǔ)”，有補(bǔ)氣、溫陽、養(yǎng)陰等法。臨床是先通后補(bǔ)，還是先補(bǔ)后通，通多補(bǔ)少，或補(bǔ)多通少，或一通一補(bǔ)，或通補(bǔ)兼施，均應(yīng)根據(jù)證型具體情況權(quán)衡而定，不能只知補(bǔ)虛，而忽視疏導(dǎo)痰瘀，也不能一通到底而不予固本扶正。
急性心肌梗死患者多數(shù)有劇烈心絞痛，故通脈止痛是搶救的首要步驟。一般可用冠心蘇合丸1～2枚嚼服；若陰虛或有內(nèi)熱者不宜用蘇合丸，可用人工牛黃、冰片各0．4g，麝香0．2g，同研末含服。治本方面，鄧教授主張以調(diào)脾護(hù)心法治療。本病雖為心病，但五臟相關(guān)，心氣不足，心火受挫，火不生土，脾土受損，脾不養(yǎng)心，反而加重心氣虛。脾主升運(yùn)，能升騰清陽，從根本上起到益氣養(yǎng)心之效，故鄧教授強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益心氣重在健脾。此外，脾胃健運(yùn)則濕不聚、痰難成，亦為除痰打下基礎(chǔ)。除痰法在治冠心病的過程中是一種通法，是針對(duì)標(biāo)實(shí)而設(shè)的，通過除痰可以通陽，有利于心陽的恢復(fù)，這又有寓補(bǔ)于通之意。
在臨證用藥上．鄧教授用溫膽湯加減自擬冠心方：橘紅6g、法半夏10g、云苓12g、甘草5g、枳殼6g、竹茹10g、黨參15g、丹參12g、稀薟草10g。溫膽湯能除痰利氣，條達(dá)氣機(jī)，方中不用枳實(shí)而用枳殼是取其寬中下氣，且其力緩不致耗氣傷陰。因本病是本虛標(biāo)實(shí)之證，故加黨參益氣固本，標(biāo)本同治，不但補(bǔ)益了心氣，而且可使“氣順則一身津液亦隨氣而順矣”。該方用黨參一般不超過18g，多用反致補(bǔ)滯，不利于豁痰通瘀。補(bǔ)氣喜選用黃芪、五爪龍，甚者加吉林參或高麗參10～18g另燉服；活血通瘀喜用失笑散；痛甚者加田七末或云南白藥；兼陰虛者可合生脈散，另以西洋參10～18g燉服；兼高血壓者加珍珠母、草決明等；兼脾虛者合四君子湯；兼高脂血癥者加山楂、首烏、麥芽；兼腎陽虛者加淫羊藿；兼血虛者加黃精、桑寄生、雞血藤。隨證加減，靈活運(yùn)用。
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