作者：南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 郭中洲
【#高二女生嗜睡被診斷為抑郁癥#】10月10日，廣州日?qǐng)?bào)微博發(fā)文稱(chēng)，廣州的高二學(xué)生莎莎（化名）最近上課時(shí)常常打瞌睡，即使周末休息，莎莎睡到日上三竿還是覺(jué)得疲乏。醫(yī)生通過(guò)對(duì)莎莎進(jìn)行詳細(xì)檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)她患了抑郁癥。醫(yī)生介紹，睡眠過(guò)多是抑郁癥的不典型表現(xiàn)，更多見(jiàn)于年輕人和女性，主要表現(xiàn)包括白天嗜睡，日間休息后感覺(jué)不能恢復(fù)精力或警覺(jué)（夜間正常睡眠）。這一現(xiàn)象與長(zhǎng)期、嚴(yán)重和難治性抑郁癥有關(guān)，也可能提示潛在的雙相障礙。因此，早期識(shí)別與治療是改善患者睡眠問(wèn)題及預(yù)后的重要保障。
抑郁癥是最常見(jiàn)的抑郁障礙，表現(xiàn)為單次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，病程遷延。約四分之三的患者有終生復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)作間歇期有不同程度的殘留癥狀。抑郁障礙以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，臨床表現(xiàn)可從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。
根據(jù)癥狀的數(shù)量、類(lèi)型以及嚴(yán)重度分為輕度、中度、重度抑郁。不同程度之間的區(qū)分有賴(lài)于復(fù)雜的臨床判斷，包括日常工作和社交活動(dòng)的表現(xiàn)。輕度和中度抑郁通常不會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)和妄想等精神病性癥狀，但常伴有軀體癥狀，工作、社交或家務(wù)活動(dòng)有一定程度的困難。重度抑郁常伴有精神病性癥狀，精神病性癥狀多與抑郁心境相協(xié)調(diào)，但也可不協(xié)調(diào)，此時(shí)工作、社交或家務(wù)活動(dòng)幾乎不可能。
抗抑郁藥是一類(lèi)具有抗抑郁作用的藥物。不僅能治療各類(lèi)抑郁癥，而且對(duì)焦慮癥、強(qiáng)迫癥、慢性疼痛、疑病癥及恐懼癥等有一定的療效。抗抑郁藥根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用機(jī)制的不同可分為選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑、5-HT及去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑、去甲腎上腺素能及特異性5-HT能抗抑郁藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、選擇性去甲腎上腺素能抑制劑及其他類(lèi)。
1、治療目標(biāo)
抑郁障礙的治療要達(dá)到三個(gè)目標(biāo)：①提高臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率，關(guān)鍵在于盡早消除臨床癥狀：②提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能；③預(yù)防復(fù)發(fā)。抑郁為高復(fù)發(fā)性疾?。?gt;50%），藥物雖非病因治療，卻可通過(guò)減少發(fā)作和降低基因激活的生化改變而減少?gòu)?fù)發(fā)，尤其是對(duì)既往有發(fā)作史、家族史、女性、產(chǎn)后、慢性軀體疾病、生活負(fù)擔(dān)重、精神壓力大、缺乏社會(huì)支持和物質(zhì)依賴(lài)的高危人群
2、治療原則
抗抑郁藥是當(dāng)前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率60%-80%?？挂钟羲幍闹委熢瓌t是：
①全面考慮患者癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無(wú)并發(fā)癥，因人而異的個(gè)體化合理用藥。
②劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最少，以提高服藥依從性。停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，不要驟停，避免出現(xiàn)撒藥綜合征。
③小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長(zhǎng)的療程（>4-6周）。
④如仍無(wú)效，可考慮換藥，換用同類(lèi)另一種藥物或作用機(jī)制不同的另一類(lèi)藥。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用單胺氧化酶抑制藥（MAOIs），其他選擇性5羥色胺再攝取抑制藥（SSRIs）需2周：MAOIs停用2周后才能換用SSRIs。
⑤盡可能單一用藥，足量、足療程治療。當(dāng)換藥治療無(wú)效時(shí)，可考慮兩種作用機(jī)制不同的抗抑郁藥聯(lián)合使用。一般不主張聯(lián)用兩種以上的抗抑郁藥。
⑥治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合，能遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥。
⑦治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)，并及時(shí)處理。
⑧抗抑郁藥治療過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注誘發(fā)躁狂或快速循環(huán)發(fā)作的可能。
⑨在藥物治療基礎(chǔ)上輔以心理治療，可望取得更佳效果。
⑩積極治療與抑郁共病的其他軀體疾病、物質(zhì)依賴(lài)、焦慮障礙等。
3、治療策略
抑郁障礙為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全病程治療策略。抑郁障礙的全程治療分為：急性期治療、鞏固期治療和維持期治療、首次發(fā)作的抑郁障礙，50%-85%會(huì)有第2次發(fā)作，因此常需維持治療以防止復(fù)發(fā)。
1、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）
本類(lèi)藥物主要通過(guò)選擇性抑制5-HT的再攝取，增加突觸間隙5-HT濃度，從而增強(qiáng)中樞5-HT能神經(jīng)功能，發(fā)揮抗抑郁作用。本品與膽堿受體、組胺受體、腎上腺素受體幾乎無(wú)親和力。代表藥物有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等。
2、5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）
本類(lèi)藥物主要通過(guò)抑制5-HT及去甲腎上腺素再攝取，增強(qiáng)中樞5-HT能及NE能神經(jīng)功能而發(fā)揮抗抑郁作用。代表藥物有文拉法辛、度洛西汀。
3、去甲腎上腺素能及特異性5-HT能抗抑郁藥
代表藥物米氮平，主要通過(guò)阻斷中樞NE能和5-HT能神經(jīng)末梢突觸前α2受體，增加NE和5-HT的間接釋放，增強(qiáng)中樞NE能及5-HT能神經(jīng)的功能，并阻斷5-HT2、5-HT3受體以調(diào)節(jié)5-HT1功能，從而達(dá)到抗抑郁作用。
4、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥
該類(lèi)藥主要通過(guò)抑制突觸前膜對(duì)5-HT及去甲腎上腺素的再攝取，使突觸間隙的去甲腎上腺素和5-HT濃度升高，促進(jìn)突觸傳遞功能而發(fā)揮抗抑郁作用。代表藥物有阿米替林、丙米嗪、氯米帕明和多塞平。
5、四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥
四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥通過(guò)抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，增強(qiáng)中樞去甲腎上腺素能神經(jīng)的功能，從而發(fā)揮抗抑郁作用。代表藥物為馬普替林。
6、單胺氧化酶抑制劑
本類(lèi)藥通過(guò)抑制A型單胺氧化酶，減少去甲腎上腺素、5-HT及多巴胺的降解，增強(qiáng)去甲腎上腺索、5-HT和多巴胺能神經(jīng)功能，而發(fā)揮抗抑郁作用。代表藥物為嗎氯貝胺。
7、其他
5-HT受體阻斷劑/再攝取抑制劑曲唑酮，能抑制突觸前膜對(duì)5-HT的再攝取，并拮抗5-HT1受體，也能拮抗中樞a1受體，但不影響中樞多巴胺的再攝取。同時(shí)曲唑酮雖不抑制外周去甲腎上腺素的再攝取，但通過(guò)拮抗突觸前膜α2受體增加去甲腎上腺素的釋放，進(jìn)而發(fā)揮抗抑郁作用。
選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑瑞波西汀，通過(guò)選擇性抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，增強(qiáng)中樞去甲腎上腺素能神經(jīng)的功能，從而發(fā)揮抗抑郁作用。
1、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SRI）
本類(lèi)藥物除舍曲林口服吸收緩慢外，其他藥物口服吸收均較良好。除西酞普蘭、艾司西酞普蘭外，均存在首關(guān)效應(yīng)，血漿蛋白結(jié)合率較高，體內(nèi)分布廣，可進(jìn)入乳汁，在肝臟代謝成有活性或無(wú)活性的代謝產(chǎn)物，經(jīng)尿液和糞便排出。西酞普蘭蛋白結(jié)合率低于80%，體內(nèi)分布廣，進(jìn)入乳汁量極少，肝臟內(nèi)氧化代謝成具生物活性的代謝產(chǎn)物，主要經(jīng)肝臟排泄，剩余量經(jīng)腎臟排泄，部分以原型經(jīng)尿液排泄。5-羥色胺再攝取抑制劑的療效與三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥幾無(wú)差異，但安全性和耐受性有了很大的改進(jìn)。再次強(qiáng)調(diào)，氟西汀需停藥5周才能換用單胺氧化酶抑制劑，其他5-HT再攝取抑制劑需2周。單胺氧化酶抑制劑在停用2周后才能換用5-HT再攝取抑制劑。選擇性5-HT再攝取抑制劑如迅速停藥，可出現(xiàn)胃腸道紊亂、頭暈、感覺(jué)障礙、睡眠障礙、惡心、出汗、激惹、震顫、意識(shí)模糊等。其中，出汗是突然停藥或大劑量減藥的最常見(jiàn)癥狀。建議在停止治療前逐漸減量。選擇性5-HT再攝取抑制劑與單胺氧化酶抑制劑合用可引起5-HT綜合征，表現(xiàn)為不安、肌陣率、腱反射亢進(jìn)、多汗、震顫、腹瀉、高熱、抽搐和精神錯(cuò)亂，嚴(yán)重者可致死。
2、5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）
本類(lèi)藥物對(duì)難治性抑郁癥的療效明顯優(yōu)于5-羥色胺再攝取抑制劑，甚至對(duì)多種不同抗抑郁藥治療失敗者有效。文拉法辛口服易吸收，存在首關(guān)效應(yīng)，生物利用度45%，血漿蛋白結(jié)合率27%，在肝臟內(nèi)經(jīng)肝藥酶代謝為活性的代謝產(chǎn)物。代謝產(chǎn)物絕大部分經(jīng)腎臟排泄，少量經(jīng)糞便排泄。度洛西汀腸溶劑口服吸收完全，蛋白結(jié)合率高，在肝臟中代謝成無(wú)活性代謝產(chǎn)物，大部分以代謝產(chǎn)物形式由腎臟排泄，剩余部分經(jīng)膽汁排泄。
3、去甲腎上腺素能及特異性5-HT能抗抑郁藥
米氮平因?yàn)檗卓雇怀銮唉?腎上腺素能受體和突觸后5-HT2和5-HT3受體的作用，增加了5-HT1受體介導(dǎo)的神經(jīng)傳遞，且增加了去甲腎上腺素和5-HT的釋放。由于對(duì)組胺H1受體親和力較高，因此還具有特異性的鎮(zhèn)靜作用，臨床廣泛用于治療中性抑郁、廣泛焦慮障礙和伴有緊張型頭痛的抑郁癥。由于米氮平并非CYP450酶系的強(qiáng)效或中效抑制劑，因此相互作用風(fēng)險(xiǎn)小。米氮平口服吸收快而完全，蛋白結(jié)合率85%，可透過(guò)胎盤(pán)屏障和乳汁。在肝臟經(jīng)去甲基和氧化代謝，生成具有活性的代謝產(chǎn)物，經(jīng)尿液和糞便排泄。老年人和腎功能不全患者半衰期延長(zhǎng)。
4、三環(huán)類(lèi)、四環(huán)類(lèi)和單胺氧化酶抑制劑類(lèi)
目前由于三環(huán)類(lèi)、四環(huán)類(lèi)和單胺氧化酶抑制劑類(lèi)的抗抑郁藥易出現(xiàn)不良反應(yīng)，和其他藥物相互作用多，臨床使用逐漸減少。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥口服吸收完全，存在首關(guān)效應(yīng)，血漿蛋白結(jié)合率較高，吸收后分布廣，可通過(guò)血-腦屏障和胎盤(pán)屏障，可由乳汁中分泌。在肝臟內(nèi)代謝，其主要代謝產(chǎn)物也存在生物活性，代謝產(chǎn)物主要由尿液排出。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥易出現(xiàn)不良反應(yīng)，例如對(duì)自主神經(jīng)、中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)有不良反應(yīng)。四環(huán)類(lèi)代表藥馬普替林，療效與三環(huán)類(lèi)相當(dāng)，但不良反應(yīng)少。馬普替林口服吸收緩慢而完全，血漿蛋白結(jié)合率較高，體內(nèi)分布廣，可由乳汁中分泌。在肝臟代謝，主要代謝產(chǎn)物為具有活性的去甲馬普替林，經(jīng)尿液排出，部分從糞便排出。單胺氧化酶抑制劑嗎氯貝胺口服吸收完全，達(dá)峰時(shí)間為1-2h，血漿蛋白結(jié)合率50%，分布全身，可進(jìn)入乳汁。主要在肝臟代謝，經(jīng)腎臟排出。
5、5-HT受體阻斷劑/再援取抑制劑
曲唑酮，能抑制突觸前膜對(duì)5-HT的再攝取，并拮抗5-HT1受體，也能拮抗中樞a1受體，但不影響中樞多巴胺的再攝取。同時(shí)曲唑酮雖不抑制外周去甲腎上腺素的再攝取，但通過(guò)拮抗突觸前膜α2受體增加去甲腎上腺素的釋放，進(jìn)而發(fā)揮抗抑郁作用。曲唑酮口服易吸收，食物可影響吸收，蛋白結(jié)合率高，可少量進(jìn)入乳汁。在肝臟代謝成具有生物活性的代謝產(chǎn)物，并全部以代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液和糞便排泄。
6、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑
瑞波西汀通過(guò)選擇性抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，增強(qiáng)中樞去甲腎上腺素能神經(jīng)的功能，從而發(fā)揮抗抑郁作用。本品口服吸收良好，絕對(duì)生物利用度高，血漿蛋白結(jié)合率高，可通過(guò)胎盤(pán)屏障，可進(jìn)入乳汁。在肝臟內(nèi)經(jīng)肝藥酶代謝后，大部分經(jīng)腎臟排泄。
抗抑郁藥的應(yīng)用因人而異，須全面考慮患者癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無(wú)合并癥，予以個(gè)體化合理用藥。使用抗抑郁藥時(shí)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐增劑量，盡可能采用最小有效量，使不良反應(yīng)減至最少，以提高服藥依從性。當(dāng)小劑量療效不佳時(shí)，可根據(jù)不良反應(yīng)和患者對(duì)藥物的耐受情況，逐漸增至足量。
治療期間應(yīng)密切觀察病情變化和不良反應(yīng)，倘若患者的經(jīng)濟(jì)條件允許，最好使用每日服用1次、不良反應(yīng)輕微、起效較快的新型抗抑郁藥，如5-HT再攝取抑制劑類(lèi)的氟西汀、帕羅兩汀、舍曲林等；5-HT及NE再攝取抑制劑類(lèi)的文拉法辛，NE能及特異性5-HT能抗抑郁藥類(lèi)的米氮平等?？挂钟羲幤鹦Ь徛?，大多數(shù)藥物起效需要一定的時(shí)間，并且需要足夠長(zhǎng)的療程，一般4-6周方顯效，即便是起效較快的抗抑郁藥如米氮平和文拉法辛，也需要1周左右的時(shí)間，因此要有足夠的耐心，切忌頻繁換藥。只有在足量、足療程使用某種抗抑郁藥仍無(wú)效時(shí)，方可考慮換用同類(lèi)另一種或作用機(jī)制不同的另一類(lèi)藥。
審稿專(zhuān)家：南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 吳新榮
以上為“藥品安全合作聯(lián)盟”志愿者的原創(chuàng)作品，如若轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者和來(lái)源！
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