高血壓在糖尿病腎臟疾?。―KD）中常見，高血壓不僅是加速腎病進展的重要危險因素，也是影響腦血管疾?。–VD）預后的主要危險因素。嚴格控制DKD患者的高血壓可有效降低患者尿蛋白水平，延緩腎功能惡化，降低CVD終點事件的發(fā)生風險。
血壓控制目標
美國腎臟病基金會(KDIGO)指南推薦尿蛋白＜30mg/24h的CKD患者血壓目標為≤140/90mmHg，而尿蛋白≥30mg/24h的CKD患者血壓控制目標為≤130/80mmHg。
2019年《中國DKD防治臨床指南》建議DKD患者血壓控制目標值為130/80mmHg。2019年日本高血壓管理指南建議，年齡＜75歲的DM患者，診室血壓控制目標為＜130/80mmHg，家庭自測血壓控制目標為＜125/75mmHg；年齡≥75歲的患者診室血壓控制目標為＜140/90mmHg，家庭自測血壓控制目標為＜135/85mmHg。
綜合上述指南推薦 ，結合2020年國際高血壓學會（ISH）指南要求，國內專家建議DKD患者血壓控制靶目標為：65歲及以上＜140/90mmHg，65歲以下＜130/80 mmHg。
降壓藥物選擇
1.腎素?血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑：
推薦血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類藥物作為治療DKD的一線藥物。除了妊娠期間外，ACEI/ARB類藥物推薦用于尿白蛋白排泄＞300mg/24h的患者和/或腎小球濾過率(eGFR)＜60ml/min.1.73m2的患者，也可用于治療尿白蛋白排泄中度升高（30～300mg/24h）的患者。
《中國DKD防治臨床指南》建議用藥初期兩個月，每1～2周監(jiān)測血鉀和血清肌酐水平，若無異常變化，可酌情延長監(jiān)測時間；若用藥2個月內血清肌酐升高幅度＞30%（常提示腎缺血）應減量觀察；若血清肌酐升高幅度＞50%應停用該類藥物；若出現(xiàn)高鉀血癥，也應停用該類藥物并及時治療。
聯(lián)合使用ACEI及ARB藥物是否存在更多腎臟獲益，目前尚未明確。研究顯示兩者聯(lián)合使用可能對降低尿蛋白更有效，但高鉀血癥和急性腎損傷（AKI）等事件發(fā)生率增加，尤其是在老年DKD患者或腎功能已受損的患者中。
有研究對單用雷米普利、單用替米沙坦，或兩者聯(lián)合用藥進行了對比，結果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥可顯著降低尿蛋白，但eGFR下降幅度較快。
另有研究顯示，替米沙坦聯(lián)合賴諾普利與單用替米沙坦的主要終點事件發(fā)生率之間并無差異，但聯(lián)合組高鉀血癥和AKI的發(fā)生風險增加。因此，對DKD患者不推薦ACEI與ARB聯(lián)合應用。
2.鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）：
MRA與ACEI/ARB的聯(lián)合應用備受關注。隨機對照試驗（RCT）的薈萃分析顯示，MRA與ACEI/ARB聯(lián)用可有效控制高血壓、顯著降低尿蛋白，一定程度上降低心血管事件發(fā)生率，但可能會增加高鉀血癥風險。因此，MRA治療DKD的有效性及安全性仍需更多證據(jù)。
3.鈣通道阻滯劑（CCB）：
DKD患者血壓控制不佳時可以選用ACEI/ARB聯(lián)合其他降壓藥物治療。CCB是聯(lián)合降壓治療的基礎藥，尤其適用于單純收縮期高血壓、老年高血壓患者。DKD并發(fā)高血壓患者應用ACEI/ARB聯(lián)合CCB治療時，療效明顯優(yōu)于單用ACEI/ARB。故患者使用ACEI/ARB治療血壓控制不佳時，應首先聯(lián)用CCB類降壓藥。
CCB是一類無絕對腎臟禁忌證的降壓藥物，但存在牙齦增生、心率增快、水腫等不良反應。在腎功能受損時，長效CCB無需減少劑量。然而，合并有快速心律失常及心力衰竭者慎用二氫吡啶類 CCB，合并有急性冠狀動脈綜合征者不推薦使用短效硝苯地平。
4.β受體阻滯劑：
β受體阻滯劑對糖代謝有潛在不利影響，可導致胰島素抵抗、糖耐量下降和新發(fā)糖尿病，故DKD患者需評估后使用，并監(jiān)測血糖、血脂。
選擇性β1受體阻滯劑對血糖、血脂影響較小或無影響，為最大限度地保證患者的依從性和安全性，建議使用選擇性β1受體阻滯劑或兼有α1受體阻斷作用的β受體阻滯劑，并定期評估血壓和心率，進行有效的血壓和心率管理。為了避免掩蓋低血糖癥狀，反復低血糖發(fā)作的患者應慎用β受體阻滯劑。
5.利尿劑：
利尿劑至少通過以下三個方面為DKD患者帶來臨床獲益：①利尿劑可以通過促進腎臟對鉀的排泄治療高鉀血癥，從而增強ACEI和ARB的療效；②對于正在使用碳酸氫鹽來糾正代謝性酸中毒的CKD患者，使用利尿劑可以減輕液體負荷；③對于某些難治性高血壓患者，如果其eGFR＞45ml/min·1.73m2，并且能夠排除高鉀血癥病史，使用醛固酮受體拮抗劑可以對抗腎臟對水鈉的吸收和阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）以產生利尿、降壓效應。
6.α1受體阻滯劑：
α1受體阻滯劑可部分改善糖代謝，但有增加心力衰竭發(fā)生的風險。因此，α1受體阻滯劑不作為高血壓治療的一線藥物，僅在難治性（頑固性）高血壓、合并前列腺肥大的高血壓患者中應用，且需警惕體位性低血壓的風險。α1受體阻滯劑僅少部分經尿液排泄，故伴有腎功能損傷的DKD患者大多無需調整劑量。
7.降壓藥的合理選用：
DKD患者可根據(jù)血壓水平及合并癥情況選擇不同機制的降壓藥物，以減少不良反應、增強療效。DKD患者根據(jù)基礎血壓水平及尿白蛋白的水平選擇不同類型降壓藥物。
患者基礎血壓在140～160/90～100mmHg時，起始選用一種降壓藥物。若患者尿白蛋白增高，起始藥物應選擇ACEI或ARB?；A血壓≥160/100mmHg時，起始選用兩種降壓藥物治療。
在尿白蛋白增高的情況下，選擇ACEI或ARB中的一種，以及CCB或利尿劑中的一種。在排除禁忌證的前提下，DKD患者降壓藥物首選ACEI/ARB。若起始藥物使用后血壓控制效果不佳，可考慮加用ACEI或ARB、CCB、利尿劑中的其他一類藥物。若血壓控制仍不達標，可考慮添加MRA治療。
