疼痛是最常見的癌癥相關癥狀之一，也是患者最恐懼的癥狀之一。癌癥疼痛可能發(fā)生于癌癥的各個階段，影響患者的治療及生活質量。在新診斷的癌癥患者中大約有1/4出現(xiàn)疼痛，正在接受治療的患者有1/2伴有疼痛，進展期患者大約3/4伴有疼痛。癌癥疼痛的治療已成為癌癥治療的一個重要組成部分。對于晚期癌癥患者，控制癌痛已經(jīng)成為患者實質性的主要治療。
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癌痛鎮(zhèn)痛原則
世界衛(wèi)生組織確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是被廣泛接受的癌痛治療指南，建議按照癌痛的程度選擇不同類型的鎮(zhèn)痛藥物：輕度癌痛用對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥；中度癌痛應用“弱阿片類藥物”；重度癌痛使用“強阿片類藥物”，并且按照患者情況酌情使用各類輔助藥物。
但癌痛的處理遠比“三階梯治療”建議復雜。癌痛鎮(zhèn)痛原則包括以下幾個方面：
1、口服給藥。口服藥既方便又經(jīng)濟且較安全，故而能口服的藥最好口服。
2、按時給藥。這是相對于按需給藥來說的。應該按照藥物體內(nèi)代謝的規(guī)律制訂給藥方案，盡量保持穩(wěn)定的血藥濃度。
3、按階梯給藥。第一階梯：非阿片類藥物，多為非甾體抗炎藥，對輕度疼痛療效肯定，并可增強二、三階梯藥物的效果，有封頂效應。
第二階梯：弱阿片類藥物，有很多弱阿片類NSAID藥物的復合劑，有封頂效應。
第三階梯：強阿片類，以嗎啡為代表，無封頂效應。臨床上根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用一、二、三階梯藥物，但階梯給藥是人為劃分的，不宜過分拘泥，目前有弱化二階梯藥物的趨勢。
4、用藥個體化。應考慮到患者的年齡、肝臟功能、胃腸道吸收情況，還應考慮到每個患者對藥物的反應和耐受性不同，因此療效和不良反應也會有差別。
5、注意具體細節(jié)。在臨床上應該注意仔細觀察鎮(zhèn)痛效果以及不良反應，并且對不良反應進行正確處理。
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癌痛的評估
臨床上，大多采用視覺模擬評分法對癌痛進行評估，0分為無疼痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-9分為重度疼痛，10分為有生以來感受到的最大程度疼痛。
臨床上常以疼痛是否影響夜間睡眠來區(qū)分輕、中度疼痛，若疼痛導致徹夜難眠則表示重度疼痛。
疼痛治療應該按照不同患者及疾病階段達到如下目標：首先以疼痛不影響睡眠（即增加無痛睡眠時間)為目標，其次以在白天安靜時無疼痛（即解除休息時疼痛）為目標，最后以站立、活動時無疼痛（解除站立或活動時疼痛）為目標。
控制疼痛的標準：疼痛強度＜3分或達到0分，24小時疼痛爆發(fā)次數(shù)＜3，24小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)＜3，鎮(zhèn)痛藥物劑量滴定時間最好在2～3天以內(nèi)。
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阿片類藥物治療
阿片類藥物是最古老的止痛藥，作用于大腦和脊髓，具有很強的止痛作用，長期用藥無器官毒作用，純受體激動劑無封頂效應。
阿片類藥物不存在最大劑量和最佳劑量問題，就每個個體而言，最佳劑量是由鎮(zhèn)痛作用和可耐受不良反應之間的平衡決定的。
根據(jù)Edmontor（埃德蒙頓）系統(tǒng)分類法，大劑量口服嗎啡的標準為：一般劑量＜300毫克/天，大劑量300～599毫克/天，超大劑量＞600毫克/天。
羥考酮是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，是阿片生物堿蒂巴因（二甲氫嗎啡)的衍生物，對μ和?阿片受體同時具有親和力，鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1.5～2.0倍，作用于μ受體，對軀體痛有顯著療效；作用于?受體，對內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性疼痛有顯著療效。羥考酮同樣具有阿片類藥物特有的不良反應，但惡心、幻覺及瘙癢較嗎啡略少。
過量、長期使用嗎啡可致痛覺過敏，痛覺過敏的對策包括降低劑量、換藥和使用納洛酮、氯胺酮、氟哌啶醇或利多卡因等。
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阿片類藥物十大用藥誤區(qū)
誤區(qū)1：使用非阿片類藥物更安全。
事實上，對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的患者，使用阿片類藥更安全，長期用藥無肝、腎等器官毒性作用。對長期服用非留體抗炎藥的患者，隨著用藥時間的延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應的危險性也會增加。對于非甾體抗炎藥劑量達到限量時，如果疼痛仍不能滿意控制，應當選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。
誤區(qū)2：疼痛劇烈時才用止痛藥止痛
事實上，及時、按時用止痛藥更安全有效，而且所需的止痛藥強度和劑量也較低。長期得不到有效止痛治療的癌癥患者，容易出現(xiàn)因疼痛導致的“中樞敏化”，進而演變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛，最終發(fā)展為難治性疼痛。
誤區(qū)3：止痛治療能使疼痛部分緩解即可
止痛治療的目的是緩解疼痛，改善患者的生活質量，其最低要求是讓患者達到無痛睡眠，更高要求是讓患者達到無痛休息和無痛活動，以真正實現(xiàn)改善生活質量的目的。
誤區(qū)4：用阿片類藥物若出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應時，應立即停藥
臨床上，除便秘不良反應外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的。阿片類藥物引起的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀大多自行消失。對阿片類藥物不良反應進行積極預防性治療，多可減輕或避免發(fā)生
誤區(qū)5：終末期癌癥患者才能用最大耐受劑量的阿片類止痛藥
阿片類止痛藥的用藥劑量個體差異較大，無封頂效應，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果。對任何重度疼痛患者，無論腫瘤臨床分期及預計生存時間長短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片類藥物，以達理想緩解疼痛的目的。
誤區(qū)6：阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用
積極推行世界衛(wèi)生組織的癌癥三階梯止痛治療原則，合理使用阿片類止痛藥，不僅可以使廣大癌痛患者得到理想止痛治療，也可避免或減少阿片類藥物濫用的危險。
事實上，世界衛(wèi)生組織自發(fā)布癌癥三階梯指導原則以來，全球醫(yī)用嗎啡消耗量由2.2噸左右增至近30噸，并未增加阿片類藥物濫用的危險。
誤區(qū)7：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥
事實上，癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時可從安全停止使用阿片類止痛藥。嗎啡日用量在30～60毫克時，突然停藥一般不會發(fā)生意外。
長期大劑量用藥，應逐漸減量停藥，在最初兩天內(nèi)減量25％～50％，此后兩天減量25％，直至日用量減至30～60毫克時停藥。減量時，觀察患者的疼痛情況，有無腹瀉等激動癥狀，如果疼痛評分＞3～4分，或有戒斷癥狀時，應緩慢減量。
誤區(qū)8：肺癌患者不能用阿片類藥物
事實上，肺癌疼痛患者可以安全有效地使用阿片類止痛藥。
阿片鎮(zhèn)痛藥對呼吸中樞抑制的副作用，一般僅發(fā)生在過量用藥，尤其是血藥峰值濃度快速上升情況下（如靜脈大劑量給藥），或藥物蓄積中毒（如腎功不全）時。
癌痛患者合理用阿片類藥很少出現(xiàn)呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反應的天然拮抗劑，癌痛患者長期用阿片藥，很快會對藥物的呼吸抑制不良反應產(chǎn)生耐受。
誤區(qū)9：麻醉藥品管理麻煩，品種越少越好
事實上，阿片類藥是癌癥疼痛治療必不可少的藥物，其種類、劑型及規(guī)格的多樣化有利于臨床個體化用藥。
誤區(qū)10：用阿片類藥止痛治療就是給予安樂死
這種認識是錯誤的。根據(jù)癌痛病情使用阿片類止痛藥，不僅能有效控制疼痛，且能降低因劇痛導致死亡的危險，提高生活質量，有效延長患者的生存期。
研究顯示，癌癥患者主訴的身體廣泛疼痛與癌癥死亡密切相關。全身廣泛性疼痛持續(xù)1天就可能因疼痛使癌癥死亡的危險至少增加20％。積極進行止痛治療，可減少因疼痛而致死的危險性，起到間接延長生命的作用。
總之，90％的患者采用世界衛(wèi)生組織三階梯治療方案能夠獲得良好的疼痛緩解。在剩余的患者中，至少2/3能夠通過神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損、神經(jīng)刺激和鞘內(nèi)給藥等鎮(zhèn)痛方法獲得滿意的疼痛緩解。
如今，癌痛已經(jīng)成了一個國際性的健康問題，為了癌痛患者的健康，我們腫瘤和疼痛科醫(yī)生應該不斷探尋治療癌痛的新方法。
