目前，對(duì)于國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，一直存在不同聲音。一種是基層人員都去干基本公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目了，沒(méi)有時(shí)間從事基本醫(yī)療服務(wù)，把基本醫(yī)療的弱化歸結(jié)于基本公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目。另一種聲音是基本公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目已經(jīng)做得很好了，不需要再花費(fèi)人力物力去做，甚至有人發(fā)出基本公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目無(wú)用論。基層工作人員也存在困惑，如何處理好基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療之間的關(guān)系？
三大癥結(jié)造成醫(yī)療能力弱化
基本藥物、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施，扭轉(zhuǎn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)展模式，大部分衛(wèi)生院的正式在編人員能夠拿到更多的財(cái)政補(bǔ)助，甚至很多地方已經(jīng)是全額財(cái)政補(bǔ)助。但由于相關(guān)配套政策不夠完善或未能及時(shí)出臺(tái)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)行中，還存在工作量大、待遇偏低、培訓(xùn)機(jī)會(huì)缺乏、晉升渠道不暢通等問(wèn)題?？?jī)效考核與基本醫(yī)療收入沒(méi)有掛鉤，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了穩(wěn)定，即使有績(jī)效也不會(huì)相差太大，多勞多得的分配原則不能充分體現(xiàn)，制約了基本醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。
強(qiáng)基層重點(diǎn)在人才，而人才下基層本來(lái)就是逆向流動(dòng)，編制、工資、職稱、福利待遇等問(wèn)題制約了人才的引進(jìn)，即使進(jìn)來(lái)了也留不住?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員年齡結(jié)構(gòu)、專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理，缺乏中堅(jiān)技術(shù)骨干。實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療關(guān)鍵是首診，首診在基層能不能鋪開(kāi)，關(guān)鍵是首診醫(yī)生能不能提供患者信得過(guò)的醫(yī)療服務(wù)，人才短缺是基層醫(yī)療服務(wù)水平弱化的一個(gè)重要原因。
此外，目前很多地方，市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷比例呈倒金字塔排列，不利于分級(jí)診療工作的推進(jìn)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)只能在國(guó)家基本藥物和省增補(bǔ)藥品目錄中選擇藥品，居民需要的很多藥品都沒(méi)有納入基本藥物目錄，為此有很大意見(jiàn)。醫(yī)生在處方中開(kāi)基本藥物，居民不接受，導(dǎo)致基本藥物使用率低。部分藥品中標(biāo)后，生產(chǎn)不及時(shí)、供貨不到位，也在一定程度上制約了基層基本醫(yī)療的發(fā)展。
國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)有14大項(xiàng)59個(gè)小項(xiàng)，很多基層工作人員不知道該從何處下手。其實(shí)，只要認(rèn)清基本公衛(wèi)服務(wù)的目的是“預(yù)防為主，普及健康”，居民得到實(shí)實(shí)在在的健康才是首要任務(wù)，就能夠把基本公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目做好做實(shí)。
基本公衛(wèi)服務(wù)中第一大項(xiàng)是居民健康檔案，目前國(guó)家要求建檔率為75%。從山東省的情況看，幾乎所有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建檔率都已經(jīng)超過(guò)75%，甚至有些機(jī)構(gòu)建檔率達(dá)到90%以上，因此該項(xiàng)工作目前工作量已經(jīng)很小，以日常檔案維護(hù)為主。
第二大項(xiàng)是健康教育，該項(xiàng)目的服務(wù)形式及要求包括提供健康教育資料，發(fā)放印刷資料。健康教育印刷資料主要放置在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的候診區(qū)、診室、咨詢臺(tái)等處。每年每個(gè)機(jī)構(gòu)提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料，并及時(shí)更新補(bǔ)充，保障使用。這些不需要花費(fèi)多少精力，每年設(shè)計(jì)好，印刷完成后放到相應(yīng)的位置即可。同樣，音像播放資料也按照這種方式去做，專人負(fù)責(zé)，做好登記。健康教育宣傳欄按照規(guī)范要求制作完成后，很多年都可以使用。
預(yù)防接種、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管這幾項(xiàng)雖然納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，其實(shí)并沒(méi)有過(guò)多增加基層的工作量。
相對(duì)費(fèi)精力的是健康教育中每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年至少開(kāi)展9次公眾健康咨詢活動(dòng)、12期健康教育講座。這2項(xiàng)健康教育活動(dòng)不能流于形式，要讓居民真正了解健康方面的知識(shí)。但部分居民對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病的危害還沒(méi)有引起足夠重視，致使隨訪比較難做，服藥依從性和控制率很低。
預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理這3項(xiàng)應(yīng)該聯(lián)合去做。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分都不接生了，特別是較為偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院孕產(chǎn)婦和兒童健康管理很難開(kāi)展，但預(yù)防接種大部分孩子和家長(zhǎng)都要去衛(wèi)生院，很多衛(wèi)生院將這3項(xiàng)工作進(jìn)行綁定服務(wù)，取得了不錯(cuò)的效果。
老年人健康管理是一項(xiàng)利國(guó)利民的好項(xiàng)目，特別是每年免費(fèi)為65歲及以上老年人進(jìn)行一次全面的體檢，得到了居民的普遍認(rèn)可。通過(guò)每年為老年人健康體檢，可以同時(shí)進(jìn)行慢性病的面對(duì)面隨訪、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康教育講座、及時(shí)更新聯(lián)系方式、體檢出的慢性病患者及時(shí)分類納入管理等，只要把老年人健康管理項(xiàng)目做好做實(shí)，很多項(xiàng)目都會(huì)事半功倍。
高血壓和糖尿病健康管理，是基本公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目中的重點(diǎn)。基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求每年對(duì)慢病患者進(jìn)行1年4次面對(duì)面隨訪，很多慢性病患者可能一周就到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)好幾次，臨床醫(yī)生完全可以在接診的過(guò)程中，把基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的隨訪、用藥指導(dǎo)以及其他健康指導(dǎo)一并做完。但目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分臨床醫(yī)生不干基本公共衛(wèi)生的活，專門找了一部分工作人員去干，導(dǎo)致效率低，效果不理想。只要高血壓、糖尿病患者被發(fā)現(xiàn)了，按照要求進(jìn)行分類管理，并遵照醫(yī)囑按時(shí)服藥，并發(fā)癥就會(huì)明顯減少，致殘率和死亡率會(huì)明顯降低，這些工作基層醫(yī)療人員完全有能力且有義務(wù)去做好。
我認(rèn)為，“重醫(yī)療輕公衛(wèi)”和“重公衛(wèi)輕醫(yī)療”的觀點(diǎn)都不正確。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兩項(xiàng)主要工作是基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，二者應(yīng)相互配合，互相促進(jìn)，這就要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)把基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)。基本醫(yī)療服務(wù)能力是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生命線，要為居民提供綜合、連續(xù)、有效的服務(wù)；基本公共衛(wèi)生服務(wù)又是以預(yù)防為主，讓居民少生病，得到健康的基本保障，能反過(guò)來(lái)促進(jìn)基本醫(yī)療的發(fā)展?；竟残l(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)可以彌補(bǔ)基層投入不足，居民健康檔案里的既往史、家族史等記錄可以讓臨床醫(yī)生減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，基本公衛(wèi)服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)嫁接上醫(yī)療模塊促進(jìn)了基層醫(yī)療信息化的發(fā)展等，這些都證明基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)服務(wù)是互相促進(jìn)的，基本公共衛(wèi)生服務(wù)并沒(méi)有削弱基本醫(yī)療服務(wù)能力。
我國(guó)開(kāi)展基本公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目已有10年，廣大居民特別是農(nóng)村居民得到了實(shí)實(shí)在在的健康大禮。但也有一些地方?jīng)]有把該項(xiàng)目真正落到實(shí)處，居民的獲得感還不高?；踞t(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)同等重要，只有將兩者充分融合，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作才能做好，居民才會(huì)真正受益。
作者：山東省東營(yíng)市墾利區(qū)衛(wèi)生健康局 徐增光
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