理賠難再現(xiàn)誠信危機保監(jiān)會首次回應風波
一方面是消費者對醫(yī)療技術需求在無限擴大，另一方面是保險公司承擔的理賠醫(yī)療服務供給的相對有限，兩者之間存在的巨大落差使得從海外引入中國11年有余的重
疾險成了2006年中國保險業(yè)進入“十一五”規(guī)劃后面對的第一大誠信危機。
重疾險再現(xiàn)誠信危機
2005年12月以來，一篇名為《在中國千萬不要買保險》的文章在網上流傳，受這篇文章的影響，6名深圳投保人將深圳友邦公司告上法庭，此案將人們對重疾險關注推向高潮的同時，再次引發(fā)了公眾對國內重大疾病險的誠信危機。
早在2005年10月，麥肯錫公司發(fā)布的有關中國壽險研究報告中就指出，我國壽險經營環(huán)境正在惡化。從1997年到2004年，中國壽險保費年均復合增長率達到27％，但退保率也隨之增長，2004年壽險退保率為10％，2003年6．83％。在退保者中，有20％是因為感到受欺騙，此外還有對服務不滿意，主要是理賠難、時間長、不滿分紅收益等原因。據悉，2004年全國壽險保費增長率只有7．2％，退保超過了增長。有關人士指出：2004年的退保金額達到了300多億元。
中央財經大學保險學系主任郝演蘇教授表示，目前各家保險公司對于“保險責任”等專業(yè)名詞的概念定位上沒有統(tǒng)一標準，消費者購買重疾險等產品往往需要貨比70多家。而且，重疾險的保險對象是人，有男女老幼之分，但某些病種的醫(yī)學概念事實上是不能由保險公司自己來解釋的，而應該由保險行業(yè)協(xié)會對主要病種進行統(tǒng)一解釋。
郝演蘇說，中國保險業(yè)已進入了一個需要“標準”的時代。保險條款“標準化”之后，消費者選擇產品就簡單了。他認為，現(xiàn)在各保險公司的重疾險條款均由自家的醫(yī)學專家、精算師設計，沒有行業(yè)標準。他認為，應由保險行業(yè)協(xié)會、消費者協(xié)會聯(lián)手衛(wèi)生主管部門，就主要病種、多發(fā)病種進行統(tǒng)一界定，制定統(tǒng)一的重疾險行業(yè)標準。他還指出，如果在一個統(tǒng)計周期內，保險合同的賠付率低于20％或者高于80％都不正常。太低不能幫投保人轉嫁風險，太高則影響保險公司的贏利能力。如果賠付率低于10％就不道德了，賠付率接近0則涉嫌欺詐。而目前保險公司對產品的設計都是“各自為政”，其病種的發(fā)病率測算沒有統(tǒng)一標準，各保險公司的賠付率應進一步透明。
保監(jiān)會首次回應風波
“關于網上重疾險‘只保死不保健康’的說法，并不符合事實，也并不準確。”中國保監(jiān)會人身險監(jiān)管部制度處處長王治超17日代表中國保監(jiān)會首次對市場上對重疾險的異議進行了明確表態(tài)。
王治超介紹，重疾險始于1995年才傳入中國，是典型的舶來品，各家公司采用的也都是國外的疾病發(fā)生率。在中國保監(jiān)會報備的796個健康險產品中，有199個屬于重疾產品。
根據保監(jiān)會的統(tǒng)計，截止到2005年底，我國健康險保費收入已經占整個人身險保費收入的11％，其中重疾保費收入達到380億元左右。中國人壽和平安人壽的重疾產品保費收入分別占其總保費的17．49％和16．63％。其中，2000年，中國人壽推出“康寧定期”和“康寧終生”兩個重疾險種以來，累計賠付已達53．54億元。僅2005年，因疾病發(fā)生賠付就達16．16億元，占其總賠付金額的23．24％。
王治超認為，“基于這些數(shù)字，重疾險并不是只保死亡不保健康的。而重疾產品的定價基礎是疾病發(fā)生率，保障的范圍也恰恰是一部分可保的疾病風險。”
面對公眾寄予的厚望，王治超表示，保監(jiān)會將特別推出5項舉措來規(guī)范重疾險市場：一是中國保監(jiān)會將進一步完善產品審批備案制度。特別針對重疾改革，一定要完善現(xiàn)有產品審批制度，邀請各方面專家尤其是醫(yī)學專家參與產品審批，從源頭上盡可能使產品更符合實際情況。二是盡快出臺重疾險業(yè)務的標準。明確什么是重疾險，重疾險數(shù)量，重疾險標準化條款等，推動重疾險業(yè)務標準化建設。三是針對重疾險銷售水平要求高等條件，保監(jiān)會將加強銷售人員資格考試，提升其專業(yè)水平，確保合適產品賣給適合的客戶。保監(jiān)會將對銷售人員進行分級分類考試。四是建立全行業(yè)核保核賠制度。推動中國保險行業(yè)協(xié)會成立人身保險核保核賠工作小組，建立核保核賠標準、流程、制度。如果有必要，中國保監(jiān)會將考慮出臺和人身保險核保核賠相關制度辦法。五是加大多方面、多部門合作力度。引進的產品要適應中國市場，一定要結合中國實際情況，實現(xiàn)創(chuàng)新。首先要在產品上盡力推動本土化的進程，例如推進對于中國自有疾病發(fā)生率數(shù)據的研究。由于健康保險不同于簡單的產品，涉及到許多部門和各方面內容，因此，要想創(chuàng)新出更符合實際的重疾險產品，不僅需要解決保險行業(yè)自身問題，還需要其他部門配合落實。
記者從權威渠道了解到，編制保險業(yè)自己的疾病發(fā)生率表已經被保監(jiān)會提到日程上來，但由于與目前已經掌握大量疾病發(fā)生率基礎數(shù)據的衛(wèi)生部和勞動保障部之間的信息共享還沒有建立起來，因此該表的編制還需要經歷一段漫長的過程。
業(yè)內專家認為，此次“重疾險”風波，對于推動我國保險行業(yè)在這方面的制度建設十分有利。另外，也提示保險監(jiān)管部門，在涉及這方面內容時，需要先集權，然后各家公司根據自身情況運用在實際中。
